Профілактика; нові підходи до передчасних пологів - Swiss Medical Review

резюме

Недоношеність є основною причиною смертності та захворюваності, частота яких не зменшується, незважаючи на зусилля з профілактики. Деякі втручання виявилися ефективними для зменшення цього ризику. В даний час ми проводимо два рандомізованих клінічних випробування у жінок із ризиком передчасних пологів. Один оцінює психотерапевтичне лікування, інший вагінальний прогестерон, в обох випадках на додаток до звичайного лікування. Ми сподіваємось, що зможемо продемонструвати, що ці втручання зменшують ризик передчасних пологів та їх наслідків.

Вступ

Симптоми передчасних пологів часто зустрічаються під час вагітності, і немає надійного діагностичного тесту, який би повідомляв нам, які жінки насправді будуть народжувати недоношених. 5 Незважаючи на те, що жінок з „реальною” загрозою можна було б достовірно визначити, існує мало ефективних заходів щодо зменшення ризику передчасних пологів. 6 Більше 60% жінок, які допущені до материнства з загрозою передчасних пологів, нарешті народжують після 36 тижнів вагітності. Навряд чи це можна віднести до керівництва: це досить хибнопозитивні діагнози загрози передчасних пологів.

Ми можемо виділити три різні клінічні прояви загрози передчасних пологів, що відповідають різним методам лікування. На спонтанні передчасні пологи припадає 30-50% передчасних пологів. 7 Розрив оболонки без сутичок та розродження до медично визначеного терміну є клінічним явищем в інших випадках. У цих випадках необхідне специфічне лікування залежно від оцінки внутрішньоутробного ризику порівняно з ризиком, пов’язаним з недоношеністю.

Для жінок із симптомами передчасних пологів класичне лікування складається з призначення відпочинку, виключення відомих причин родової діяльності (включаючи інфекцію сечовивідних шляхів), спроби зменшити скорочення токолітиками та зменшення ризику. . Етіологія передчасних пологів часто невідома, і в більшості випадків конкретна причина не піддається лікуванню. Тому лікування може бути лише симптоматичним та мати обмежену ефективність. Рандомізовані дослідження, що оцінюють токолітики, показали, що вони зменшують скорочення та ризик народження дитини протягом 48 годин, але статистично суттєво не знижують ризик передчасних пологів чи перинатальної смертності. 8 У деяких випадках причина відома, але не піддається лікуванню (наприклад, багатоплідна вагітність, вади розвитку матки) або бажане передчасне розродження, щоб зменшити ризики для матері або плода, пов’язані з подовженням вагітності (наприклад, затримка внутрішньоутробного розвитку, важка прееклампсія або внутрішньоплідна інфекція).

Профілактика за допомогою психотерапевтичної допомоги

Виявлено багато факторів ризику спонтанних передчасних пологів. 9-13 Поряд із акушерськими патологіями та інфекціями часто зачіпаються психосоціальні фактори. Стрес в історії важких вагітностей, суперечливих стосунків між поколіннями та труднощі представляти себе в ролі матері в деяких випадках можуть пояснити передчасні пологи. Важкі та невмотивовані пологи пов’язані з ризиком передчасних пологів. 9,11,12 З іншого боку, непрацюючі жінки також більше схильні до ризику передчасних пологів, можливо, через пов'язану з цим соціальну ізоляцію.

У рандомізованих дослідженнях оцінювали втручання, що полягали у наданні психосоціальної підтримки. 14 Вони не дали можливості продемонструвати будь-яку користь від цих втручань, будь то у жінок із високим ризиком або серед загальної популяції. Ці втручання полягали в одному або декількох візитах додому або в структурі охорони здоров’я акушерки, медсестри чи соціального працівника. Можливо, ці невтішні результати були зумовлені тим фактом, що втручання конкретно не націлено на фактори, пов'язані з ризиком передчасних пологів, що вибір постачальників послуг був невідповідним і що жінки, які були включені, не мали факторів, вразливих до втручань реалізовано.

У дослідженні, проведеному з історичною контрольною групою, був оцінений ефект психологічного втручання у матерів, госпіталізованих через загрозу передчасних пологів у кількох французьких лікарнях. 15,16 Перша група (309 жінок), яка отримувала лікування до встановлення програми психотерапевтичної підтримки, становила контрольну групу. Експериментальна група (323 жінки) отримала користь від психологічної допомоги, крім звичайного лікування. Результати показали, що у жінок, які отримували психологічне лікування, ризик недоношеності становив 12,3% порівняно з 25,7% у контрольній групі (RR: 0,37; 95% ДІ: 0,30-0,47; P l 0,001). Навіть якщо ці результати є дуже багатообіцяючими, ми не можемо виключити упередженості через відмінності між жінками, які отримували лікування до та після введення втручання.

В даний час ми проводимо дослідження в HUG Maternity, щоб підтвердити ці результати в рандомізованому клінічному дослідженні. Загалом 334 жінки, які потрапили під загрозу передчасних пологів до 34 тижнів і не мають психіатричної патології, рандомізовані після інформованої згоди в одну з наступних двох груп: психологічна допомога на додаток до звичайного лікування або лише звичайне лікування.

Психотерапевтичне втручання складається з консультацій щодо підтримки та супроводу. Після первинної оцінки, що включає кілька анкет та шкал (Interview-R, SEMO, STAI), терапевтичний моніторинг встановлюється за погодженням з пацієнтом та відповідно до виявлених потреб. Це подальше спостереження базується на техніці психотерапії матері та дитини, яка тривалий час практикується в нашому відділенні та адаптується до вагітності. 17 Обговорюються такі теми: уявлення батьків, нещодавні або минулі травматичні події та невирішені дитячі конфлікти. Суперечливі стосунки з власними батьками можуть ускладнити жінці почуття і життя "доброю матір'ю", а також перенести вагітність на термін. Також обговорюються інші теми, такі як амбівалентність стати матір'ю та почуття провини через сутички та заподіяння шкоди вашій дитині. Частота проведення психотерапевтичних співбесід спочатку один раз на тиждень; потім він адаптується відповідно до розвитку подій під час співбесід та акушерських спостережень.

Завдяки фінансуванню за програмою досліджень та розробок HUG було проведено пілотне дослідження. Це дослідження засвідчує прийнятність дослідження та дозволило підтвердити критерії включення, які дають змогу визначити групу жінок з високим ризиком народження до 37 тижнів. Якщо це втручання виявиться ефективним, це порівняно просте у впровадженні та прийнятне лікування для пацієнтів може бути узагальненим для зменшення ризику передчасних пологів та їх наслідків для новонароджених.

Профілактика введенням прогестерону

Прогестерон дозволяє розтягнути матку під час вагітності. Механізми дії прогестерону при продовженні вагітності до кінця не вивчені. Його вплив на вагітний міометрій включає розслаблення гладких м’язів, блокування дії окситоцину та гальмування утворення щілинних з’єднань. У овець, кіз та інших ссавців зниження прогестеронемії та посилена циркулююча естрогенемія передують початку пологів. Хоча такої зміни співвідношення прогестерон/естроген у плазмі не спостерігається у приматів, були показані місцеві зміни рівня прогестерону або співвідношення прогестерону до естрогену в плаценті, децидуї або мембранах. Плоди можуть зіграти певну роль у початку праці у жінок.

У той же час інше рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження показало ефективність вагінального прогестерону (100 мг/добу) у 142 жінок із високим ризиком передчасних пологів (анамнез передчасних пологів, дзвін у шийці матки, вади розвитку матки). 20 Ризик передчасних пологів до 34 тижнів був значно нижчим у групі прогестерону, ніж у групі плацебо (2,7% проти 18,6% відповідно). Основною вадою цього дослідження є виключення жінок, які народили дитину раніше терміну через передчасний розрив оболонок. Вони були більш численними в групі прогестерону, і, якщо повторити аналіз, не виключаючи цих жінок, результати вже не є статистично значущими.

Вагінальний прогестерон - це недороге лікування без побічних ефектів, яке, якщо виявиться ефективним, може принести користь великій кількості жінок та новонароджених. Незважаючи на свій потенціал, ця молекула мало цікавить фармацевтичну промисловість, враховуючи безліч виробників. Це дослідження також отримує вигоду від фінансування в рамках дослідницьких та дослідницьких проектів HUG.

Висновок

Передчасні пологи, як основна причина перинатальної смертності та захворюваності, породжують значні медичні витрати, а також психологічні та соціальні наслідки. Різноманітність причин та відсутність надійних тестів для оцінки ризику ускладнюють запобігання. Сучасні профілактичні та терапевтичні підходи невтішні.