Причини сечового свища, симптоми, діагностика, лікування Компетентне здоров’я на iLive

Медичний експерт статті

  • Епідеміологія
  • причини
  • симптоми
  • формулювання
  • діагностика
  • Що нам потрібно вивчити?
  • Як обстежити?
  • Лікування
  • До кого звертатися?
  • Профілактика
  • Прогноз

Свищ матки - це патологічний зв’язок між сечовивідними шляхами та кишечником.

свища

Епідеміологія

Кількість нових випадків захворювання у пацієнтів із сигмовидним дивертикульозом у США сягає 2%. Спеціалізовані медичні центри дають більшу кількість. Злоякісні утворення товстого кишечника супроводжуються утворенням сечокам’яної хвороби в 0,6% випадків.

Тим часом за останні десятиліття кількість пацієнтів з нирковими та кишковими уретеро-вагінальними кишковими свищами значно зменшилась завдяки ранньому виявленню та ефективному лікуванню запальних захворювань сечовивідних шляхів. На думку В.С. Рябінського та В.Н. Степанова, лише шість (6,7%) із дев'яноста пацієнтів, які спостерігали сечо-кишкові свищі, страждали нирковими та сечово-кишковими свищами. У решти пацієнтів діагностували міхурово-сечовідний та уретралектальний свищі. Сечовий свищ у 3 рази рідше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, що можна пояснити більш загальними станами та врешті-решт пошкодженням товстого кишечника та сечового міхура.

[1], [2], [3], [4]

Викликає уретичний свищ

Сечовий свищ може бути вродженим і набутим. Вроджені свищі сечового міхура трапляються вкрай рідко. Зазвичай вони виникають між прямою кишкою і областю сечового міхура, іноді поєднуючись з атрезією заднього проходу. Найпоширенішими є придбані уроліти. Вони поділяються на посттравматичні та спонтанні, що виникають (в результаті різних патологічних станів). Першою причиною вважається одночасне пошкодження сечовивідних шляхів і кишечника внаслідок ятрогенного пошкодження, променевої терапії та хірургічного втручання (епіцистостомія троакара, ТУРП та шийка сечового міхура, ЕПР).

Спонтанні мочекішечные свищі зазвичай утворюються в результаті різних запальних процесів, пухлин, чужорідних тіл, перфоруючих кишкову стінку і сечовий міхур. Нирково-кишкові свищі зазвичай виникають внаслідок запальних процесів, включаючи специфічні захворювання, жир нирок та перинефрику. Уретеровагінальні кишкові свищі вигідні ятрогенного характеру і утворюються при супутніх ураженнях сечоводу і кишечника під час операцій на органах черевної порожнини та сечовивідних шляхів. Таким чином, уретеровагінальні почечно- та кишкові нориці зазвичай виникають в результаті запальних захворювань нирок та сечовивідних шляхів, з вторинним залученням у процес різних кишкових та сечових міхурів кишкових нориць - внаслідок первинного захворювання та пошкодження кишечника розмноження сечового міхура.

Дивертикульоз та хронічний коліт - найчастіша причина розвитку ентерокістозного свища. Ці захворювання призводять до формування внутрішнього зв'язку між кишечником і сечовим міхуром у 50-70% хворих. У 10% випадків свищі виникають внаслідок хвороби Крона і зазвичай утворюються між сечовим міхуром та клубовою кишкою. Рідко кишково-везикулярні анастомози утворюються внаслідок дивертикулу Мекеля, апендициту, урогенітальної кокцидіомії та тазового актиномікозу.

Другою за значимістю (20% випадків) є причина утворення кишково-кишкового свища - злоякісні новоутворення (найчастіше - колоректальний рак). У разі пухлин сечового міхура утворення нориць сечового міхура вкрай рідко, що можна пояснити ранньою діагностикою захворювання.

Дистанційна променева терапія або брахітерапія може призвести до формування патологічних повідомлень між кишечником та сечовивідними шляхами навіть через кілька років. Описано появу свища внаслідок променевої травми та перфорації кишечника з утворенням абсцесу малого тазу, який розірвався в сечовому міхурі. Є численні публікації, присвячені утворенню кистозного свища кишки через наявність сторонніх тіл в організмі. Останні можуть бути в кишечнику (кістки, зубочистки тощо ...), болі в животі (камені, що застрягли в ньому з жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії). Сечовий міхур (тривала катетеризація органів). Причиною уретральних свищів прямої кишки може бути ятрогенне пошкодження уретри та кишечника під час трансуретральної маніпуляції.

[5], [6]

Симптоми уретичного свища

Скарги пацієнтів з сечо-кишковими свищами, як правило, зумовлені змінами в сечовидільній системі. У разі ниркової та сечовидно-кишкової нориці на тлі уростазу спостерігаються болі в поперековій області, підвищення температури тіла, озноб. Пацієнти з міхурово-свищевими свищами відзначають дискомфорт або помірний біль внизу живота, часте болюче сечовипускання, тенезми. Сеча пацієнтів набуває неприємного запаху. Підвищення температури викликане гострим пієлонефритом або утворенням абсцесу, перерваного до утворення свища ентерокока.

Специфічні симптоми кишково-кишкової фістули відсутні в деяких випадках, а захворювання свищів дванадцятипалої кишки виникає під виглядом рецидивуючої інфекції сечовивідних шляхів. Фекалурія та пневматурія можуть виникати епізодично, і тому особливу увагу слід приділяти збору анамнезу. Пневматурія виявляється у 60% пацієнтів, але не вважається специфічною ознакою захворювання. Це також спостерігається у присутності мікроорганізмів, що утворюють гази (клостридії), грибків у сечовому міхурі у хворих на цукровий діабет, після інструментального обстеження. Пневматурія частіше зустрічається при дивертикульозі сигмовидної кишки або хворобі Крона, ніж при новоутвореннях кишечника.

При уретроректальних свищах пацієнти скаржаться на пневматурію, виділення кишкових газів із зовнішнього отвору уретри поза актом сечовипускання. Фекалурія є патогномонічним симптомом свища дванадцятипалої кишки, що спостерігається у 40% пацієнтів. Дуже характерним для симптомів дуоденального свища є відхід дрібних фекальних частинок, що утворюються з сечею. Передача вмісту відбувається в більшості випадків з кишечника в сечовий міхур, а не навпаки. Пацієнти рідко помічають збільшення сечі в вмісті кишечника.

При поєднанні зворотних стриктур уретри (її поганий спосіб) з уритральною норицею ціла сеча або більшість із них може впасти в пряму кишку, що спричиняє сечовипускання через неї, як це відбувається після пересадки сечоводів у сигмовидної кишки . У нирковому та уретеро-кишковому свищах в сечі виявляється суміш шматочків куль і їжі.

Часто метеоризм, діарея або запор. У деяких випадках спостерігається збільшення крові в калі. Клінічна картина багато в чому залежить від захворювання, що спричинило утворення нориці. Ось чому нирково-кишковий свищ проявляється симптомами шкірного та гнійного паранефриту. Гнійний потік сечі в кишечнику може супроводжуватися діареєю, нудотою та блювотою. При проникненні калових речовин у нирки можливе виділення сечі із сумішшю жовчі, частинок їжі, газів та калу.

За допомогою зовнішнього свища урокішечно виявляє шкірне розкриття останнього. За допомогою якого сеча виділяється з кишкового вмісту та домішкових газів при пальпації живота у пацієнтів з попередньо дивертикульозним колітом та хронічним болем уздовж сигмовидної кишки. Утворення інтеркальованого інфільтрату та його абсцесу супроводжують симптоми подразнення очеревини. Ви можете викликати утворення об’єму в черевній порожнині, що також характерно для хвороби Крона та злоякісних новоутворень.

формулювання

Для локалізації сечокам'яні нориці поділяються на:

  • ниркові та кишкові;
  • сечовідних шляхів;
  • міхурово-кишковий тракт;
  • уретра-ректальні.

Залежно від повідомлення через шкірний свищ із зовнішнім середовищем розрізняють відкриті та закриті клубові нориці.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Діагностика уретичного свища

При дослідженні сечі виявляються лейкоцити, еритроцити, бактерії та фекальні суміші. Рекомендується провести тест для виявлення вугілля (після потрапляння всередину) в осад сечі. При бактеріологічному аналізі сечі зазвичай спостерігається ріст кількох видів мікроорганізмів з переважанням кишкової палички. У пацієнтів з онкологічними станами спостерігається анемія, збільшення ШОЕ. Лейкоцитоз може бути наслідком інфекції сечовивідних шляхів, ознакою абсцесу, що розвивається. Обов’язково проведіть біохімічний аналіз крові (визначення креатиніну, електролітів тощо).

Інструментальна діагностика дванадцятипалої кишки

УЗД є недостатньо інформативним, тому воно не отримало широкого застосування в діагностиці сечокам’яної хвороби.

При зовнішньому урофістульному свищі може бути проведена фістулографія, при якій спостерігається контрастний свищ кишечника та сечовивідних шляхів.

За допомогою екскреторного дослідження та урографії можна виявити конкретні та сторонні тіла в просвіті сечовивідних шляхів або кишечника, можна оцінити роботу нирок та тонус верхніх сечовивідних шляхів. У нирковому та сечово-кишковому свищах на боці ураження спостерігаються ектазія та деформація чашечки та малого тазу, а функція нирок знижується. При низхідній цистографії, внаслідок введення контрастних речовин в сигмоподібну та пряму кишку, можна визначити контури останньої (з міхурово-судинними свищами). При ниркових та сечово-кишкових свищах ретроградна уретеропієлографія є інформативною.

За допомогою ретроградної цистографії, яка повинна виконуватися у двох протуберантах і при щільному наповненні сечового міхура, можна виявити потік контрастного матеріалу в кишечнику.

Контрастна КТ є найбільш чутливим методом діагностики кишкової фістули, яка повинна бути включена в стандарт дослідження цього захворювання.

MPT ефективний для діагностики глибоких свищів промежини (застосовується за призначенням).

Рентгенографічне дослідження кишечника не завжди дозволяє виявити урокінусний свищ, але допомагає у диференціальній діагностиці дивертикульозу та новоутворення кишечника.

Введення забарвленого розчину в сечовий міхур покращує візуалізацію отвору нориці за допомогою сигмоїдоскопії та колоноскопії. З їх допомогою можна визначити захворювання кишечника, яке визначило утворення нориці, його розташування та розміри, ступінь перифокального запалення та проведення прицільної біопсії.

Цистоскопія є одним з найбільш інформативних методів дослідження, що дозволяє не тільки візуально визначити наявність нориці, але і провести біопсію для виключення онкологічного процесу. Обмежена гіперсемія, папілярні або бульозні зміни слизової, слизу або калу в сечовому міхурі виявляються у 80-90% пацієнтів. У зв’язку з розвитком бульбарного набряку слизової не завжди вдається визначити свищевий перебіг. У цьому випадку доцільно спробувати процитувати та порівняти останнє. Слід зазначити, що свищі найчастіше розташовуються в районі кінчика сечового міхура.

Оскільки свищі кишкового циститу (найпоширеніші) виникають внаслідок первинного захворювання кишечника, хірург повинен взяти участь у процесі діагностики та визначити терапевтичну тактику.

[15], [16], [17], [18], [19]

Що нам потрібно вивчити?

Як обстежити?

До кого звертатися?

Лікування уретичного свища

Консервативне лікування ниркових та сечово-кишкових свищів неефективне. Постійний надходження вмісту кишечника, що супроводжується загостренням пієлонефриту, сприяє розвитку його гнійних форм та сепсису, що вважається показанням для раннього хірургічного лікування.

У деяких випадках доцільно проводити консервативне лікування при свищах тонкого кишечника сечового міхура, спричинених сигмовидним дивертикулезом товстої кишки та хворобою Крона, сильно ослаблених соматичних хворих під час підготовки до операції. Призначають сульфаніламіди, метронідазол, антибіотики широкого спектру дії, глюкокортикоїди, меркаптопурин та ін.

Оперативне втручання, метою якого є закриття дуоденальної нориці та усунення захворювання, що визначило його фундаментальне та радикальне лікування.

Оперативне лікування сечокам’яної нориці

Оперативне рентгенологічне лікування сечокам’яних свищів. Показання - уролітичний свищ. Стандартним методом хірургічного лікування є проведення фістулопластики з однією стадією або в кілька стадій, з видаленням патологічного вогнища, що визначало утворення нориці.

Багатошарова фістулопластика передбачає попереднє виведення сечі та калу. У разі ниркових та дванадцятипалої кишки може знадобитися видалити гнійний вогнище та дренувати заочеревинну тканину. Порушення уродинаміки вимагає проведення нефростомії. Багатоетапне втручання, яке легше переноситься пацієнтами, викликає менше післяопераційних ускладнень.

Одноетапна операція проводиться поза загостренням запального процесу (пієлонефрит, цистит, коліт) і зі збереженою функцією нирок, сечовивідних шляхів та кишечника. Значно скорочуються терміни лікування та реабілітації пацієнтів.

Одноразову операцію з нирково-кишковим свищем зазвичай проводять поперековим доступом. Спочатку виконується нирка (у більшості випадків проводиться нефректомія), потім проводиться глибоке висічення свищевого ходу. Наступний етап - це операція на кишечнику, обсяг якої залежить від характеру первинного захворювання, стану пацієнта та локалізації свищевого отвору. Завершіть операцію дренуванням заочеревинної тканини.

Найпоширенішим хірургічним втручанням при сечовідних кишкових свищах з гнійним ураженням та втратою функції нирок є нефроуретеректомія. Свищевий отвір кишки зашивається, рідше резекується. При хорошій функції нирок працює операція на органах: перекриття уретероцистоанастомозу, резекція сечоводу або хірургія кишечника Кабана пластичний сечовід.

Операція з фазою з міхурово-сечовидними свищами виконується через серединний нижній околобрюшний доступ. При огляді черевної порожнини визначається стан її органів, особливо їх органів. Які беруть участь у формуванні свища. Дурний та гострий рух мобілізує петлі кишечника, стінку сечового міхура та область свища. З іншої зони ізоляції байпас проходять останньою навколо стінки сечового міхура, а потім розтин на відстані 1,5-2 см від свищевих отворів і окантовки щілини сечового міхура відокремлюють від конгломератної і товстої кишки.

Якщо необхідно визначити етіологію захворювань кишечника та сечового міхура, проводять екстрену біопсію, а потім перевіряють сечовий міхур. При відсутності інших патологічних змін, що вимагають оперативної корекції. Щільно зашийте його безперервним викриловим швом, у два ряди, з дренажем через уретру катетера Фолі. У ряді випадків (виражений цистит, ІВО, гіпотонія м. Detrusor urinae та ін.) Виконується епіцистостомія. При проведенні операції на кишечнику, обсяг якої залежить від особливостей виявленого захворювання, ступеня поширення патологічного процесу та шлунково-кишкових розладів.

Коли сечовий міхур спілкується з апендиксом, виконується апендомізм. Спосіб вибору при резекції GJ кишкової фістули зі зменшенням проникності кишечника в "кінець в кінець" або "поруч". Свищ сечового міхура, спричинений дивертикулезом кишечника, вимагає ретельного обстеження мобілізованої кишки для виявлення ділянок з дивертикульозом. При дивертикулах, виділених на обмеженому відділі кишечника, допускається свищеве висічення в здорових тканинах дефектного зшивання латеральної сигмовидної кишки DIL вікриловим швом.

При множинних дивертикулілах, що ведуть до деструктивних змін стінки сигмовидної кишки, утворюються пухлини доліхосігми або ураження органів, необхідне видалення сигмовидної кишки в межах здорового тканинного анастомозу "кінець в кінець" і DIP безперервного вузла вікрилового шва.

Черевна порожнина дренується силіконовими трубками і шарується.

Проводити багатоступеневі оперативні втручання рекомендується при гострому початку захворювання, запальних інфільтратах, абсцесі великого тазу, радіаційному ураженні, інтоксикації та важких онкологічних хворих. На першому етапі необхідно зробити колостому і вивести сечу. Після поліпшення загального стану пацієнта (в середньому через 3-4 місяці) можна проводити фістулопластику.

Хірургічне лікування пацієнтів високого ризику складається з повного дренування сечового міхура за допомогою катетера Фолі або епіцистостомії. Розведення калу проводиться шляхом накладення колостоми.

Профілактика

Сечовий свищ можна запобігти. Ця профілактика полягає у своєчасній діагностиці та лікуванні запальних захворювань та новоутворень нирок, сечовивідних шляхів та кишечника. При проведенні таких загальних операцій, як ТУРП та шийка сечового міхура, радикальна простатектомія, лапароскопічна хірургія та брахітерапія раку передміхурової залози слід пам’ятати та уникати можливості супутнього пошкодження стінки уретри, сечового міхура та кишечник.

[20], [21], [22], [23], [24]

Прогноз

Прогноз дуоденальної нориці залежить від тяжкості первинного захворювання, що викликало свищ сечокам’яної хвороби. Слід зазначити, що спонтанне загоєння свища дванадцятипалої кишки спостерігається рідко, тому хороший прогноз пов’язаний з адекватним своєчасним та якісним хірургічним лікуванням.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]