Псевдокісти підшлункової залози

Зачекайте, злийте ендоскопічно, проведіть резекцію?

Псевдокісти підшлункової залози: спостереження, ендоскопічний дренаж або резекція?

Лерх, Маркус М .; Бик, Альбрехт; Ваншаффе, Ульріх; Майерле, Джулія

залози

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Визначити, хто повинен лікувати псевдокісти підшлункової залози, коли і яким методом, є важким. Цей огляд призначений допомогти прийняти рішення щодо терапії на тлі сучасного рівня та опублікованих даних.

визначення
Лікування кістозних змін у підшлунковій залозі - давня проблема. На початку ХХ століття Євген Опі вперше розрізнив справжні кісти підшлункової залози, які вистелені епітелієм, від псевдокіст, які оточені стінкою з колагену та грануляційної тканини. Класифікація Атланти від 1993 р. Робить різницю між гострими та хронічними псевдокістами, внаслідок чого хронічність основного захворювання, а не вік кісти є визначальним для визначення (графічний jpg ppt) (1). Тут розрізняють чотири хвороби:

- Гострі скупчення рідини, що розвиваються на ранніх стадіях гострого панкреатиту і ще не утворили стінки
- Гострі псевдокісти підшлункової залози, що виникли в результаті гострого панкреатиту або травми, стінка яких складається з грануляційної тканини та позаклітинного матриксу
- хронічні псевдокісти підшлункової залози, що виникають в результаті хронічного панкреатиту, а також оточені стінкою
- Абсцес підшлункової залози, внутрішньочеревний збір гною в безпосередній близькості від підшлункової залози без значних некротичних компонентів.

Розрізнення між гострим скупченням рідини, псевдокістою підшлункової залози та абсцесом підшлункової залози проводиться за допомогою анамнезу, візуалізаційної оцінки стінки та вмісту та, при необхідності, пробної пункції.

Захворюваність та етіологія
Псевдокісти підшлункової залози виникають як часте ускладнення гострого або хронічного панкреатиту. Поширеність псевдокіст підшлункової залози при гострому панкреатиті становить від 6 до 18,5% (2, 3). Поширеність псевдокіст підшлункової залози при хронічному панкреатиті становить від 20 до 40% (4). Псевдокісти підшлункової залози найчастіше зустрічаються у хворих на алкогольний хронічний панкреатит (від 70 до 78%) (5). Другою за поширеністю причиною є ідіопатичний хронічний панкреатит (6-16%), а потім жовчний панкреатит (6--8%) (6).

Діагностика
Діагноз псевдокісти підшлункової залози зазвичай ставлять за допомогою візуалізації, при цьому трансабдомінальне УЗД має головне значення для початкового діагнозу (7, e50, e51). Комп’ютерна томографія (КТ) часто є обраним методом візуалізації.

Він має чутливість від 82 до 100% із специфічністю 98% (8). Ендосонографія (EUS) має найвищу чутливість (93-100%) та специфічність (92-198%) (e52) для розрізнення різкого скупчення рідини, абсцесу підшлункової залози та гострої псевдокісти підшлункової залози. Діагностична пункція псевдокісти за допомогою EUS допомагає розрізнити кістозні злоякісні пухлини від псевдокісти. Малігнізація більш вірогідна при CEA> 192 нг/мл, а також при високій в'язкості вмісту кісти (e53) (9).

звичайно
Часто вирішальним питанням у повсякденній клінічній практиці є те, чи слід і коли лікувати гострі або хронічні псевдокісти. Давніші дослідження клінічного перебігу псевдокіст підшлункової залози повідомляють про частоту спонтанного регресу від 8 до 70%. Двома важливими факторами є розмір псевдокісти та тривалість часу з моменту встановлення діагнозу. Бредлі пройшов курс 93 пацієнтів (10). 42% гострих псевдокіст молодше шести тижнів регресували без втручання, тоді як лише 8% гострих псевдокіст, які тривали довше семи тижнів.

У 1997 р. Гуйон зумів переконливо показати в багатофакторному аналізі, що єдиним незалежним параметром спонтанного регресу хронічних псевдокіст підшлункової залози є розмір кісти. При зрості менше 4 см спостерігалася значно частіша спонтанна регресія та менший рівень ускладнень (11).

Maringhini et al. Встановили, що гострі панкреанові псевдокісти, навіть більші за 4 см, можуть спонтанно розсмоктатися в 65% випадків (3).

Принаймні п'ять досліджень показують, що гострі псевдокісти підшлункової залози діаметром менше 4 см в основному регресують спонтанно і не потребують лікування, якщо вони не мають симптомів.

Ситуація інакша з хронічними псевдокістами підшлункової залози. Переважна кількість досліджень повідомляє про рівень спонтанного регресу менш ніж 10%.

Іншими факторами, які роблять спонтанну регресію малоймовірною, є поява множинних кіст (e3), їх розташування в хвості підшлункової залози (3), товщина стінки більше 1 см (12), відсутність зв'язку з Вірсунгієвою протокою (13), одна Стеноз проксимального протоку, жовчний або травматичний генез або збільшення розміру під час спостереження (e3) (Таблиця 1 gif ppt).

Показання до терапії
Тож коли є показання до хірургічного, інтервенційного чи ендоскопічного лікування? Показання до терапії даються, якщо є одне з наступних ускладнень:

- Компресія великих судин (з такими симптомами, як біль при ішемії, позитивний гемокульт внаслідок ішемії, розлад транспорту, збільшення лактату або візуалізація)
- Компресія шлунка або дванадцятипалої кишки, пов’язана з клінічними порушеннями пацієнта
- Звуження гепатохоледоху протоки або перешкода відтоку жовчі з відповідним холестазом
- Наявність інфікованої або кровоточить кісти або
- Зовнішній вигляд панкреоплевральної нориці.

Крім того, лікування однозначно показано для симптоматичних кіст, наприклад, при повноті, нудоті та блювоті, болях або шлунково-кишкових кровотечах. Відносне показання для терапії існує для псевдокіст> 4 см із незмінним або прогресивним розміром та морфологією протягом більше шести тижнів (1), оскільки від цього розміру та після цього періоду спонтанна регресія є рідкісною, а частота ускладнень зростає. Для ендоскопічної терапії для ендоскопічної терапії найкраще підходять псевдокісти зі стінкою кісти діаметром більше 5 мм і діаметром менше 1 см (14), до яких можна легко проникнути за допомогою ендоскопічної голки, але при цьому забезпечують достатню стійкість для вставлених стентів з косичками.

Іншим відносним показанням для лікування є наявність хронічного панкреатиту з аномаліями протоки підшлункової залози або каменів підшлункової залози, оскільки рівень спонтанного регресу навіть при невеликих кістах становить лише максимум 10-26% через постійне запалення (11). Термінові показання до хірургічного втручання завжди існують, якщо є підозра на злоякісне утворення (Графа 1 gif ppt і 2 gif ppt) (21).

Однак неодноразово було доведено, що рівень ускладнень при лікуванні хронічних псевдокіст підшлункової залози нижчий, ніж при лікуванні гострих псевдокіст підшлункової залози, і що це не залежить від терапевтичного методу.

Сьогодні черезшкірне дренування вказується лише як екстрена процедура при гострій поведінці рідини або інфікованих кістах, оскільки частота рецидивів становить до 70%, а черезшкірне утворення свища (> 20%) є дуже частим ускладненням.

В якості альтернативи хірургічному втручанню було розроблено черезшкірний ендоскопічно допоміжний дренаж кісти в шлунок (18). Ендоскопічний транспапілярний доступ до псевдокісти є, мабуть, найменш травматичним. Якщо виявляється псевдокіста підшлункової залози з підключенням до протоки Вірсуніануса, часто надають перевагу транспапілярній вставці стента для внутрішнього дренажу.

Проспективні рандомізовані дослідження щодо найкращого часу для планової заміни стента або необхідної тривалості лікування стентами, опубліковані для стентів у печінковій жовчній протоці, поки відсутні. Залежно від дослідження, від 22% до 57% псевдокіст підшлункової залози мають зв'язок із системою підшлункової залози (13, e15). Відповідно до сучасного рівня техніки, ендоскопічна ретроградна панкреатографія (ERP) може передувати ендоскопічному трансмуральному дренажу, щоб виявити з’єднання протоки або виключити розрив протоки підшлункової залози (8% після гострого некротичного панкреатиту) (19). Трансмуральний дренаж, якщо розрив протоки підшлункової залози не визнаний або якщо псевдокіста підшлункової залози підключена до стенозованої протоки підшлункової залози, менш перспективна з точки зору довгострокового терапевтичного успіху.

Дослідження Арванітакіса внесло значний внесок у лікування псевдокіст підшлункової залози, спричинених розривом протоки підшлункової залози (19). Він порівняв ефект негайного видалення стента із середньостроковим дренуванням стента (у серединному стенті, залишеному in situ протягом двох місяців) після спочатку успішного трансгастрального дренування. Як результат, стент повинен залишатися in situ навіть після повного спорожнення псевдокісти, оскільки в іншому випадку частота рецидивів значно зростає. Цей результат суперечить давній доктрині про те, що стент слід видаляти якомога швидше після повного спорожнення накопичення рідини, оскільки оклюзія самого стента може призвести до рецидиву. На практиці сьогодні дренажні стенти в протоці підшлункової залози змінюють не пізніше кожних шести тижнів, а лікування продовжують принаймні два місяці після регресії псевдокісти.

Периінтервенційна антибіотикотерапія до ЕРХПГ необхідна, якщо є підозра на псевдокісту підшлункової залози або якщо вони є показанням для ЕРХП або ЕРП. В іншому випадку при спілкуванні з системою підшлункової залози існує ризик затримки зараженого контрастного середовища. Без антибіотикопрофілактики частота інфікованих псевдокіст та абсцесів підшлункової залози зростає (e15).

На сьогоднішній день ендоскопічний трансгастральний або трансдуоденальний доступ є альтернативою хірургічній процедурі, якщо транспапілярний дренаж псевдокісти неможливий. Оскільки його вперше описали Сахель у 1987 р. Та Кремер у 1989 р., Метод був апробований на 1 126 опублікованих пацієнтах і зараз вважається безпечним та ефективним методом лікування псевдокісти підшлункової залози з незначними ускладненнями в досвідчених руках. Значним подальшим розвитком, який також призвів до розширення показань цього методу, є використання ендоскопічного ультразвуку, включаючи доплерографічну сонографію. Як результат, частота ускладнень кровотечі та перфорацій, спричинених обстеженням, може бути ще зменшена, а рівень успішності значно збільшений. Рівень успішності 1126 опублікованих пацієнтів наведено як 79,2%, а в останніх дослідженнях рівень успіху значно перевищує 85%, що відповідає хірургічним результатам. Рівень смертності у великих серіях із понад 30 пацієнтами становить 0,2%. Частота рецидивів - 7,6%, а частота ускладнень - 12,8% (Таблиця 3 gif ppt).

Технічна розробка ендоскопічних процедур змінюється, і нещодавно опубліковане перспективне дослідження Дев'єра та його колег на 116 пацієнтах (e41) призвело до:

- Терапія псевдокіст підшлункової залози завжди повинна проводитися в міждисциплінарному терапевтичному підході
- При ендоскопічних втручаннях рівень успіху зростає, коли розміщують кілька більших стентів, не впливаючи негативно на захворюваність чи смертність; це особливо актуально для введення катетерів з косичками
- Катетери з косичками кращі за прямі стенти, оскільки рівень ускладнень значно нижчий (e55).

Яка процедура коли?
Для затримки рідини, яка відбувається на ранній фазі гострого панкреатиту, лише у рідкісних виняткових випадках є показання або для черезшкірного, або для ендоскопічного дренажу. Рівень успішності черезшкірного дренажу становить від 42% до 96%. Захворюваність та смертність низькі, але частота рецидивів становить значні 24%, і ймовірність збереження фістули підшлункової залози не слід недооцінювати. За цим показанням доступно порівняно мало опублікованих даних про ендоскопічний дренаж. Однак процедура видається дуже перспективною і підходить для зменшення частоти вторинних інфекційних ускладнень. Все частіше, а також у нашій власній клініці, трансгастральний ендоскопічний доступ до інфікованого панкреонекрозу та скупчення рідини при гострому панкреатиті є методом вибору.

Для симптоматичної або ускладненої гострої псевдокісти підшлункової залози або для гострої псевдокісти розміром більше 5 см, яка існує більше шести тижнів, слід обрати ендоскопічний підхід через транспапілярний або трансмуральний підхід, внаслідок чого слід вибрати технічні показники успіху дренажу стінки шлунка найвищі. Хірургічний дренаж псевдокісти є кращим як основний терапевтичний метод через його більш високу летальність лише в окремих випадках або при псевдокістах, що тягнуться далеко в малий таз.

Критерії лікування, перелічені в таблиці 3, також застосовуються до лікування симптоматичних або ускладнених хронічних псевдокіст підшлункової залози або хронічних псевдокіст розміром понад 5 см (Ілюстрація jpg ppt). Однак слід враховувати, що спонтанна регресія спостерігається набагато рідше, ніж при гострій псевдокісті. За наявності хронічного панкреатиту як причини псевдокісти хірургічна терапія також пов’язана зі значно нижчою смертністю та захворюваністю. Тут лапароскопічна псевдоцистоєюностомія поступово утверджується як альтернатива відкритій хірургічній процедурі. У центрах, які мають досвід лапароскопії, це може забезпечити результати, порівнянні з ендоскопічним дренажем за ефективністю та безпекою. Однак опублікованих повідомлень про лапароскопічний дренаж псевдокісти з Німеччини немає.

Абсцес підшлункової залози, збір гною в порожнині підшлункової залози, може бути дренованим черезшкірно або трансмурально. Більші серії випадків доступні лише для черезшкірного дренування (коефіцієнт успішності до 87%, частота ускладнень від 4% до 17%, летальність 8%). Оперативна реабілітація страждає підвищеною летальністю. Тут також автори віддають перевагу трансгастральному ендоскопічному підходу сьогодні у власній клініці.

Псевдокіста підшлункової залози або злоякісна пухлина кісти
Диференціальний діагноз між псевдокістою підшлункової залози та злоякісною пухлиною кісти важкий. На додаток до пункції рідини кісти існують інші критерії, які допомагають у диференціальному діагнозі: попередній гострий або відомий хронічний панкреатит робить псевдокісту підшлункової залози більш імовірною; Кістозні злоякісні захворювання частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків. Втрата ваги, відчутна маса та відсутність раніше існуючих захворювань підшлункової залози роблять злоякісність більш імовірною. Псевдокісти підшлункової залози частіше мають кальцифіковану стінку кісти, зазвичай розташовуються в головці підшлункової залози, а товщина стінки зазвичай менше 1 см. Кістозні злоякісні пухлини часто виникають багатокулярно і переважно в тілі підшлункової залози та кінського хвоста, лише дуже рідко мають кальциновану стінку, але частіше товщина стінки більше 1 см та вузликові частини. Суттєвим критерієм злоякісності є значно збільшене значення CEA в рідині кісти (e56). Загалом, якщо є сумніви в гідності ураження, його слід оперувати.

Настанови
Поточні вказівки щодо лікування псевдокіст підшлункової залози не доступні ні для німецької, ні для англійської. На 2009 рік заплановано перегляд старих рекомендацій DGVS (Німецьке товариство хвороб травлення та метаболізму) щодо хронічного панкреатиту. Навіть сьогодні більшість перелічених даних базуються на неконтрольованих і в основному ретроспективних серіях випадків (EBM ступінь III), і терміново потрібні рандомізовані проспективні дослідження (19, 20).

Висновок
Ендоскопічні та малоінвазивні терапевтичні методи дренування псевдокіст підшлункової залози перевершують відкриті хірургічні методи за рівнем успішності, ризиком захворюваності та летальності, але їх не завжди можна проводити (вставка 2). Для процедури важливо знати, що 50% всіх псевдокіст підшлункової залози не потребують будь-якого втручання (“чекай і дивись”) (Таблиця 1). Оскільки подібні показники успішності доведено для лапароскопічного та ендоскопічного, але дещо гірші показники для черезшкірного дренування, вибір процедури значною мірою залежить від досвіду лікувального центру. Якщо є підозра на злоякісне утворення, у будь-якому випадку необхідно вибрати оперативну процедуру. Псевдокісти підшлункової залози потребують лікування, якщо вони викликають симптоми, призводять до ускладнень або виростають до розміру 5 см або більше і не розсмоктуються протягом шести тижнів (Вставка 1). В останньому випадку терапія показана через очікувані ускладнення.

Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів
Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
Взято: 25 лютого 2008 року, переглянута версія прийнята 12 січня 2009 року


Звернення до автора
Професор доктор мед. Маркус М. Лерх
Клініка та поліклініка внутрішніх хвороб A
Університет Ернста-Моріца-Арндта
Фрідріха-Леффлера-Штрассе 23а, 17475 Грайфсвальд
Електронна пошта: [email protected]