Припинення прийому ліків
Існує дві стадії дрібноклітинного раку легені. Обмежена стадія раку виникає лише в одній легені і може метастазувати в сусідні лімфатичні вузли або середостіння, але не поширилася на інші ділянки тіла. Його називають запущеним раком легенів, коли метастази поширилися в іншу частку легені або в інші віддалені області. Прогноз поганий; загальна виживаність становить лише близько 6%. На пізній стадії дрібноклітинного раку легенів середній час виживання становить від 6 до 12 місяців при лікуванні та від 2 до 4 місяців без лікування. Дрібноклітинний рак легенів майже завжди вважається непрацездатним 1 .
Цілі догляду
Маргарет вийшла заміж і прожила зі своїм чоловіком 43 роки; вони не могли мати дітей. Вона пенсіонерка-портьє, а її партнер пішов у відставку. Вони живуть у власному будинку. У них є кілька близьких друзів, але в їх районі не живе жоден член родини.
Маргарет та її чоловік повертаються для обговорення діагнозу та прогнозу. Це дуже складна розмова, і вони обоє вражені новиною. Ви вимагаєте від неї консультації з питань онкології, щоб вона могла більш детально обговорити діагноз, прогноз та варіанти лікування. Її інформують про можливі побічні ефекти та значну захворюваність, яку може викликати терапія. Після ретельного розгляду, змішаного з тугою, зважаючи на поганий прогноз із лікуванням або без нього, вона вирішує відмовитись від будь-якого лікування, щоб продовжити своє життя.
Як лікарі, ми повинні знати про духовні, релігійні та культурні переконання пацієнтів, оскільки ці фактори можуть впливати на їх рішення, коли йдеться про припинення або пропуск наркотиків чи інших методів лікування в кінці життя. Починаючи ці обговорення, рішення про відмову в лікуванні або припинення прийому ліків можуть прийматися одночасно в одній повній зміні напрямку, або вони можуть розгортатися з часом, оскільки лікування поступово відміняється. наприклад, самосинхронізуючий імплантований дефібрилятор, спонтанна вентиляція з постійним позитивним тиском) 2, 3 .
Існує не так багато вказівок, щоб допомогти лікарям однаково керувати супутніми хронічними захворюваннями в цей час змін. У таких випадках цілі догляду слід часто переглядати та модифікувати. Потребу в певних препаратах, а також їх спосіб та частоту прийому слід оцінювати через рівні проміжки часу. Ми завжди повинні шукати, що найкраще підходить для пацієнта 4 .
Період змін
Пацієнти, які стикаються з паліативною діагностикою та прогнозом і намагаються впоратися із тривалістю життя, яка триває кілька тижнів або місяців, мають право розраховувати на обговорення цілей допомоги. Найкраще провести цю дискусію з пацієнтом та його родиною. У міру прогресування захворювання катаболічний стан розвивається через порушення обміну жирів, вуглеводів та білків. Цей катаболічний стан у поєднанні з секрецією різних цитокінів додає тріаді анорексії, втрати ваги та втоми. В результаті відбувається втрата ваги, можлива кахексія та зневоднення. Під час догляду за кінцем життя зазвичай додають нові препарати для лікування таких симптомів, як нудота, задишка та біль, щоб назвати декілька. Існує велика ймовірність поліфармації та її побічних ефектів, якщо ці препарати додати до тих, що вже були введені для супутньої патології 6 .
Ви разом із медсестрою з домашнього догляду відвідуєте Маргарет та її партнера, щоб обговорити питання припинення прийому наркотиків. (Таблиці 1, 6, 7 - це зведення факторів, які слід враховувати при припиненні прийому ліків.) У цей час змін важливим є спілкування, підтримка та заспокоєння. Важливо обговорити та перевизначити цілі догляду та лікування. На основі доказів Маргарет та її чоловік можуть приймати зважені рішення. Враховуючи ці докази (кількість, необхідну для лікування, і час, щоб отримати користь) та його значний фізичний та функціональний спад (40% шкала паліативних показників), видається розумним припинити прийом аторвастатину та алендронату 8, 9. Після обговорення доказів первинної та вторинної профілактики антигіпертензивними препаратами вона погоджується припинити прийом раміприлу та гідрохлоротіазиду. Вона продовжує приймати метопролол до тих пір, поки вона більше не в змозі, оскільки це може запобігти захворюваності (стенокардією та тахікардією), пов'язаної з її історією хвороби ішемічної артерії та фібриляції передсердь 10 .
Таблиця 1.
Фактори, які слід враховувати при припиненні прийому ліків
| Діалог | Вам доводиться часто говорити про цілі допомоги, оскільки вони можуть змінитися. |
| Налаштування догляду | Повинна бути створена система допомоги для підтримки прийняття клінічних рішень у фармакологічному управлінні супутніми медичними проблемами. |
| Метаболізм наркотиків та патофізіологія смерті | Ми повинні брати до уваги чистий вплив таких ліків, як ліки від гіпертонії, на наближення смерті, враховуючи змінений стан харчування та гідратації пацієнта та ризик проблем, спричинених поліфармацією. Чистий ефект препарату може бути більшим (наприклад, помітне зниження АТ, що спричиняє значну захворюваність). |
| Міра користі проти шкоди або ННТ | В умовах паліативної допомоги NNT для супутньої патології збільшиться пропорційно зниженню прогнозу або тривалості життя, і, отже, зменшується користь. |
| Затримка перед тим, як отримати вигоду | Чи достатня тривалість життя для того, щоб отримати користь від наркотику? Ліки для первинної та вторинної профілактики часто вимагають років, щоб отримати бажану користь. Припинення прийому препарату або невживання його може бути в інтересах пацієнта. |
| Прогноз або природний перебіг | Слід враховувати прогноз або природний перебіг супутніх медичних проблем та смертельних захворювань. |
| Медичне втручання | Який намір медичного втручання? Первинна, вторинна або третинна профілактика? |
| Поліфармація та супутні побічні ефекти | Ми повинні розуміти потенціал проблем поліфармації та побічні ефекти, що виникають у результаті. |
| Інші фактори | Ми повинні враховувати емоційні, психологічні та культурні наслідки припинення прийому наркотиків. |
АТ - артеріальний тиск, NNT - кількість, необхідна для лікування Дані Stevenson et al. 6 та Holmes et al. 7
Ознайомившись з її коагуляційною терапією, ви вирішили, що важливо враховувати певну форму антикоагуляції, враховуючи високий ризик венозної тромбоемболії та притаманну їй захворюваність. Ви повідомляєте Маргарет про підвищений ризик небажаних наслідків варфарину, таких як ускладнення кровотечі, особливо при її харчовій недостатності та через втручання конкуруючих ліків. Вона та її чоловік розчаровані частотою флеботомій, оскільки її міжнародне нормалізоване співвідношення часто виходить за рамки звичайного лікування. Ви пояснюєте ризики зупинки варфарину і ставите перед ним вибір більше не приймати розріджувачів крові або робити низькомолекулярні ін’єкції гепарину, які не потребують моніторингу. Докази не дуже переконливі, але все ж підтверджують використання низькомолекулярного гепарину в паліативній допомозі на пізніх стадіях захворювання; з іншого боку, це однозначно рішення, яке має прийматись на основі переваг проти недоліків 11 - 14. Маргарет вирішує розпочати антикоагулянтну терапію, і ви підтримуєте її в її рішенні.
UKPDS 15 (UK Prospective Diabetes Study) є основою, на якій будуються сучасні рекомендації щодо лікування діабету типу 2. Екстраполювати ці рекомендації та застосовувати їх у популяції з дуже обмеженою тривалістю життя може бути не дуже практичним. Дивлячись на кількість, необхідну для лікування, і час до початку звичайних методів лікування діабету, здається, що агресивне лікування або жорсткий контроль рівня глюкози не потрібні. Рівень глюкози близько 15 ммоль/л або несприятливі симптоми, що виникають внаслідок гіперглікемії, можуть вимагати початку оральної гіпоглікемії. Інтенсивна інсулінотерапія може збільшити ризик гіпоглікемії, а також дискомфорт та незручності ін’єкцій інсуліну 16 .
Ви говорите з Маргарет про її ліки від діабету. Вона анорексична і не мала епізодів гіпоглікемії, але є побоювання щодо цього ризику, якщо вона продовжить приймати ліки від діабету. Обговоривши варіанти, вона погоджується припинити прийом метформіну. Вона погоджується проводити періодичні аналізи глюкози на власний розсуд та аналіз чоловіка залежно від його симптомів.
Через два тижні медсестрі з дому в хоспісі зателефонував чоловік Маргарет. Його стан значно погіршився. Вона більше не може приймати пероральні ліки і випиває лише невеликі ковтки рідини. З цього моменту всі її пероральні ліки припиняються. Головною проблемою є її паліативні симптоми, а повна увага приділяється хорошому контролю болю та симптомів та емоційній підтримці пацієнта та її партнера. Через 4 дні вона спокійно померла 17 .
Примітки
Орієнтири
Сімейні лікарі повинні ініціювати дискусії щодо припинення прийому ліків та цілей допомоги з пацієнтами з обмеженою тривалістю життя.
Рішення пацієнтів про відмову від лікування або припинення прийому ліків можуть відбуватися одночасно або прийматися з часом, оскільки певні методи лікування, препарати та пристрої поступово відміняються.
Цілі допомоги слід часто переглядати та змінювати при вирішенні супутніх медичних проблем. Слід регулярно оцінювати необхідність прийому певних ліків, а також їх спосіб та частоту прийому.
Файли паліативної допомоги - це щоквартальна серія, опублікована в канадському сімейному лікарі та написана членами Комітету з паліативної допомоги Коледжу сімейних лікарів Канади. Ці статті досліджують загальні ситуації, з якими стикаються сімейні лікарі, які надають паліативну допомогу в контексті своєї практики первинної медичної допомоги. Будь ласка, не соромтеся пропонувати ідеї для майбутніх статей за адресою ac.cpfc@erac_evitaillap.
Виноски
Ця стаття дає право на кредити Mainpro-M1.
Щоб отримати кредити, перейдіть до www.cfp.ca натисніть на посилання на Mainpro.
Ця стаття також на французькій мові сторінка 304.