ПРО СУДИННІ ХВОРОБИ - Центр судинної медицини
АРТЕРІО ПЕРИФЕРНИЙ ПАТІО
Атеросклероз нижніх кінцівок
При утворенні атеросклерозу в судинній стінці відкладаються дрібні фрагменти ліпідів, які поступово звужують артеріальний просвіт, до повного його закупорювання. Через звужені або закупорені артерії не вистачає крові і, отже, недостатньо кисню для зрошуваних тканин. Ми також спостерігаємо це у випадку периферичного атеросклерозу. Спочатку закупорені артерії не можуть забезпечити підвищену потребу в кисні під час вправ м’язів нижніх кінцівок, тому виникає біль при ходьбі в ногах. У міру прогресування захворювання кровотік зменшується до такої міри, що постачання кисню недостатньо навіть у стані спокою, виникають нічні болі та трофічні розлади шкіри (виразки, некроз, гангрена).
Певні фактори, так звані фактори ризику, сприяють появі та прискоренню прогресування атеросклерозу. Це:
аномальний рівень ліпідів у сироватці крові (гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, низький рівень ЛПВЩ)
Периферична артеріопатія має першою ознакою переривчасте кульгавість - біль, схожий на м’язову лихоманку, що виникає при ходьбі через певну відстань, і змушує пацієнта зупинитися. У стані спокою біль стихає і буде відновлений знову, коли пацієнт відновить ходьбу через певну відстань. Переривчаста кульгавість спочатку з’являється після подолання відстаней 600-1000 м або лише при швидкій ходьбі, відстань поступово зменшується в міру прогресування захворювання.
Інтенсивність болю варіюється від відчуття втоми ніг до сильного болю. Біль також залежить від ступеня артеріального стенозу (ступеня звуження), від розширення оклюзії, відповідно від стану колатерального кровообігу (нові судини, що утворюються в околицях оклюзії, роблячи шляхи, які обходять перешкоду).
Місце болю також відрізняється залежно від розташування стенозів/оклюзії артерій. Найпоширенішим є біль в нозі, який виникає у разі оклюзій в стегновій артерії (стегно). Коли біль виникає в гомілці, це свідчить про закупорку артерії в коліні. У разі високих прикусів з паху і вище, біль виникає в стегні, сідницях і м’язах стегна, відповідно у чоловіків часто виникає еректильна дисфункція.
Асоційованими ознаками можуть бути блідість стопи, зниження температури шкіри та волосистість в ураженій кінцівці та спорожнення поверхневих вен.
Діагноз периферичної артеріопатії базується на описаних вище ознаках та симптомах, доповнених неінвазивними дослідженнями.
Індекс гомілковостопного суглоба - це неінвазивний метод, що легко виконується. За допомогою манжети сфігмоманометра та CW-доплера ми вимірюємо тиск в артеріях нижніх кінцівок на гомілковостопному суглобі, який ми співвідносимо з артеріальним тиском, виміряним на руках, тому маємо індекс гомілковостопного суглоба. Його нормальне значення коливається в межах 0,9-1,3, тиск на щиколотках приблизно дорівнює тиску на руці. У разі периферичних артеріопатій значення показника зменшується нижче 0,9. У деяких ситуаціях тиск, що вимірюється в голеностопі в стані спокою, є нормальним, проте, виходячи з симптомів, підозра на артеріопатію висока. У цих випадках вимірювання повторюють після фізичних навантажень, ходьби на біговій доріжці, якщо значення індексу гомілковостопного суглоба зменшується порівняно зі значенням, виміряним у стані спокою, ставиться діагноз периферичної артеріопатії, і пацієнт буде додатково досліджений.
Дуплексна кольорова ультрасонографія - це перший обраний метод візуалізації, який є неінвазивним дослідженням. УЗД дає нам інформацію про будову судин, цілісність судинної стінки, проникність просвіту судин, підкреслює місце та ступінь стенозів, оклюзії.
Периферична артеріографія - це інвазивний метод візуалізації, який вимагає пункції артерії, введення катетера та використання контрастних речовин. Її проводять, якщо в якості терапевтичного методу вказана ангіопластика (розширення звуженої або закупореної балоном артерії) або операція з реконструкції судин.
Лікування периферичної артеріопатії може бути консервативним, медикаментозним або хірургічним. На додаток до них відбувається зміна способу життя, харчування та фізичних вправ.
Першим важливим кроком у лікуванні периферичних артеріопатій є оцінка факторів ризику та їх зменшення. Таким чином, дуже важливо кинути палити, правильно лікувати високий кров'яний тиск, знизити рівень цукру в крові до норми, знизити рівень ліпідів у сироватці крові (холестерин, тригліцериди), схуднення у людей, що страждають ожирінням, і регулярні фізичні вправи. Щоденний раціон повинен включати більше свіжих овочів та фруктів, насіння та цільні зерна, і в той же час менше їжі тваринного походження, менше жиру.
Медикаментозне лікування складається з:
Антиагрегантна терапія (запобігає утворенню тромбів) показана всім пацієнтам з периферичною артеріопатією. До цієї групи належать низькі дози аспірину (Aspenter, ThromboAss та ін.), Тиклопідин (Ticlid) або клопідогрель (Plavix, Thrombex).
Найбільш широко застосовуваним препаратом для лікування периферичної артеріопатії є пентоксифілін з судинорозширювальним та гемореологічним ефектом, що впливає на якість крові та полегшує її надходження до судин.
Нафтидрофурил - ще один судинорозширювальний препарат, який частіше застосовується у пацієнтів із захворюваннями артерій, пов’язаними із спазмом судин.
Сулодексид (Vessel Due) має властивості розріджувати кров, полегшуючи її надходження в судини.
На додаток до пероральної терапії існує можливість лікування геморагічної інфузії. Вони передбачають використання аналогів простагландину. Простагландини мають судинорозширювальні, антипроліферативні та антитромбоцитарні властивості, які можуть сприяти відновленню ендотеліальних уражень в артеріях та розвитку колатеральної циркуляції, збільшуючи таким чином надходження кисню до нижніх кінцівок та полегшення болю.
У разі периферичної облітеруючої артеріопатії нижніх кінцівок у пацієнтів на стадії переривчастої кульгавості (біль, що виникає в нижній кінцівці під час ходьби), вправи на ходьбу під контролем кваліфікованого медичного персоналу виявились надзвичайно ефективним методом для поліпшення стану якість життя пацієнта, шляхом поступового збільшення ходьби з зменшенням болю в нижніх кінцівках. Під час сеансів пацієнт ходить на біговій доріжці із заданою швидкістю та кутом нахилу. Пацієнт проїжджає 60-70% абсолютної відстані, виміряної під час попереднього тесту, так що з'являється кульгавий, легкий/помірний біль, потім на короткий час зупиняється, поки біль не зникає, і відновлює ходьбу, коли біль припиняється. Метою є досягнення загальної кількості хвилин 30 ефективної ходьби під час сеансу, повторюючи цикл відпочинку та відпочинку. Для досягнення оптимальних результатів вправи на ходьбу виконують регулярно 3 рази на тиждень, сеансами по 30-60 хвилин, протягом 6 тижнів, під наглядом лікаря.
Хірургічне втручання стає необхідним у випадках, коли медикаментозне лікування (пероральне та інфузійне) у поєднанні з вправами на ходьбу не дає результатів або звинувачення обмежують пацієнта у повсякденному житті. У разі гострих оклюзій, якщо це можливо, слід спробувати ангіопластику - балонне розширення заблокованої частини. Це менш інвазивний метод, він полягає у введенні шляхом артеріальної пункції зонда, катетера, за допомогою якого вводять контрастну речовину, щоб точно візуалізувати місце оклюзії. Потім катетер просувають до рівня оклюзії, роблять спробу його відкрити, після чого його поступово розширюють за допомогою балона. Може бути розміщене артеріальне стент-кільце, яке призначене для підтримки проникності розширеної артерії. Черезшкірна ангіопластика найбільш успішно застосовується у випадку коротких стенозів/оклюзій, але також може бути корисною при багатоповерхових стенозах.
Інвазивний метод, хірургічна операція з реконструкції судин (операції байпасу), забезпечує відновлення кровообігу, роблячи мостики, що з’єднують судинну територію над оклюзією з оклюзією, використовуючи власну вену пацієнта або штучні трансплантати. Хірургічним шляхом можна вирішити багатоповерхові стенози/оклюзії, довші оклюзії. Важливим аспектом, який слід враховувати, рекомендуючи операцію, є наявність проникної дистальної судини з прийнятним просвітом, до якої може бути прикріплена вена або трансплантат.