Профілактика, діагностика та лікування діабетичної нефропатії

При лікуванні діабетичної нефропатії основна увага повинна бути приділена профілактиці; діагноз зазвичай ставлять на ранніх стадіях шляхом вимірювання альбуміну в сечі.

Підсумок полягає в тому, що діабетична хвороба нирок та діабетична нефропатія є основними причинами кінцевої стадії хвороби нирок в Європі, США та більшості інших розвинених країн. Хоча це викликає серйозне занепокоєння в галузі охорони здоров'я, слід зазначити, що лише у 30% - 40% пацієнтів з діабетом розвивається діабетична нефропатія. Після діагностики діабетичної нефропатії основним напрямком терапії є профілактика, завдяки якій конкретне лікування пацієнта можна розділити на чотири основні напрямки:

Зниження серцево-судинного ризику,
Контроль рівня цукру в крові,
Контроль артеріального тиску та
Інгібування ангіотензинової системи реніну (RAS).

Інші параметри раннього виявлення діабетичної нефропатії не виявились ефективними. Деякі центри поширюють аналіз протеомів: за допомогою мас-спектроскопії в сечі визначають> 500 білків і створюють білковий малюнок ("протеом"): існує типовий пептидний малюнок для діабетичної нефропатії, який також може виключити гломерулярний нефрит (Тонгбоонкерд V: Am J Nephrology 2004).

Однак вартість тесту занадто висока для планового обстеження. Діагноз клінічно вираженої діабетичної непропатії заснований на даних про значну протеїнурію (> 0,5 г білка/24 години). На цій стадії СКФ вже знижений і падає далі, а артеріальний тиск завжди підвищений. Діабетики 1 типу майже завжди мають діабетичну нефропатію; при наявності певних критеріїв діагноз завжди можна поставити без пункції нирки.

Фактори ризику та диференціальна діагностика

На користь діабетичної нефропатії говорять: велика протеїнурія, нормальний осад сечі, нирки нормального розміру, одночасна діабетична ретинопатія та тривалий діабет. У діабетиків 2 типу діабетична нефропатія є причиною ниркової недостатності лише близько 70% випадків; у 30% випадків це інші захворювання нирок, часто судинна нефропатія. Диференціальний діагноз між діабетичною та судинною нефропатією зазвичай можливий без пункції нирки.

Прогноз однаково поганий для обох основних захворювань нирок. Визначення ШКФ та виведення білка з нирками є важливим для моніторингу прогресу діабетичної нефропатії. Обидва вимірювання можливі без збору сечі, а це означає, що великий фактор невизначеності може бути виключений. Найпростіший спосіб розрахувати кліренс креатиніну - за допомогою формули Кокрофта.

Значення кліренсу, розраховані за цією формулою, відносно точні в діапазоні 120-20 мл/хв, фактичне значення занижене для ШКФ вище 120 мл/хв і завищене для ШКФ нижче 20 мл/хв. Для того, щоб отримати точну ШКФ у нижньому діапазоні, можна розрахувати середнє значення кліренсу креатиніну та кліренсу сечовини. Вимірювання протеїнурії без забору сечі можна розрахувати за формулою Гінзберга.

Прогноз діабетичної нефропатії

Прогноз діабетиків з діабетичною нефропатією - особливо діабетиків 2 типу - поганий. Рівень смертності вже підвищений на стадії мікроальбумінурії, на стадії макропротеїнурії або на стадії додіалізу, рівень смертності особливо високий. У літературі мало даних про смертність до діалізу. У мікроальбумінозній стадії річна смертність становить близько 3%, при макропротеїнурії понад 10%, і якщо СКФ знижується, рівень смертності продовжує зростати, але реальна смертність на стадії додіалізу чітко не відома.

управління процесом

X Очищення креатиніну: формула Cockroft: ^ Кг x (140-річний)/креатинін мг/dlx72 (відносно точний для ШКФ 120–20 мл/хв, неточний для нефротичного синдрому)

Кількісний х білок (24 години): формула Гінзберга: Кг х (140 років) х білок сечі ^ г/л/сеча креатиніну мг

Існують більш точні дані про смертність серед діабетиків, які потребують діалізу. Щорічна смертність становить 15-20%. Однак у перший рік діалізу ці цифри є невірними, оскільки деякі, приблизно 10%, щойно діалізованих діабетиків 2 типу помирають у перші 3 місяці після початку діалізу, переважно внаслідок серцевої недостатності. Ці пацієнти розглядаються як пацієнти з гострим діалізом і не реєструються в реєстрі діалізу. Отже, фактичний рівень смертності в перший рік діалізу становить щонайменше 25%.

Справа в тому, що рівень виживання пацієнтів з діабетичною непропатією значно гірший, ніж у пацієнтів з іншими захворюваннями нирок. У більшості досліджень 5-річна виживаність становить 20–30% (Система даних нирок США 1993 р.). В останніх дослідженнях рівень виживання діабетиків 2 типу істотно не покращився.

Профілактика діабетичної нефропатії

Встановленими заходами для профілактики діабетичної нефропатії є, крім хорошого метаболічного контролю, інтенсивне лікування гіпертонії та використання інгібіторів АПФ та антагоністів ангіотензину II, які крім зниження внутрішньогломерулярного тиску мають ще й антипроліферативну дію.

Вирішальним моментом є пригнічення підвищеної дії ангіотензину II, що спричиняє вазоконтракцію судинних еференів і, отже, підвищення внутрішньогломерулярного тиску. На додаток до цього гемодинамічного ефекту, ангіотензин II має ряд антипроліферативних ефектів. Знижуючи внутрішньогломерулярний тиск за допомогою інгібітора АПФ, досягається зниження гіперфільтрації і, отже, зменшення гломерулосклерозу.

Незважаючи на посилене використання інгібіторів АПФ в останні роки, кількість діабетиків із термінальною нирковою недостатністю продовжувала зростати. Тому необхідні додаткові терапевтичні заходи. Ймовірно, сюди входить супутня медикаментозна терапія статинами, які мають протизапальну дію, зменшуючи окислювальний стрес та активуючи NF-каппа В незалежно від зниження рівня холестерину. Крім того, вони призводять до гальмування інфільтрації макрофагів на ранній фазі діабетичної нефропатії.

Встановлені заходи щодо профілактики діабетичної нефропатії

Однак вирішальним заходом є насамперед максимальне пригнічення ангіотензину II. Тому необхідна багатофакторна терапія при цукровому діабеті 2 типу з нефропатією, як було показано в дослідженні Steno 2 у діабетиків типу 2 з початковою або явною нефропатією. У цьому дослідженні досягнуто значної затримки прогресування нефропатії у діабетиків 2 типу із початковою або явною нефропатією, швидкість зниження ШКФ зменшилась до 2 мл/хв/рік. При такому повільному прогресуванні нефропатії нефропатія навряд чи була б нефропатичною Діабетики 2 типу страждають термінальною хворобою нирок.

У той же час частота ретинопатії та ішемічної хвороби значно зменшилась у дослідженні Steno 2. Максимального пригнічення ангіотензину II можна досягти за допомогою максимальної дози інгібітора АПФ (Wolf C та Ritz E: Kidney International 2004) та комбінації інгібітора АПФ з антагоністом рецептора ангіотензину II (Hennig L et al Clin Nephrology 2003).

Потенціюючий ефект цієї комбінації базується на різних способах дії двох груп пацієнтів. Додаткова терапія антагоністом альдостерону для придушення ефекту альдостерону корисна в деяких випадках. В недавньому дослідженні (Campbell R та співавт .: Kidney Int. 2003) збільшення антипротеїнуричного ефекту можна продемонструвати за допомогою максимальної дози інгібітора АПФ та комбінації з блокатором АІІ.

Висновок

При лікуванні діабетичної нефропатії профілактика повинна бути першорядною. Лише уникнувши нефропатії з дисфункцією нирок, можна ефективно вплинути на цю невідкладну медичну ситуацію. На етапі, що вимагає діалізу, за останні роки не було досягнуто значного поліпшення тривалості життя та якості життя діабетиків 2 типу. Якби можна було уникнути діалізної терапії хоча б у 1/3 діабетиків типу 2 за допомогою багатофакторної терапії, це вже мав би великий успіх та величезну економію коштів.

Література:

Рон Т. Варгезе; Ішварлал Джіалал. Діабетична нефропатія. StatPearls [Інтернет]. Останнє оновлення: 26 липня 2020 р.

Уманат К, Льюїс Дж. Оновлення щодо діабетичної нефропатії: основний навчальний план 2018. Am J Kidney Dis. 2018; 71 (6): 884-895. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.10.026

Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K та ін. Патологічна класифікація діабетичної нефропатії. J Am Soc Nephrol. 2010; 21 (4): 556-563. doi: 10.1681/ASN.2010010010

Джерело: Діабетична нефропатія - медична катастрофа. Доцент, проф. Лікар. Георг Бізенбах. MEDMIX 11/2005.