Пренатальна діагностика (пренатальна діагностика)

Професор доктор мед. Константин проти Кайзенберг, проф. Д-р мед. Йорг Шмідтке

діагностика

Автори детально описують можливості, а також ризики пренатальної діагностики для майбутньої дитини та матері. Вони детально пояснюють різні обстеження та показують статистику та цілі. Висновок - посилання на варіанти поради та претензії.

  • Що таке пренатальна діагностика?
  • Які цілі пренатальної діагностики?
  • Що має значення при пренатальній діагностиці?
  • Що таке «інвазивна» пренатальна діагностика та коли вона проводиться?
  • Чи може пренатальний діагноз дати абсолютну впевненість у здоров’ї очікуваної дитини?
  • Яке право на інформацію та поради має вагітна жінка?

Що таке пренатальна діагностика?

Пренатальна діагностика - це термін, що використовується для опису всіх процедур, за допомогою яких патологічний розлад можна виявити до народження людини. Основні питання - це хромосомні розлади, вади розвитку, проблеми плаценти, від яких хворіють дитина і мати, і передчасні пологи. Вроджені розлади можуть бути генетичними або спричиненими зовнішніми впливами - наприклад, інфекцією, ліками чи радіацією. Крім того, можуть виникати такі захворювання матері, як цукровий діабет або серцева недостатність, які ускладнюють перебіг вагітності.

Найважливішим методом оцінки росту та форми дитини та функції її органів є УЗД.

Дослідження генетичного матеріалу можна проводити на рівні хромосом або генів. Їм потрібна пункція (інвазивна пренатальна діагностика). Крім того, існують неінвазивні обстеження, які дозволяють оцінити ризик хромосомних розладів та інших генетичних захворювань. Генетичні обстеження мають ту особливість, що вони не тільки служать для з’ясування видимого розладу, але в принципі вони також можуть передбачити або виключити патологічні розлади, які проявляються лише в подальшому житті.

Ультразвукові та інвазивні втручання - робота пренатального лікаря (гінеколога). Генетичні обстеження та поради (див. Нижче) зазвичай проводяться фахівцем з генетики людини або лікарем з додатковим позначенням «Медична генетика», а також іншими спеціально кваліфікованими лікарями (Закон про генетичну діагностику).

Які цілі пренатальної діагностики?

Цілями пренатальної діагностики є:

  • забезпечити найкраще можливе лікування вагітних жінок та (ненародженої) дитини шляхом раннього виявлення небажаних явищ
  • вміти визначати режим і час народження;
  • Розслідувати і, по можливості, зменшити страхи вагітної;
  • у разі розладу дитини надати допомогу у прийнятті рішень щодо продовження або переривання вагітності.

Тому пренатальна діагностика може призвести до конфлікту між правами дитини та вагітної жінки на життя. Знання, отримані внаслідок пренатальної діагностики, про поточний та майбутній стан здоров’я дитини не виправдовують того, що лікар радить, вимагає або вимагає аборту. Швидше за все, слід враховувати теперішні та майбутні умови життя вагітної. Водночас слід зважити, чи існує небезпека для життя чи небезпека серйозного погіршення їхнього фізичного чи психічного здоров’я, що не можна попередити інакше. Якщо після таких міркувань вагітна жінка приймає рішення про переривання вагітності, лікар повинен це поважати.

Таке прийняття рішень часто є проблематичним, тим більше, що може бути надзвичайно складно правильно оцінити тяжкість виявленого або передбачуваного розладу. Генетичне консультування надає важливу допомогу, і багатьом жінкам було дуже корисно звернутися за генетичною консультацією до запланованої пренатальної діагностики. Закон про генетичну діагностику передбачає, що вагітній жінці слід давати генетичну консультацію до пренатального генетичного обстеження та після отримання результатів обстеження. звернутися за генетичною консультацією для планової пренатальної діагностики.

Що має значення при пренатальній діагностиці?

Кожна вагітна жінка знайде початкову відповідь на це в протоколі материнства. Для кожної вагітної жінки гінеколог повинен якомога раніше зібрати всі фактори ризику порушення розвитку дитини у розмові та, за необхідності, отримати додаткові документи. До них належать:

  • Ризики з історії хвороби вагітної (наприклад, епілепсія, цукровий діабет);
  • Ризики, пов’язані з історією вагітності (наприклад, викидні);
  • Ризики з сімейної історії (наприклад, генетичні захворювання родичів);
  • Відносини з партнером;
  • Походить із групи населення, в якій генетичне захворювання є особливо поширеним;
  • Контакт із речовинами, які можуть пошкодити фертильність та гени (наприклад, деякі ліки, хімікати, радіація, патогени);
  • Проковтування або зловживання ліками, стимуляторами або наркотиками.

Пренатальна діагностика включає обов’язкові пренатальні огляди для всіх лікарів як частину рекомендацій щодо вагітності та пологів.

У зв’язку з пренатальною оцінкою ризику дитячих розладів вагітним жінкам часто пропонують «скринінг у першому триместрі» на наявність хромосомних розладів між 11 і 13 + 6 тижнів вагітності. Це, серед іншого, включає вимірювання прозорості шийки плода, вимірювання біохімічних плацентарних білків з крові матері та подальший розрахунок ризику. Це не діагностичний тест, але якщо якість обстеження достатньо хороша, близько 95% хромосомних порушень можна правильно передбачити, хоча інвазивна діагностика проводиться лише у 5% жінок, а саме у тих, у кого найвищий ризик хромосомних порушень. Більш детальну інформацію можна знайти в керівництві комісії з генетичної діагностики.

На цьому етапі слід також згадати неінвазивне дослідження фетальної (плацентарної) ДНК, що циркулює у крові матері, за допомогою сучасних методів секвенування (неінвазивний тест ДНК плода, "NIFT"). Частота виявлення хромосомних розладів, таких як трисомія 21, 18 і 13, статеві хромосомні аномалії та триплоїдія, наведені як значення 99% і вище.

Для того, щоб мати можливість правильно оцінити інформативну цінність NIFT, спочатку слід пояснити термінологію якості медичного обстеження. Для різних варіантів NIFT зазвичай дається "чутливість тесту" 95-99% і "коефіцієнт помилково позитивного тесту" 0,1-0,5%. У медицині "чутливість" тесту - це ймовірність того, що тест буде позитивним у людей, які насправді хворіють. "Помилково позитивне" - це позитивний тест, якщо хвороба, яку слід визначити, насправді не існує. Перш за все, вагітна жінка, яка збирається обрати NIFT, хоче знати ймовірність того, що її дитина постраждає, якщо тест буде позитивним - і наскільки впевнений, що це не вплине на її дитину, якщо тест негативний. Ці питання відповідають на так звані "прогнозні значення" тесту, які, в свою чергу, залежать від ймовірності наявності захворювання, яке слід визначити ("початковий ризик") перед спробою діагностувати його.

Для вагітної жінки, початковий ризик розвитку плодової трисомії 21 становить 1: 500, чутливість 95% та хибнопозитивний показник 0,5% призводять до позитивного прогнозування лише 28%. Це означає, що лише у 28 із 100 випадків, коли NIFT є "позитивним", очікувана дитина насправді має трисомію 21. Навіть при тестовій чутливості 99% та коефіцієнт помилково позитивного 0,1%, позитивне прогнозне значення було б лише 66%.

Абсолютно різні значення призводять до вагітних жінок, які походять із групи високого ризику (наприклад, значно збільшений вік або ненормальні результати при "скринінгу першого триместру" (див. Вище)). При початковому ризику 1:20 ті ж чутливість тесту та хибнопозитивні показники, що і в попередньому параграфі, дають позитивні прогнозні значення відповідно 91% та 98%. Негативне прогнозне значення - тобто ймовірність ураженої дитини з негативним результатом тесту - стабільно високе в наших прикладах і становить щонайменше 400: 1.

З цього випливає, що інформативна цінність NIFT тим більша, чим вище початковий ризик вагітності. З огляду на той факт, що позитивні прогнозні показники, тим не менше, не повинні перевищувати 99%, рекомендується перевірка діагнозу за допомогою відбору проб ворсин хоріона або амніоцентезу, навіть якщо NIFT є ненормальним до аборту.

Також сьогодні можна ризикувати розвитком пізнішої вагітності між 11 і 13 +6 тижнів вагітності Прееклампсія (високий кров'яний тиск, підвищена екскреція білка), один затримка внутрішньоутробного розвитку (Плід занадто малий), один Макросомія (плід занадто великий), один Викидень або мертвонародження, один Передчасні пологи або один спосіб передавання прогнозувати і обчислювати. Однак ці іспити вимагають додаткової підготовки та проходять спеціальний процес сертифікації.

Залежно від характеру висновків, може знадобитися консультація інших фахівців, таких як ультразвукове дослідження Неонатологи, дитячі кардіологи, дитячі кардіохірурги, дитячі хірурги, лицьові хірурги або нейрохірурги для консультації, щоб батьки могли бути проінформовані про пізніші варіанти лікування особливих захворювань перед пологами.

Що таке «інвазивна» пренатальна діагностика та коли вона проводиться?

Під інвазивною пренатальною діагностикою розуміється будь-яка міра, при якій дитячі клітини або тканини отримують за допомогою внутрішньоутробної процедури, наприклад, пункція; Забір крові у матері не входить.

Доступні, по суті, три методи збору: забір ворсинок хоріона, амніоцентез та пункція пуповини. Всі ці заходи зазвичай проводяться амбулаторно. Негайна процедура амніоцентезу та взяття ворсин хоріона займає близько хвилини, прокол пуповини може зайняти трохи більше часу. Більшість жінок не сприймають втручання як болюче і описуються як порівняння із взяттям крові.

Відбір проб ворсин хоріона

Час: з 11 завершених тижнів вагітності (11 +0 тижнів вагітності)

Дія: невелику пробу ворсин хоріона плаценти всмоктують через голку, введену через черевну стінку вагітної після місцевої анестезії (хоріон утворює у дитини частину плаценти). У лабораторії зразок тканини можна досліджувати безпосередньо (біохімічно, молекулярно-генетично) або після культивування (хромосомний аналіз). Короткотермінові та довготривалі культури завжди проводяться як стандарт.

Амніоцентез

Час: з 16 тижнів вагітності (16 +0 тижнів вагітності)

Дія: Пункція озера навколоплідних вод всередині матки через черевну стінку за допомогою тонкої канюлі.

Відновлений матеріал: навколоплідні води. Дитячі клітини, що плавають в навколоплідних водах, культивуються в лабораторії та досліджуються далі. Навколоплідні води самі по собі також можуть надати інформацію про дитячі розлади. Клітини навколоплідних вод можуть бути перевірені безпосередньо на відхилення від нормальної кількості хромосом за допомогою молекулярного цитогенетичного методу («пренатальний швидкий тест»).

Прокол пуповини

Час: приблизно з 20 тижня вагітності, залежно від доступності та товщини пуповини.

Дія: Вена пуповини проколюється тонкою канюлею під ультразвуковим оглядом і видаляється кілька мл плодової крові. Клітини крові досліджують безпосередньо (біохімічно, молекулярно генетично) або культивують протягом короткого часу.

Коли доступний результат тесту?

Тривалість обстеження залежить від методу обстеження і по суті від необхідної тривалості культури клітин. Якщо відбувається довготривала культура (ворсинки хоріона, клітини навколоплідних вод), результат хромосомного аналізу доступний через 10-21 день; Короткочасна культура (ворсинки хоріона, пуповинна кров) вже забезпечує результат хромосом через 1 - 5 днів, внаслідок чого результат короткочасної культури ворсин хоріона називається лише "тимчасовим" через трохи підвищений коефіцієнт помилок цього методу (але в переважній більшості випадків узгоджується з кінцевим результатом ). «Пренатальний швидкий тест», зроблений на основі навколоплідних вод, дає результат протягом 24 годин. Біохімічні та, перш за все, молекулярно-генетичні тести, як правило, обробляються без культивування клітин, тому, як правило, потрібно лише кілька днів.

Які ризики має пренатальна діагностика?

Основним ризиком інвазивної хірургії є викидень. Оскільки рівень спонтанного викидня на 12 тижнів перевищує 20 тижнів, загальний рівень втрати плода після інвазивної хірургічної операції збільшується раніше під час вагітності. Однак частота втрат плоду, пов’язаних із процедурою, для забору ворсин хоріона, амніоцентезу та пункції пуповини становить близько 1%. Якщо спостерігається гідропс плоду (скупчення води в шкірі, животі та легенях дитини), ризик загибелі плода після пункції пуповини збільшується. Серйозні ускладнення у матері дуже рідкісні.

Причини інвазивної пренатальної діагностики

Причинами інвазивної пренатальної діагностики можуть бути:

  • Прагнення вагітної до діагностичної достовірності;
  • підвищена прозорість напівпрозорості та/або інша підозріла знахідка УЗД у першому або другому триместрі;
  • ненормальний результат NIFT (див. вище)
  • сімейний ризик молекулярно-генетичного захворювання.

Збільшення віку вагітної жінки було найчастішою безпосередньою причиною інвазивної пренатальної діагностики у другому триместрі. Хоча збільшення віку матері є фактором ризику народження дитини з відхиляється числом хромосом - наприклад, синдром Дауна (трисомія 21) - сьогодні, як правило, заздалегідь пропонують скринінг першого триместру (11-13 + 6 тижнів вагітності) у багатьох випадках ризик знижується до такої міри, що батьки вирішують проти проколу. Якщо під час скринінгу в першому триместрі виявляється високий ризик хромосомного розладу, для висвітлення цього методу є вибіркою ворсин хоріона, оскільки результат з’являється приблизно через одну добу, а ризик викидня після проби ворсин хоріона на цьому етапі (приблизно 12 тижнів гестації) ) не вище, ніж після дослідження навколоплідних вод на 16 тижні. Однак для цього потрібні спеціально навчені екзаменатори.

Таблиця: Ризик дитячої трисомії 21 (синдром Дауна)