Причини подагри, симптоми, лікування

Подагра - одне з найдавніших відомих станів у літературі. Підвищений рівень сечової кислоти є основним фактором ризику подагри, спричиненого відкладенням моногідрату кристалів урату натрію. Під терміном подагра маються на увазі суглобові прояви (запалення, біль), явища, що трапляються лише в незначній частині випадків.

Епідеміологія подагри

Подагра має глобальну схильність, і поширеність у різних країнах різниться. У чоловіків підвищений ризик подагри, і вік, в який вона може настати, становить від 30 до 60 років. У більшості випадків рівень сечової кислоти підвищується навіть за 10-20 років до діагностики подагри.

Частота захворювання залежить від ступеня гіперурикемії: 0,1% при 9 мг/дл. Кумулятивна частота захворювання після 5-річного курсу у пацієнтів із сечовою кислотою> 9 мг/дл становить 22%. Якщо подагру колись вважали прерогативою заможних соціальних класів, то ця тенденція зараз змінена через широку доступність фаст-фуду та алкоголю, а також зниження фізичної активності.

Етіопатогенез [1,2]

Сечова кислота є кінцевим продуктом метаболізму споживаних продуктів, відповідно клітинної деградації. Оскільки в організмі людини відсутній фермент печінки, який називається уриказою (який розкладає сечову кислоту), збільшення продукування сечової кислоти та/або зменшення виведення супроводжується утворенням надлишку уратів натрію, який накопичується в тканинах.

Механізми гіперурикемії/подагри

Зменшення виведення уратів;
Збільшення його виробництва;
Поєднання двох механізмів.

Залежно від механізму виробництва гіперурикемія поділяється на:

ідіопатичний (понад 99%);
нормальна екскреція сечі (80-90%);
підвищена екскреція сечі (10-20%).

Спадкові специфічні дефекти метаболізму (менше 1%):

перебільшення активності фосфорибозилпірофосфатсинтетази;
дефіцит гуанінфосфорибозилтрансферази.

дефіцит глюкозо-6-фосфатази (хвороба фон Гірке);
хронічний гемоліз (гемолітична анемія, лейкемія, лімфома, плазмацитома), синдром лізису пухлини.
ниркові механізми:

прогресуюча сімейна ниркова недостатність;
набута хронічна ниркова недостатність;
препарати: тіазидні та петльові діуретики, циклоспорин А, інші цитостатики, токсичні, андрогени, етамбутол, леводопа;
ендогенні продукти метаболізму - лактат, кетонові тіла, особливо бета-гідроксимасляна кислота.

Подагра діагностується з певністю на основі існування кристалів уратів у синовіальній рідині за відсутності інших артритів.

Лікування подагри здійснюється в 3 етапи:

лікування гострого нападу;
профілактика гострих станів;
зменшення надлишку уратів.

Подагра: патофізіологія

Подагра вважається порушенням обміну речовин, що призводить до накопичення сечової кислоти/уратів у крові/тканинах. Коли тканини пересичені, солі уратів осаджують утворення кристалів урату натрію. Ці кристали найчастіше зберігаються в синовіальній оболонці, кістках, шкірі, хрящах, сухожилках, зв’язках та нирках. Часто раннє лікування призводить до хорошого контролю подагри.

Як проявляється подагра

Спонтанний біль, набряки та запалення галюксу (подагри) свідчать про гострий артрит. Приблизно в 50% випадків подагра є першим проявом. Подагра не є синонімом подагри, але може спостерігатися у хворих на псевдоподагру, саркоїдоз, гонококовий артрит, псоріатичний артрит та реактивний артрит.

На ранніх стадіях уражається лише один або два суглоби. Напад подагри починається різко і типово, досягаючи максимальної інтенсивності за 8-12 годин. Уражені суглоби червоні, гарячі, чутливі до дотику. Без лікування перша атака відновлюється максимум за два тижні. У літніх жінок, особливо з нирковою недостатністю, які приймають тіазидні діуретики, може розвинутися поліартикулярний артрит як перший прояв подагри. Характер симптомів змінюється протягом хвороби і може стати поліартикулярним.

Оскільки подагра частіше зустрічається у пацієнтів з метаболічним синдромом, це сприяє розвитку ішемічної хвороби серця.

Клінічна презентація

Гострий подагричний артрит

Початок захворювання гострий, як правило, нічний і характеризується сильними болями та запаленнями в суглобах (почервонінням, набряком, місцевою спекою), пов’язаними з іншими неспецифічними симптомами: лихоманкою, збудженням, безсонням, нервозністю. Артрит односуглобовий, найчастіше плеснофаланговий, часто вражає великий палець (подагра). Іноді нападу можуть передувати місяці чи навіть роки помилкових "ударів ножем" або "вивихів". Іноді артрит різко настає з дуже інтенсивними запальними ознаками.

Криз може мати легку форму протягом декількох днів, потім середню форму протягом 7-8 днів і важку форму протягом декількох тижнів. Еволюція хронічна, із спалахами і безсимптомними періодами. Параклінічні обстеження можуть показати збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, наявність кристалів урату натрію в синовіальній рідині, збільшення уратемії (наявність уратів у сечі).

Хронічна подагра

Подагричні вузлики

Вони є у 25-50% пацієнтів. Зазвичай вони з’являються після тривалого періоду еволюції гіперурикемії з повторними спалахами гострого подагричного артриту. Він представлений у вигляді невеликих поверхневих, безболісних, біло-жовтих пухлин, на пальцях, на тильній стороні кистей, на долоні, на підошві, рідше на краю мочки вуха. Тофі, розташовані поблизу кісток, викликають позасуглобові ерозії кісток, які можна виділити рентгенологічно, як зруйновані ділянки кісток. Іноді пучки настільки великі і неправильні, що деформують суглоби, унеможливлюючи взуття.

Діагностика подагри

Діагноз хронічної подагри ставиться клінічно та рентгенологічно. Параклінічно спостерігається підвищена уратемія, при дослідженні синовіальної рідини є кристали уратів і між 5000-50 000 лейкоцитів/мл.

ускладнення

Важкий дегенеративний артрит;
Вторинні інфекції;
Нефропатія сечової кислоти;
Камені в нирках;
Переломи суглобів з подагричними пучками.

Диференціальна діагностика

Гострий саркоїдоз;
амілоїдоз;
бурсит;
Кальцифікований періартрит;
кондракальциноза;
Вроджена непереносимість фруктози;
гіперпаратиреоз;
Синдром Леша-Найхана;
Псоріатична артропатія;
Реактивний артрит;
нефролітіаз;
Ревматоїдний артрит;
Септичний артрит.

Лікування [2]

Цілі терапії

Боротьба з безсимптомною гіперурикемією;
Ремісія гострого артриту;
Профілактика нових нападів та профілактика хронічної подагри.

Гігієнічно-дієтичне лікування

Дієтичні заходи:

дієта з низьким вмістом пуринів;
рясне споживання овочів і фруктів - для защелачивания сечі;
збільшене споживання рідини для забезпечення діурезу понад 2000 мл/24 години; уникання тривалого голодування;
повна заборона на вживання алкоголю.

Фармакологічне лікування

На перший план виходить терапевтичний арсенал гострого артриту, а саме нестероїдні протизапальні засоби, за винятком ацетилсаліцилової кислоти, яка діє на секрецію уратів. Тривалість лікування становить 5-7 днів або довше, якщо біль зберігається.
Колхіцин ефективний, особливо якщо його вводити на початку нападу, але в рекомендованих дозах він зазвичай має побічні ефекти - шлунково-кишковий тракт, облисіння, гепатит, депресія кісткового мозку і навіть смерть.
Кортикостероїди можуть призначатися, коли НПЗЗ та колхіцин не змогли зупинити напад.

Профілактика

Рішення про початок гіпоурикемічного лікування ґрунтується на анамнезі гострого артриту, рівні гіперурикемії, оцінці ролі змінних факторів - дієти, алкоголю, наркотиків, наявності тофу. Періодичне введення гіпурікемічного препарату призводить до коливань урикемії, відповідно до нових нападів подагри.