Практикум хронічної діареї; FMC-HGE

виховні цілі

  • Знати визначення хронічної діареї та фізіопатологічні механізми;
  • Знати стратегію та пріоритетність додаткових іспитів;
  • Знати, як визначити важкі причини хронічної діареї;
  • Знати симптоматичне лікування.

Знати визначення та патофізіологічні механізми

Хронічна діарея характеризується збільшенням фекального потоку (> 200 г/день), що прогресує більше місяця. ВООЗ також зберігає визначення діареї, коли стілець занадто багато (> 3/день) та/або рідкий.

хронічної

Ця клінічна ситуація може виникнути внаслідок виділення рідини та електролітів у кишечнику, що перевищує його абсорбційну здатність внизу (секреторна діарея), через осмотичний ефект, що викликає обов’язковий приплив рідини через наявність речовини, осмотично активної в просвіті кишечника (осмотична діарея ), порушення всмоктування, що перевищує здатність всмоктування та бродіння нижньої кишки (діарея з мальабсорбцією), або збільшення транзиту, наприклад, часу, необхідного для всмоктування та бродіння, не спостерігається (моторна діарея). Часта евакуація дрібного стільця (ректальний синдром) є диференціальним діагнозом.

Стратегія та пріоритетність додаткових іспитів

Етіологічний діагноз часом важкий, оскільки можливі причини численні, а іноді і пов’язані. Ретельне обстеження та клінічне обстеження забезпечують у більшості випадків діагностичну спрямованість, що дозволяє обмежити додаткові обстеження. Три групи елементів для аналізу - це клінічна характеристика діареї (кривава? Жирна? ...), супутні ознаки (травна, позатравна та загальна) та контекст. Зверніть увагу на всі прийняті ліки (включаючи проносні, магній тощо) та харчові причини (що відповідають за осмотичний ефект): надлишок молока, меду, фруктів, солодощів.

В кінці цього клінічного етапу часто сильно підозрюють причину (або групу причин), яку доведеться підтвердити відповідними додатковими обстеженнями.

7 основних груп причин:

  1. причини ураження (коли наявність крові або слизу в калі призводить до підозри на наявність уражень ... семіологічний аналіз яких дозволить поставити діагноз);
  2. рухові причини;
  3. мальабсорбція;
  4. секреторні причини;
  5. осмотичні причини;
  6. ексудативні ентеропатії;
  7. виняткова об'ємна діарея;

Вимірювання часу транзиту орофекалу за допомогою карміну дозволяє оцінити діарею з руховим компонентом, коли її значення менше 8 годин, але чутливість не є досконалою.

Показання до прийому гормональних доз обмежуються ситуаціями рухової діареї (ТТГ, кальцитонін, серотонін та/або хромограннін) або секреторної (VIP, гастрин). Дихальні тести, що мають на меті продемонструвати порушення всмоктування лактози або фруктози, є виключно необхідними (переважно покладатися на клінічні тести на виключення); дихальний тест на глюкозу для бактеріальної колонізації тонкої кишки не має ідеального негативного прогнозуючого значення (чутливість 70%); тест на лактулозу, який слід аналізувати лише протягом перших двох годин, може бути позитивним у разі рухової діареї (недосконала специфічність). У цілому, ці випробування слід проводити та аналізувати дуже критично з ризиком подальшого дослідження на помилкових відведеннях. На практиці ці тести (рідко) корисні для підтвердження сильного клінічного результату (наприклад, діарея у важкого діабетика з ризиком переростання мікробів), але не для "розв'язування" від ізольованої діареї без направлення.

Вимірювання ваги імуноглобуліну в плазмі та значення IgA корисні для діагностики загальних змінних імунних дефіцитів (часто згадуються під час опитування про співіснування частих інфекцій дихальних шляхів або ЛОР-органів).

Знати, як визначити важкі причини хронічної діареї

Складність може виникати внаслідок існування виняткової причини, але насправді набагато частіше внаслідок забуття одного з основних елементів або неправильного тлумачення результату.

Основними елементами, які найчастіше помиляються, є (з мого досвіду):

  1. опитування щодо наркотиків (включаючи магній) та їжі (фруктоза, сорбіт, лактоза);
  2. достатньо поетапних ілеоколічних біопсій.

Основними елементами, які найчастіше відповідають за "помилкові потенційні клієнти", є (на мій досвід):

  1. незначне збільшення фекального кліренсу альфа-1-антитрипсину (наприклад, 20 мл/24 год) або стеатореї (до 12 г/24 год) (які виявляються при всіх функціональних діареях);
  2. високий рівень гастрину (частота "помилкових спрацьовувань", пов'язаних, зокрема, з прийомом ІЦП).

Знати симптоматичне лікування

Звичайно, слід віддавати перевагу лікуванню причини діареї, якщо це можливо. Лоперамід має антисекреторну дію і уповільнює транзит. Дієта, що обмежує дієтичні довголанцюгові тригліцериди та замінює їх тригліцеридами середньої ланцюга (Liprocil та Ceres), показана у випадках ексудативної ентеропатії лімфатичного походження. Зв’язуючі жовчної кислоти надають терапевтичну дію у разі порушення всмоктування жовчних кислот (часто у подразненому кишечнику).

Список літератури

  1. Томас PD, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R та ін. Настанови щодо дослідження хронічної діареї, 2-е видання. Gut 2003; 52 Додаток 5: v1-15.
  2. Тангрі V, Чанде Н. Мікроскопічний коліт: оновлення. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 293-6.
  3. Янтіс Р.К., Одзе Р.Д. Оптимальний підхід до отримання біоптатів слизової оболонки для оцінки запальних розладів шлунково-кишкового тракту. Am J Gastroenterol 2009; 104: 774-83.
  4. Chande N, MacDonald JK, McDonald JW. Втручання для лікування мікроскопічного коліту: систематичний огляд рандомізованих досліджень групи огляду запальних захворювань кишечника та функціональних розладів кишечника Кокрана. Am J Gastroenterol 2009; 104 (1): 235-41.
  5. Mullin GE, Swift KM, Lipski L, Turnbull LK, Rampertab SD. Тестування на харчові реакції: хороші, погані та потворні. Nutr Clin Pract 2010; 25: 192-8.
  6. Suchy FJ, Brannon PM, Carpenter TO, Fernandez JR, Gilsanz V, Gould JB, et al. Конференція з розвитку консенсусу національних інститутів охорони здоров’я: непереносимість лактози та здоров’я. Ann Intern Med 2010; 152: 792-6.
  7. Heizer WD, Southern S, McGovern S. Роль дієти у симптомах синдрому роздратованого кишечника у дорослих: оглядовий огляд. J Am Diet Assoc 2009; 109: 1204-14.
  8. Бреден Б. Методи та функції: Тести на дихання. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23: 337-52.

5 сильних сторін

  1. Причин хронічної діареї численні, але ретельний клінічний підхід, як правило, дає можливість керувати параклінічними дослідженнями.
  2. За відсутності елементів орієнтації дослідження починають з ендоскопічних досліджень із систематичними численними та поетапними біопсіями (D2, клубова кишка, товста кишка).
  3. Стандартна культура стільця непотрібна.
  4. Завжди слід згадувати причини наркотиків та дієти (лактоза, фруктоза, сорбіт), і не вагаючись, зупиняючи підозрювані агенти.
  5. Причин діареї у пацієнтів з ослабленим імунітетом частіше, тому визнання імуносупресії є важливим.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія