Психофармакологія делірію ÖGPB

Пацієнти з делірійними симптомами, особливо в старшому віці, часто становлять серйозну клінічну проблему як у соматичному, так і в психіатричному відділеннях. Делірія часто не виявляється, а постраждалі не отримують відповідної фармакотерапії. Іноді особливо важко відрізнити його від деменції, і у хворих на деменцію також може розвинутися делірій. (Нейропсія CliniCum 5/18)

Делірій або делірій - це гострий органічно зумовлений психоз і описує етіологічно неспецифічний синдром, що характеризується розладами свідомості з гострим початком і хвилеподібним перебігом, з особливою увагою до якісних порушень свідомості у сенсі порушення уваги та розгубленості. Зміни когнітивних функцій, сприйняття, психомоторних функцій та порушення ритму сну і неспання є додатковими симптомами. Інформаційне вікно описує діагностичні критерії делірію згідно з МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб, 10-та редакція).

При кодуванні делірію розрізняють делірій без деменції (МКБ-10: F05.0) або деменцію (F05.1), делірій зі змішаною етіологією (наприклад, післяопераційний делірій, F05.8) та делірій " неуточнене »(F05.9). У спеціалізованій літературі передбачається, що приблизно 30-60 відсотків делірію в стаціонарі залишаються не виявленими, особливо гіпомоторний делірій, описаний нижче (гіпокінетичний делірій, "тихий делірій", гостра плутанина без хвилювання). У деяких випадках замість делірію діагностується депресія або деменція, причому пацієнти з деменцією фактично особливо схильні до делірію під час перебування в лікарні (Erkinjuntti et al., 1986). Делірій значно збільшує смертність під час та після госпіталізації (McCusker et al., 2002), але правильна та рання діагностика, а також адекватна терапія значно покращують прогноз.

Таким чином, визнання супутньої патології деменції та делірію також має важливе клінічне значення, як пояснюється в консенсусній заяві Австрійського товариства нейропсихофармакології та біологічної психіатрії (ÖGPB) (Kasper et al., 2015). Делірій є найпоширенішим ускладненням у госпіталізованих пацієнтів віком старше 65 років і зустрічається приблизно у 15 відсотків усіх пацієнтів внутрішніх відділень (Erkinjuntti et al., 1986) та у 30-40 відсотків пацієнтів хірургічних відділень цієї вікової групи. Існує відносно велика кількість літератури про післяопераційний делірій в контексті ортопедичних та серцевих втручань у людей похилого віку. Майже 40 відсотків усіх пацієнтів, які перенесли операцію на переломі стегна, мають симптоми делірію. Також спостерігається високий рівень захворюваності у пацієнтів, які перенесли серцеву операцію. У післяопераційному медичному контексті інтенсивної терапії термін «транзитний синдром» часто використовується синонімічно для делірію, оскільки післяопераційна сплутаність свідомості стихає.

Делірій у МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб, 10-та редакція):

Порушення свідомості при зниженні уваги або неможливості повернутися, направити, утримати
Глобальний розлад пізнання, сплутаність свідомості, порушення пам’яті, розлади сприйняття (з помилковими судженнями, оптичними галюцинаціями), маячні явища
Психомоторні розлади
гіпермоторний або гіпомоторний делірій
Порушення циклу сну і неспання
Гострий початок і коливання

Підозрюється причинно-наслідкове церебральне або системне захворювання.

1. Лікування делірію

Делірій - це надзвичайна медична допомога, при якій визначення та лікування основної причини завжди є основним етапом у лікувальному ланцюгу (рис. 1). Тому фармакотерапія повинна в першу чергу зосереджуватися на причині (якщо вона відома). Психотропна терапія призначена для того, щоб мати можливість лікувати загальні симптоми делірію (див. Інформаційне вікно) за допомогою ліків за будь-якої етіології та мінімізувати тривалість та інтенсивність сплутаності свідомості (рис. 1, таблиці 1а та 1b). У разі небезпечного збудження або продуктивних психотичних симптомів необхідна гостра психофармацевтична терапія, однак рекомендується бути обережним, якщо кількісне порушення свідомості (сомнолентність-сопоркома) розвивається швидко і чітко.

Слід також подумати про рідкісні причини делірію, такі як аутоімунний енцефаліт (наприклад, енцефаліт проти NMDA-рецепторів) або несудомний епілептичний статус, оскільки вони вимагають спеціальної діагностики та життєво показаної терапії. Антипсихотики, механізм дії яких включає антагонізм дофамінових рецепторів, є найбільш клінічно значущою групою речовин як для гострого лікування делірію, так і для профілактики, відповідно до припущення, що надлишок дофаміну бере участь у патогенезі делірію (Maldonado, 2017) . Інші можливі патогенетичні фактори ще не знайшли відображення у стандартах психофармакологічної терапії делірію. Через свою розгубленість (з обмеженим розумінням та судженнями) та життєво важливу загрозу пацієнти з делірією навряд чи можуть бути включені до перспективних наукових проектів з медичних етичних міркувань; Наприклад, на сьогоднішній день не було опублікованого дослідження, яке б досліджувало основні механізми делірію за допомогою сцинтиграфії транспортного дофаміну (DAT-SPECT, клінічно встановлене для діагностики Паркінсона).

Застосування нейролептиків при маренні зазвичай рекомендується в менших дозах, ніж при шизофренічних захворюваннях. Після встановлення цільової дози терапію слід продовжувати протягом семи-десяти днів після відсутності симптомів. Ця антипсихотична терапія потрібна не лише для гіпермоторного делірію, але також для гіпомоторного делірію, який часто важче діагностувати, - крім лікування основного органічного захворювання, яке його спричиняє, слід лікувати адекватним антипсихотичним лікуванням. CAM (метод оцінки плутанини) зарекомендував себе як діагностичний інструмент для стандартизованої оцінки та документування делірію, придатний як для гіпер, так і для гіпомоторної форми. На малюнку 2 показано скорочену форму САМ, яка може бути легко використана в повсякденній клінічній практиці. Для того, щоб мати можливість діагностувати делірій, необхідно виконати пункти "гострий початок та коливальний перебіг" та "розлад уваги", крім того, принаймні один із двох пунктів "формальний розлад думки" та "змінений стан свідомості".

Версія CAMICU (метод оцінки плутанини для відділення інтенсивної терапії), спеціально розроблена для відділень інтенсивної терапії, містить тести, які не вимагають від пацієнта мови; тому він також підходить для людей, які все ще інтубіровані. У відділеннях інтенсивної терапії (CAM-ICU) змінений стан свідомості (критерій 4) визначається за шкалою збудження Річмонда (RASS) з оцінками від мінус 5 до мінус 1 (= неможливо прокинутися до сонності), нуль (= насторожений і спокійний) та від 1 до 4 (= неспокійний до схвильованого, агресивного в екстремальних). Лікар, що має цифровий зв’язок, уже має програми для смартфонів для програми CAM-ICU. Важливі немедикаментозні втручання включають допомогу з когнітивними обмеженнями, депривацією сну, нерухомістю, зоровими та слуховими функціональними обмеженнями та зневодненням (рис. Перед плановим хірургічним втручанням оптимізація внутрішньої терапії («внутрішній кліренс») та попередня анестезія та попереднє лікування залежності від речовин є стандартними профілактичними заходами.

1.1. Медикаментозна терапія гострого делірію

1.1.1. Нейролептики. Завдяки покращеному профілю побічних ефектів для лікування делірію все частіше застосовуються нейролептики другого покоління, такі як арипіпразол, амісульприд, оланзапін, кветіапін та рисперидон; це підтверджується позитивними рандомізованими, контрольованими клінічними дослідженнями (Kishi et al., 2016: мета-аналіз антипсихотиків другого покоління (СГА) порівняно з галоперидолом). Алфавітний перелік, включаючи інформацію про дози, можна знайти в таблиці 1а для антипсихотичної терапії делірію. Рісперидон 1–4 мг/добу в спеціалізованій літературі пропонує кращу або еквівалентну ефективність порівняно з іншими нейролептиками або менш добре переносимим галоперидолом (екстрапірамідні рухові симптоми, ЕПМС або Паркінсоноїд). У межах СГА рисперидон порівняно менш заспокійливий і є терапевтичним варіантом як для гіпер, так і для гіпомоторного делірію. Рисперидон у рекомендованій дозі 1–4 мг/добу схвалений для лікування агресії у пацієнтів з деменцією.

Агресія при деменції виникає як поведінковий розлад або під час деліріальних збоїв, але рисперидон не має чіткого дозволу на лікування діагнозу делірію. Галоперидол схвалений для лікування гострого делірію з рекомендаціями щодо дозування 1–10 мг на день (див. Інформацію про продукт). Інші антипсихотичні препарати використовуються для лікування делірію поза використанням, дозволеним уповноваженими органами з лікарських засобів (“поза маркою”). Лонерган та ін. (2007), опубліковану в оглядовій статті Кокрана, що в даний час немає доказів того, що низькі дози галоперидолу (Filed Under: 05/2018, нейропсія

На жаль, ми не можемо коментувати цю статтю.