Призначення фізичних вправ при тромбоемболічній патології; Журнал «Гален»

Краще полювати на полях, щоб не купувати здоров'я/Чи платити лікареві за нудотну тягу./Мудрі способи лікування від фізичних вправ залежать;/Бог ніколи не робив так, щоб людина поправляла свою роботу. - Джон Драйден (1631-1700)

Призначення фізичних вправ у медичній практиці - це тема повного розвитку та дослідження в галузі спортивної медицини. В даний час переваги регулярних фізичних зусиль у первинній та вторинній профілактиці різних хронічних патологій, таких як серцево-судинні захворювання, діабет, остеопороз, добре відомі та вивчені. У цьому контексті фізична активність співвідноситься із зниженням захворюваності та смертності та покращенням якості життя, міжнародні рекомендації щодо призначення фізичних вправ є чіткими та чітко визначеними. Щодо тромбоемболічної патології, наразі немає єдиної думки щодо стандартизованої програми реабілітації. Ця робота спрямована на огляд наявних у літературі даних про роль фізичних вправ у програмі реабілітації при тромбоемболічній патології.

Тромбоемболічна патологія: епідеміологічні дані

Венозна тромбоемболія, включаючи тромбоз глибоких вен та легеневу тромбоемболію, є багатофакторною патологією, що має важкі ускладнення в короткостроковій та довгостроковій перспективі. Після інфаркту міокарда та інсульту це найпоширеніша серцево-судинна патологія [1]. У розвинених країнах щорічна захворюваність становить 1-3 випадки на 1000 жителів і має ряд факторів ризику, таких як госпіталізація, травми, нещодавні хірургічні втручання, злоякісні новоутворення, застійна серцева недостатність, естрогенне лікування, 25-50% випадків ідіопатична природа [2]. Щороку в США діагностується близько мільйона нових випадків. З них 9-10% повторюються протягом 6 місяців від початкового діагнозу, частота рецидивів через 8-10 років становить 30% [3]. Крім того, у 40% пацієнтів з тромбозом глибоких вен в анамнезі розвиваються місцеві симптоми, такі як хронічний біль, набряк, судоми в м’язах, симптоми, що формують посттромботичний синдром [4]. Велика кількість пацієнтів з тромбоемболічними патологіями прагнуть відновити регулярні фізичні навантаження та шукати точну інформацію про тип, інтенсивність та частоту фізичних навантажень, які вони можуть практикувати.

Переваги та ризики, пов’язані з фізичними навантаженнями при серцево-судинних захворюваннях: загальні дані

Для початку необхідно представити класифікацію фізичних навантажень за інтенсивністю, згідно з рекомендаціями Американського коледжу спортивної медицини [5] - таблиця No. 1.

Таблиця No 1. Класифікація фізичних навантажень за інтенсивністю [5]

Інтенсивність зусиль	% VO2max	% FCmax	Шкала RPE	MET
Дуже низько	85	> 90	> 16	> 8

VO2 = максимальне споживання кисню/ЧСС = частота серцевих скорочень/РПЕ = рейтинг сприйманого вправи/МЕТ = метаболічний еквівалент завдання

Поліпшення серцево-судинної форми під час регулярних фізичних вправ пов'язане зі зниженням смертності. Більше того, суттєві переваги були відзначені в контексті легкої до помірної фізичної активності, навіть якщо серцево-судинна форма залишається незмінною (максимальне постійне споживання кисню). Для сидячих людей з серцево-судинними факторами ризику прийняття активного способу життя може принести багато переваг, таких як [6,7]:

зниження артеріального тиску;
зниження протромботичних факторів;
інгібування перекисного окислення ліпідів;
підвищення концентрації ліпопротеїдів високої щільності;
стимуляція фібринолітичної активності;
сприяння розширенню судин.

Натомість сучасні дані свідчать про те, що інтенсивні фізичні навантаження можуть сприяти серйозним тромботичним подіям і, очевидно, можуть збільшити частоту зупинки серцево-дихальної системи. Частота серцево-судинних ускладнень під час фізичних навантажень значно вища у людей із серцево-судинними патологіями порівняно зі здоровим населенням [8]. У дослідженні понад одного мільйона тестів фізичних навантажень не було зареєстровано летальних або не фатальних ускладнень у спортсменів-спортсменів, тоді як у пацієнтів з ІХС рівень захворюваності та смертності становив 1,4 відповідно. 0,2 на 10000 тестів фізичних навантажень, частота випадків гострої ішемії міокарда в 2-6 разів вища в контексті інтенсивних, максимальних фізичних навантажень [9].

Призначення фізичних вправ відіграє роль покращення серцево-судинної форми за рахунок зменшення факторів ризику, забезпечуючи при цьому безпеку пацієнта під час фізичних вправ. Основні компоненти призначення індивідуальних фізичних вправ систематично включають детальну інформацію про тип, інтенсивність, тривалість, частоту та прогресування фізичних навантажень та відповідають рекомендаціям Американського коледжу спортивної медицини [5].

Фізичні навантаження та профілактика тромбоемболічної патології: ризик або користь?

Ще в середині XIX століття Вірхов заявив, що застій крові схильний до утворення тромбів, а ситуації, що включають венозний застій, такі як тривала іммобілізація або малорухливий спосіб життя, асоціюють підвищений ризик венозної тромбоемболії [10,11]. М’язова активність, що залучає нижні кінцівки, сприяє різкому та значному зниженню венозного тиску, стимулюючи венозний кровотік та попереджаючи набряки [12]. Тому регулярні фізичні навантаження можна вважати захисним фактором проти тромбоемболічних патологій.

Однак зв’язок між венозною тромбоемболією та фізичними навантаженнями зумовлений інтенсивністю фізичного навантаження. Таким чином, згідно з таблицею No. 2, вважається, що [6]:

фізичні навантаження низької інтенсивності не впливають на активність і згортання тромбоцитів, але стимулюють фібриноліз;
помірні фізичні навантаження пригнічують активність тромбоцитів і стимулюють фібриноліз, не впливаючи на згортання;
високоінтенсивні фізичні навантаження стимулюють активність тромбоцитів і підтримують згортання, одночасно сприяючи фібринолітичному процесу.

Таблиця No 2. Вплив фізичних навантажень на функцію тромбоцитів, коагуляцію та фібриноліз [6]

Інтенсивність зусиль	Функція тромбоцитів	Коагуляція	фібриноліз
Низький	Без змін	Без змін	+
помірний	-	Без змін	++
інтенсивний	+	+	++

У проспективному когортному дослідженні, проведеному в Норвегії на 26 500 пацієнтів, спостерігався вплив регулярних фізичних вправ на ризик венозної тромбоемболії протягом 13 років. Результати цього великого дослідження підкреслили, що легкі та помірні фізичні навантаження пов'язані з низьким ризиком тромбоемболічних подій. На відміну від цього, інтенсивні фізичні навантаження не є захисним фактором проти тромбоемболічної патології, особливо у пацієнтів літнього віку та ожиріння. Однак автори зазначають, що ризик венозної тромбоемболії набагато нижчий порівняно з обсягом корисних для здоров'я фізичних навантажень навіть високої інтенсивності [13]. Спортсмени-спортсмени більш схильні до тромбоемболічних подій, в умовах основної тромбофілії, порівняно з сидячими молодими людьми. Далі ми коротко представимо фізіологічні механізми взаємозв’язку між фізичними навантаженнями та активністю тромбоцитів, згортанням та фібринолізом.

Вплив фізичних навантажень на активність тромбоцитів

Клінічні дослідження підкреслили вирішальну роль тромбоцитів у патогенезі та прогресуванні серцево-судинних захворювань. Збільшення кількості тромбоцитів на 18-80% було продемонстровано після фізичного навантаження, що пояснюється їх вивільненням із селезінки, гематогенного кісткового мозку та легеневого кровообігу [14].

Більше того, ступінь збільшення кількості тромбоцитів корелювала з інтенсивністю зусиль. Інтенсивна фізична активність збільшує адгезію тромбоцитів та опосередковану АДФ агрегацію, тоді як помірні фізичні навантаження зменшують активність тромбоцитів, ці зміни виявляються більш вираженими у сидячих людей порівняно із спортивними заняттями [15]. Інші механізми, за допомогою яких інтенсивні фізичні навантаження стимулюють активність тромбоцитів, - це підвищена концентрація фактора Віллебранда, активація глікопротеїну GP IIb/IIIa та стимулювання експресії тромбоцитів P-селектину; помірні фізичні навантаження з протилежними наслідками [16,17].

Механізми, що лежать в основі різних впливів інтенсивних та помірних фізичних навантажень на активність тромбоцитів, стосуються концентрації циркулюючих катехоламінів. В умовах інтенсивної фізичної активності ендогенний адреналін індукує вивільнення фактора фон Віллебранда та індукує агрегацію тромбоцитів, опосередковану α2-адренергічними рецепторами, сприяючи взаємодії фібриногену та фактора фон Віллебранда з тромбоцитами. Також за допомогою α2-адренергічних рецепторів стимулюється екзоцитоз α гранул та експресія Р-селектину [18,19]. Для порівняння, при фізичних навантаженнях середньої інтенсивності концентрація циркулюючих катехоламінів не така висока; Паралельно сприяє вивільненню оксиду азоту з ендотеліальних клітин. Він інгібує утворення тромбу завдяки явищу зниження регуляції глікопротеїну GP IIb/IIIa та P-селектину [20].

Цікаве дослідження показало відсутність стимуляції активності тромбоцитів під час інтенсивних фізичних навантажень у жінок до менопаузи, причому автори стверджували, що це може бути частковим поясненням меншої частоти серцево-судинних захворювань у жінок до менопаузи у порівнянні з чоловіками [21].

Вплив фізичних навантажень на згортання та фібриноліз

На активність тромбоцитів, а також на згортання та фібриноліз впливає інтенсивність фізичних навантажень; помірна інтенсивність сприяє утворенню плазміну та фібринолітичної активності без паралельної стимуляції коагуляції. Натомість інтенсивні фізичні навантаження одночасно активують фібриноліз та коагуляцію [22]. Гіперкоагуляція відображається збільшенням концентрації фактора VIII та зменшенням часу частково активованого тромбопластину (АЧТЧ), що свідчить про активацію внутрішнього шляху згортання [23]. Передбачається, що роль у збільшенні концентрації фактора VIII приписується b-адренергічному шляху, враховуючи те, що b-адреноблокатори скасовують це збільшення. Помірно-інтенсивні фізичні навантаження, як аеробні, так і анаеробні, сприяють утворенню плазміну за рахунок підвищення рівня тканинного активатора плазміногену (t-PA) і зменшення концентрації інгібітора активатора плазміногену (PAI-1), стимулюючи таким чином деградацію фібрину [24].

Призначення фізичних вправ при тромбоемболічній патології

Хоча міжнародного консенсусу щодо призначення фізичних вправ при тромбоемболічній патології не встановлено, в даний час у літературі існує ряд досліджень, які продемонстрували ефективність та безпеку реалізації різних програм реабілітації після тромбоемболічного епізоду; вони будуть коротко представлені нижче.

Нещодавно постільний режим після епізоду тромбозу глибоких вен вважався важливим для зменшення ризику легеневої тромбоемболії шляхом уникнення мобілізації тромбу в контексті фізичної активності. Постільний режим все ще є частиною терапевтичного ставлення після епізоду тромбозу глибоких вен у багатьох центрах. Однак ця стратегія зазнала жорсткої критики; Рандомізовані дослідження показали, що частота сцинтиграфічно виявленої легеневої тромбоемболії не зменшується внаслідок постільного режиму. Рання мобілізація, навпаки, не збільшує ризик легеневої емболії, зменшуючи прогресування тромбу [25].

Дослідження, проведене у Швеції, порівняло протягом 6 місяців контрольну групу з 35 пацієнтів із групою з 32 пацієнтів, у яких фізичні вправи розпочались на 5-7 день після епізоду тромбозу глибоких вен, що складався з 15 хвилин/день вправи з інтенсивністю 75 Вт, до якого було додано заняття 45 хвилин/місяць при інтенсивності 125 Вт. Основним висновком дослідження було те, що фізична активність, розпочата рано, разом із належним антикоагуляційним та компресійним обладнанням, не збільшує ризик ускладнень і може бути безпечно практикована після епізоду тромбозу глибоких вен [26]. Також з теоретичної точки зору фізичні зусилля покращують один із факторів тріади Вірхова, а саме венозний застій.

Мета-аналіз, проведений у Канаді, який включав 7 рандомізованих досліджень та два проспективних спостережних дослідження, зробив висновок про наступне [27]:

фізичні вправи, розпочаті рано після гострого епізоду тромбозу глибоких вен, мають такі ж короткочасні ризики, як і постільний режим;
щоденна ходьба протягом 6 місяців після гострого епізоду тромбозу глибоких вен призводить до поліпшення симптомів та підвищення якості життя;
30-хвилинний легкий біг на біговій доріжці через 6 місяців призводить до поліпшення насосної функції м’язів нижніх кінцівок та до швидшої реканалізації вен;
Регулярні фізичні вправи зменшують вираженість симптомів посттромботичного синдрому.

У рандомізованому дослідженні TRAIN ABC (тренування з фізичного навантаження після гострого згустку крові) брала участь реабілітаційна програма, заснована на 45-60 хвилинах при 70% максимального пульсу (3000 ккал/тиждень) між 6 тижнями та 3 місяцями після венозної тромбоемболії. Програма була безпечною для всіх пацієнтів, а її переваги покращили серцево-судинну форму завдяки збільшенню піку VO2 та зниженню ваги в середньому на 5 кг [1].

Порівняно з тромбозом глибоких вен, фізичні вправи для реабілітації після легеневої тромбоемболії до цього часу недостатньо вивчені. Моноцентричне ретроспективне дослідження, проведене в Німеччині протягом 8 років, включаючи 13 видів фізичної активності у пацієнтів з легеневою тромбоемболією, підкреслило, що програма реабілітації, що включає фізичні зусилля, не передбачає ризику для пацієнта [28]. Для призначення фізичних вправ при тромбоемболічній патології Американський коледж спортивної медицини рекомендує використовувати загальні рекомендації щодо призначення серцево-судинних захворювань [5] - таблиця №. 3.

Таблиця No 3. Призначення фізичних вправ при серцево-судинних патологіях [5]