Практичний підхід при синдромі обструктивного апное сну у дітей
Практичний підхід при дитячому синдромі обструктивного апное сну
Вперше опубліковано: 28 грудня 2018 року
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2154
Анотація
Обструктивне апное сну (ОПА) є одним із порушених сну дихань, і педіатрична поширеність становить від 1% до 5%. Гіпертрофія аденоїдів та мигдаликів, а також ожиріння є найпоширенішими причинами у дітей. Не слід нехтувати OSA, оскільки потенційний вплив на серцево-судинну, нейрокогнітивну, поведінкову та метаболічну системи є значним. Він відрізняється від розладу дорослих епідеміологією, факторами ризику, діагностичними критеріями та терапевтичним підходом. Золотим стандартом оцінки діагнозу є полісомнографія. Однак це важко виконати у маленьких дітей, тому використовуються альтернативні методи діагностики. Полісомнографія зарезервована для вибраних пацієнтів. У цій роботі узагальнено деякі клінічні аспекти, фактори ризику, методи діагностики та принципи лікування, що лежать в основі OSA.
Резюме
Синдром обструктивного апное сну (SASO) належить до групи респіраторних патологій, пов’язаних зі сном, з поширеністю в педіатрії 1-5%, маючи основними причинами гіпертрофії адено-мигдаликів у дітей та ожиріння. Через ускладнення, які він може асоціювати, серцево-судинні, нейрокогнітивні, поведінкові та метаболічні, це патологія зі значною захворюваністю, і нею не слід нехтувати. SASO у дітей відрізняється від такого у дорослих епідеміологією, факторами ризику, діагностичними та лікувальними критеріями. Золотим стандартом діагностики є полісомнографія. Однак це часто важко виконати у маленьких дітей, тому для керівництва ранньою діагностикою використовуються альтернативні методи діагностики, причому полісомнографія відведена для окремих випадків. У цій роботі узагальнено деякі аспекти, що лежать в основі розуміння синдрому обструктивного апное сну у дітей, факторів ризику, діагностики та принципів лікування.
Синдром обструктивного апное сну (OSAS) характеризується епізодами повної або часткової обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну, що часто призводить до фрагментації сну та порушень газообміну, таких як епізодична гіпоксія або періодична гіперкапнія. На відміну від центрального апное сну, при якому дихальні рухи стають непомітними з перериванням потоку повітря, у САСО припинення потоку повітря супроводжується постійним дихальним зусиллям. Діагностичний та терапевтичний підхід до САСО у дітей багато в чому відрізняється від підходу у дорослих. Без лікування SASO може негативно впливати на ріст дитини та когнітивний та емоційний розвиток, пов’язуючи труднощі у навчанні та поведінці, а також значні серцево-судинні ускладнення (1) .
Хропіння часто зустрічається в дитячому віці, воно є приблизно у 10% дітей у віці від 2 до 8 років (2). Поширеність OSAS у дітей оцінюється в 1-5%. Це може статися в будь-якому віці, але частіше від 2 до 6 років (3) .
Основні вторинні ускладнення OSAS спрямовані на серцево-судинну систему та нейрокогнітивний розвиток. Часті епізоди часткової або повної обструкції верхніх дихальних шляхів, що викликають періодичну гіпоксію та гіперкапнію, а також зміни внутрішньогрудного тиску викликають дисбаланс у вегетативному нейрональному контролі, опосередкованому центральними або периферичними барорецепторами та хеморецепторами, при установці легеневої гіпертензії та артеріальної гіпертензії реконструкція серця та дисфункція ендотелію. У дітей легенева гіпертензія зустрічається рідше, у важких, нелікованих формах (2,8) .
Поряд із серцево-судинними ускладненнями гіпоксія також індукує ендокринологічні та метаболічні зміни, такі як гіперінсулінемія та гіперглікемія (1) .
Нейрокогнітивно, SASO асоціюється із зовнішніми поведінковими аномаліями у вигляді агресії, імпульсивності, гіперактивності, розладів поведінки або пов’язаними з дратівливістю, емоційною нестабільністю, низькою толерантністю до розладів, тривожністю, труднощами з концентрацією уваги або поганою успішністю в школі (1,9). Важливо розглядати SASO як диференціальний діагноз при дослідженні дітей з розладами поведінки або розладом гіперактивності з дефіцитом уваги (СДУГ), оскільки симптоми можуть суттєво перекриватися.
Оцінка SASO включає кілька послідовних етапів.
Анамнез повинен бути детально викладений щодо факторів ризику САСО, а також нічної або денної симптоматики, з особливою увагою на такі аспекти: наявність хропіння, паузи в диханні з постійними дихальними зусиллями, неспокійний сон, нічний енурез, порушення уваги та поведінки. Була розроблена серія анкет, що зосереджувались на характеристиках, які часто зустрічаються при порушеннях сну, пов’язаних з гіповентиляцією. Хоча вони можуть бути корисними, їх недостатньо для підтвердження позитивного діагнозу. Вони також можуть бути використані для оцінки якості життя після початку терапії.
Клінічне обстеження може бути нормальним або може надавати інформацію, прямо чи опосередковано, про підвищений опір верхніх дихальних шляхів. Як зазначалося вище, ожиріння є фактором ризику для ОСАС, і гіпотрофія ваги може бути ознакою тривалого розвитку. Особлива увага буде приділена дослідженню черепно-лицьових відхилень, носової порожнини та ротової порожнини, виявленню анатомічних дефектів, ознак гострого запалення та гіпертрофії аденоамігдалів. Положення язичка по відношенню до язика оцінюється відповідно до класифікації Маллампаті, яка забезпечує оцінку ступеня обструкції ротоглотки. Ця класифікація базується на візуалізації структур із відкритим ротом та язиком у максимальному виступі, що описується чотирма класами: клас I (глоткові стовпи, язичок та м’яке піднебіння видно повністю), клас II (видно лише м’яке піднебіння та язичок), клас III (видно лише м’яке піднебіння) та клас IV (також не видно м’яке піднебіння) (10) .
Параклінічні дослідження для виявлення факторів ризику ОСАС або його ускладнень можуть бути корисними: ЕКГ, УЗД серця, дослідження функції щитовидної залози, комп’ютерна томографія або ядерно-магнітно-резонансна томографія (для виявлення точного місця обструкції або для виявлення черепно-мозкових вад розвитку). ).
Полісомнографія (ПСЖ) є золотим стандартом для діагностики порушень вентиляції, пов’язаних зі сном. Це комплексне, неінвазивне дослідження, яке включає електроенцефалограму (ЕЕГ), електрокардіограму (ЕКГ), електроміограму (ЕМГ), потік носа, торако-черевні рухи, електроокулограму (ЕОГ), пульсоксиметрию, капнографію та відеоспостереження. За анамнестичними та клінічними даними встановлюється показання для проведення ПСГ для позитивного діагнозу OSAS, а також для оцінки тяжкості та подальших терапевтичних рішень. PSG має обмежений доступ, є дорогим і вимагає спеціалізованого обстеження (7). Респіраторна поліграфія (РП) - це ПСГ без моніторингу ЕЕГ, ЕМГ, ЕОГ, яка є більш доступною та простішою у використанні. Це прийнято як метод діагностики OSAS в деяких центрах, але існує ризик недооцінки респіраторних подій (11). Діагностичною альтернативою, коли PSG та PR відсутні, є нічна пульсова оксиметрія. Він має низьку специфічність для діагностики САСО у дітей, і помилково негативні результати є загальними. Відповідно до критеріїв Макгілла, ≥3 десатурації щонайменше 4% та ≥3 десатурації нижче 90% вважаються ненормальними (1) .
У таблиці 1 узагальнено основні події, задокументовані у звітах PSG. На відміну від дорослих, де події визначаються як тривалість ≥10 секунд, педіатричні критерії передбачають, що вони повинні тривати ≥2 цикли дихання (що може бути менше 10 секунд, особливо у немовлят та маленьких дітей). Події, захоплені PSG, можуть бути: апное, гіпопное, RERA (збудження, пов’язане з дихальними зусиллями), мікрозірк, хропіння, зміна положення тіла, рухи кінцівок (7) .
Для позитивного діагнозу та оцінки тяжкості САСО використовуються такі параметри:
Індекс апное-гіпопное (IAH), що представляє загальну кількість апное та гіпопное, зареєстрованих на момент запису.
Індекс порушення дихання (RDI), що визначається кількістю апное, гіпопное та RERA щодо часу сну.
Діагностичні критерії САСО у педіатрії відрізняються від критеріїв у дорослих. За даними Американської академії медицини сну, вони включають клінічні критерії та полісомнографічні критерії, представлені в таблиці 2 (12). SASO слід диференціювати від первинного хропіння, яке не пов'язане з обструктивним апное сну, мікропробудженням або порушеннями газових станів у крові.
Залежно від IAH можна оцінити ступінь тяжкості SASO. Таким чином, вважається, що IAH від 1 до 4,9 включає SASO у легкій формі, від 5 до 9,9, у середній формі та значення понад 10, у важкій формі. Ці значення вибираються на основі даних, що спостерігаються на практиці (1) .
Рішення про початок лікування та вибір терапії залежать від віку дитини, супутніх захворювань, наявності факторів ризику, клінічних симптомів та результату ПСГ. Загалом, рекомендується спеціальне втручання при ІАГ> 5 або якщо респіраторні явища пов'язані з знежиренням (1,8) .
Втрата ваги у пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням та заходи гігієни сну мають важливе значення. Слід уникати впливу пневмалергенів, оскільки це може додатково спричинити закладеність носа та підвищений опір верхніх дихальних шляхів. Введення місцевих кортикостероїдів інтраназально може зменшити розмір аденоїдних вегетацій у разі сезонної алергії, тимчасово спричиняючи позитивні результати у випадках легкої або помірної ОСАС як альтернативне лікування аденоамігдалектомії, не усуваючи необхідності хірургічного втручання (8) .
Аденоамігдалектомія є показанням першого ряду для дітей із САПО та гіпертрофією аденоамігдали (за даними Американської академії педіатрії). Успіх цього терапевтичного втручання у дітей із нормальною вагою без інших супутніх захворювань становить 75%. Ризик залишкових САСО підвищується у разі ожиріння, важкого ступеня САСО з ІАГ> 20/год, балів за шкалою Маллампаті високого класу, астми, черепно-мозкових аномалій, нервово-м'язових захворювань та пов'язаних з ними хромосомних аномалій (1,8) .
У деяких випадках, особливо у дітей із залишковим САСО після хірургічного втручання, або у тих, хто не має значної гіпертрофії аденоамігдалал, для нічної гіповентиляції може застосовуватися неінвазивна вентиляція з позитивним тиском (безперервна - CPAP або дворівнева - BiPAP). мета підтримки проникності верхніх дихальних шляхів, поліпшення залишкової здатності легень та зменшення дихальних зусиль. Вентиляція в системі BiPAP особливо корисна у разі стійкої нічної альвеолярної гіповентиляції з гіперкапнією, частіше при нервово-м'язових захворюваннях, черепно-лицевих синдромах, а також при синдромі ожиріння-гіповентиляції (1,7). У разі асоціації нічної гіпоксемії, пов’язаної з САСО, кисневу терапію можна комбінувати протягом ночі до остаточного терапевтичного підходу, що є необхідним для моніторингу ПСГ для виявлення гіперкапнії. Важливо зазначити, що нічна киснева терапія полегшує гіпоксемію, але не запобігає перешкоді верхніх дихальних шляхів, пов’язаній зі сном, мікропробудженням або дихальними зусиллями.
Діти, у яких діагностовано вроджені синдроми, черепно-лицьові аномалії, мукополісахаридоз або нервово-м’язові захворювання, розвивають OSAS за допомогою безлічі механізмів, що часто вимагає додаткової хірургічної операції (оромаксилофаціальна хірургія, фарингопластика). Трахеотомія зарезервована для важких випадків.
Конфлікт інтересів: Автор не заявляє конфлікту інтересів.