Пригнічувач апетиту "Чарівна куля" для схуднення все ще є утопією
Ленцен-Шульте, Мартіна
Багато речовин для терапії зайвої ваги та ожиріння спочатку рекламували, але потім вилучили з ринку. Наявні в даний час препарати є в кращому випадку підтримкою для інших заходів.
Що стосується реклами для схуднення, основна увага приділяється таблеткам для схуднення, як показав недавній аналіз провідних жіночих журналів США (1). Надія на «чарівну кулю», яка лише дозволить кілограмам розтанути, циркулює в медичних журналах протягом десятиліть (2). Сучасний стан справ, який лікарі можуть запропонувати своїм пацієнтам на консультації, з іншого боку, виглядає невтішно тверезим. У чинному на сьогодні керівництві S3 щодо "Профілактики та терапії ожиріння" для фармакотерапії рекомендовано лише одну речовину - орлістат, і це все ще у вузьких межах: а саме у поєднанні з дієтологічною, фізичною та поведінковою терапією та для пацієнтів з індекс маси тіла (ІМТ) ≥ 28 кг/м 2, а також додаткові фактори ризику та/або супутні захворювання або від ІМТ ≥ 30 кг/м 2. Крім того, терапію слід продовжувати лише у тому випадку, якщо протягом перших чотирьох тижнів можна продемонструвати втрату ваги щонайменше на 2 кг (3).
Цей настанова датується 2014 р. З тих пір у Європі було затверджено дві нові речовини для фармакотерапії ожиріння. Однак сумнівно, чи вони представляють прогрес. Навесні 2015 року європейський орган з затвердження лікарських засобів EMA розчистив шлях для агоніста рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 ліраглутиду (Saxenda ®) та комбінованого препарату налтрексон/бупропіон (Mysimba ®) (4). Налтрексон - опіоїдний антагоніст, який використовується, серед іншого, для зменшення ризику рецидиву під час відмови від алкоголю. Бупропіон є інгібітором зворотного захоплення дофаміну та норадреналіну і повинен зменшити почуття голоду в гіпоталамусі. У середині 2012 року в США було затверджено комбінацію фентерміну (похідне амфетаміну) та топірамату (протиепілептичного), а також лоркасерину (Belviq ™) під назвою Qsymia ™ (5, 6). Лоркасерин - це агоніст рецептора серотоніну 2С (5-НТ2С), який активізує пригнічують апетит нервові клітини мозку і пригнічує вивільнення апетитних пептидів, таких як нейропептид Y.
Те, чого ці речовини досягають у плані схуднення, не робить їх претендентами на звання "срібної кулі". Крім того, навряд чи є якісь довгострокові спостереження за ризиком для орлістату. Цей периферичний засіб проти ожиріння відпускається за рецептом як Xenical ® із 120 мг та без рецепта як alli ® із 60 мг. Він інгібує шлунково-кишкові та підшлункові ліпази, зв’язується з їх сериновим залишком. Тоді тригліцериди більше не можуть розщеплюватися на вільні жирні кислоти та моногліцериди, в результаті чого близько чверті харчового жиру не засвоюється. У рекомендаціях S3 зниження ваги через рік, на відміну від плацебо, становить 4,2 кг, а через 2 роки - 3,6 кг. Подібна публікація про можливі стратегії схуднення в загальній практиці приходить до подібної оцінки. Для ефекту інших згаданих аноректиків показано зменшення приблизно на 5-10% від початкової ваги через 1 рік (7). Це не вражає, особливо не порівняно зі значно кращими результатами баріатричної хірургії (http://d.aerzteblatt.de/QR16).
З іншого боку, існують ризики, які демонструють дуже несприятливий баланс, особливо для ліраглутиду, як показує огляд та мета-аналіз, нещодавно опублікований у JAMA (8). Ліраглутид вийшов на ринок як агоніст глюкагоноподібного пептиду-1 (аналог GLP-1), фактично як протидіабетичний препарат. Як ліки для схуднення, вважається, що ліраглутид має центральний вплив на почуття ситості, але його ефект ще не з’ясований.
Побічні ефекти включають не тільки блювоту та нудоту, які зазвичай виникають у перші 4 тижні. "Ми також знаємо з дослідження LEADER, яке було опубліковане лише цього року, що жовчнокам'яна хвороба і карцинома підшлункової залози були в 2-3 рази частіше у ліраглутиду, ніж у плацебо", - говорить Томас Семліч, науковий співробітник Інституту загальної медицини та науково-дослідних служб охорони здоров'я Медичного університету Граца. розглянути (9). Звичайна доза ліраглутиду як протидіабетичного препарату від 1,2 до 1,8 мг значно нижча, ніж дозування 3 мг на добу як проти ожиріння. Його статус протидіабетичного засобу тут не підлягає дискусіям. З точки зору проти ожиріння, але невигідно, що після відлучення вага знову збільшується, тому необхідна тривала терапія. Це вже викликало критику до затвердження (10). “Я вважаю, що це серйозний недолік усіх продуктів для схуднення. Вони розчаровують постраждалих, бо знову набирають вагу, як тільки припиняють приймати препарат. Це демотивує подальші спроби зробити щось розумне щодо надмірної ваги або ожиріння », - говорить Семліч.
Робоча група Граца дослідила для відомого Cochrane Collaboration, як ліки проти ожиріння впливають на артеріальний тиск або захворюваність та смертність у людей з гіпертонією в довгостроковій перспективі. З доступних речовин знизити артеріальний тиск змогли лише орлістат та комбінований препарат фентермін/топірамат, який затверджений лише у США; дані про інші речовини відсутні, і взагалі не можна робити тверджень щодо фактично важливих питань захворюваності та смертності (11). EMA все ще не вимагає підтвердження такої довгострокової вигоди, як вимога до вступу, як показує її поточне оголошення (12).
Пригнічувач апетиту - не варіант
Для доктора мед. Тому Йоханнес Шолл, медичний директор Асоціації профілактичних медичних практик, який проводить огляди в рамках зміцнення здоров’я компанії, подає заяву: «По-перше, ми зазвичай відмовляємось від засобів, що пригнічують апетит, через потенційні побічні ефекти та незрозумілу довгострокову безпеку. На мій погляд, цим таблеткам не місце в профілактичній медицині. Докази щодо харчування та тренувань набагато перспективніші ".
Той факт, що фонди насправді не роблять прориву, часто свідчить про історію їх затвердження. FDA підняла пальці до агоніста рецепторів серотоніну Lorcaserin у 2012 році, але двома роками раніше група не була впевнена. Те саме стосується бупропіону/налтрексону, де FDA відхилила заявку в 2011 році та закликала до проведення широких досліджень серцево-судинної безпеки (13). Пацієнти роблять власні висновки з часто несприятливого профілю дії у поєднанні з неприємними та проблемними побічними ефектами. Біль унизу живота, метеоризм, діарея, жирний стілець і бажання дефекації до нетримання калу включно є незручними для багатьох людей. Спостереження з США показують, що лише 10% застосовували препарат протягом принаймні 1 року, і лише 2% постраждалих продовжували приймати його протягом 2 років (14). Той факт, що серед 78 мільйонів людей із ожирінням у США в 2011 році лише 2,74 мільйона пацієнтів вживали препарати проти ожиріння, також свідчить про низьку привабливість цих речовин (15).
Нерідкі випадки, коли таблетки для схуднення славляться своєю потенціалом шкоди. Ймовірно, найбільш вражаюче і тривале розчарування пов'язане з римонабантом, який був затверджений у Німеччині як Acomplia ® в 2006 році і виведений з ринку в 2008 році (16). Він інгібує рецептор канабіноїдів-1, завдяки якому ендоканабіноїди або конопель в гіпоталамусі викликають голод і піднімають настрій. Таким чином, римонабант ефективно зменшує масу тіла, але також значно підвищує ризик депресії, аж до суїцидальності включно.
Ризик легеневої гіпертензії
Бенфлуорекс, який був затверджений як Медіатор ® у Франції з 1976 року, незважаючи на відомі ризики, також мав драматичні наслідки. Це призвело до таких важких дефектів серцевих клапанів, що близько 1300 користувачів загинули, близько 3000 були госпіталізовані, а виробник отримав судовий розгляд. Речовина не продавалась переважно як пригнічувач апетиту, а тому не підпадала під звичайні обмеження щодо використання, як зазначив Dr. мед. Свен Гюнтер з Hopital Bicetre з Університету Париж-Суд у публікації. У своїй роботі Гюнтер звертає увагу на особливо серйозний побічний ефект пригнічувачів апетиту, медикаментозної легеневої гіпертензії або ПАУ (17). Особливо старі речовини - крім бенфлуорексу, особливо амфетаміноподібні препарати Амінорекс та фенфлурамін (або дексфенфлурамін) вважаються "остаточними факторами ризику" цього хронічно прогресуючого захворювання легеневих судин (18).
Проблематичними є не лише офіційно призначені на ринку препарати, але й засоби для схуднення, що підроблені. Якщо молоді дівчата звертаються до відділення невідкладної допомоги із серцебиттям, сонливістю, тривожністю та безсонням, у них сухість у роті плюс мідріаз, слід також враховувати інтоксикацію сибутраміном (19). Сибутрамін центрально пригнічує повторне захоплення серотоніну, норадреналіну та дофаміну. Він був затверджений у цій країні як Reductil ® у 1997 році та знову випущений з ринку на початку 2010 року (20). Але воно все ще циркулює у "кавах для схуднення для здоров'я" або трав'яних сумішах для схуднення і може викликати напади паніки, погіршення пам'яті, психотичні епізоди або підвищення артеріального тиску та частоти серцевих скорочень (21). Забруднені таблетки для схуднення постійно роблять заголовки, наприклад препарат OxyElite Pro ® через важке ураження печінки, яке навіть вимагало трансплантації. OxyElite Pro ® також рекламувався на німецьких веб-сайтах як «таблетка з божевільним ефектом спалювання жиру» (22). Дві третини харчових добавок, відкликаних FDA, через певний проміжок часу переназначаються на незадекларовані речовини (23).
Лікар. мед. Мартіна Ленцен-Шульте
@ Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit4316
або за допомогою QR-коду.
Практично найкращі спалювачі жиру - кава та чай
Засоби, що пригнічують апетит, вийшли, «спалювачі жиру» всередині. Якщо ви вірите рекламі, вони занадто гарні, щоб бути правдою для схуднення. Ці речовини повинні не тільки стримувати апетит, вони також повинні покращувати окислення жиру під час фізичних вправ, пригнічувати засвоєння жиру, збільшувати споживання енергії і, отже, не дивно - зменшувати масу тіла. Доказів щодо більшості речовин, які плавають під прапором “спалювання жиру”, є низьким. До них належать, наприклад, карнітин, холін, капсаїцин, інозит, таурин, форсколін та лейцин. Але також кава та зелений чай. Якщо ви довіряєте огляду Бірмінгемського спортивного університету, то ці два краще, ніж інші, як спалювачі жиру. Ефекти, звичайно, скромні, але містять хороші новини для тих, хто не любить фізичних вправ, що кава, швидше за все, сприятиме споживанню енергії в мирі.
1972 - Aminorex (Menocil ®), придушувач апетиту, популярний у Німеччині, Швейцарії та Австрії з 1960-х років, виведений з ринку. Це синтетична сполука, яка призводить до легеневої гіпертензії. Навіть після відлучення половина постраждалих померла від серцево-судинної недостатності протягом 10-річного періоду спостереження.
1997 - Відкликано Фенфлурамін (Пондеракс ®)/Дексфенфлурамін (Ізомерид ®). Амфетаміноподібні засоби, що пригнічують апетит, з 1980-х та 1990-х років також вважаються безпечними факторами ризику легеневої гіпертензії, що, як вважають, виникло через опосередковану серотоніном проліферацію гладком'язових клітин в артеріальних легеневих судинах.
2000 - Фенілпропаноламін (Boxogetten ®) виведений з ринку. Синтетичний продукт також належить до групи амфетамінів і відпускався без рецепта. Його застосовували не тільки як засіб для зниження апетиту, але і проти застуди. Причиною відмови від продажу був підвищений ризик геморагічних інсультів.
2001 - Європейською комісією відкликано Амфепрамон (Регенон ®), але Суд ЄС скасував це в 2002 році. Результат: Виробник повернув його на ринок. Він був на ринку з 1957 року, став на той час “блокбастером”, реклама “Regenon” від художника Роланда Ленца була суперечливою, але отримала нагороду.
2008 рік - римонабант (Acomplia ®) був на ринку лише 2 роки. Прийом подвоїв ризик депресії, розладів сну, тривожності та агресивності порівняно з плацебо; Говорили також про посилення суїцидальних тенденцій. Причиною є пригнічення в мозку канабіноїдного рецептора CB 1, що не тільки негативно впливає на апетит, але і на настрій.
2010 - Сибутрамін (Редуктил ®) повинен бути випущений з ринку, але залишається доступним у фальсифікованій "каві для схуднення" під радарним законодавством. Він центрально пригнічує апетит і пов’язаний із збільшенням серцево-судинних ризиків (інсульт, інфаркт); Це також впливає на нейрокогнітивне сприйняття - аж до психозів та панічних атак включно.