Рекомендації Асоціації акушерів-акушерів (OAA) та Товариства важких дихальних шляхів
Нещодавно DAS опублікував рекомендації щодо управління важкими дихальними шляхами у дорослих. Здавалося, важливо запропонувати еквівалентні рекомендації, спеціально призначені для акушерського контексту.
Найчастіше труднощі та збої в інтубації трапляються під час надзвичайних ситуацій акушерства, поза робочим часом. Потреба в швидкій видобутку додає тиску на команди, що, як правило, змінює підготовку та спілкування між командами і може призвести до неякісних технічних дій.
Потреба в стандартизації поведінки набагато важливіша, оскільки кількість цих ГА, а разом із цим і досвід практиків, як правило, зменшується. Крім того, поява супраглотичних апаратів зменшило практику інтубації трахеї.
В Англії інтернів привозять на чергування в акушерство, навіть не зробивши або навіть не спостерігаючи ГА у вагітної жінки. Багато акушерських відділень розташовані за межами лікарні, і ця відносна ізоляція перешкоджає доступу до екстреної допомоги.
Людський фактор відіграє важливу роль, особливо для спілкування під час кризових ситуацій та наполегливості у відносинах, що ведуть до невдач. Нарешті, ГА для кесаревого розтину, як правило, наближається до анестезії поза акушерським контекстом, і ці рекомендації враховують це.
Фактори, що впливають на підвищену складність контролю дихальних шляхів в акушерстві: Вони бувають материнськими, плодовими, хірургічними та кон’юнктурними. Застійні явища та набряки слизових оболонок дихальних шляхів збільшують ризик кровотечі та закупорки. Клас Маллампаті непередбачувано зростає під час вагітності та пологів. Набряк може посилюватися прееклампсією, вливанням окситоцину, внутрішньовенними рідинами та натисканням.
Зниження функціональної залишкової ємності та підвищена потреба в кисні знижують толерантність до апное, особливо коли пацієнт страждає ожирінням. Прогестерон розслаблює нижній сфінктер стравоходу, сприяючи шлунковому рефлюксу, тоді як спорожнення шлунку сповільнюється хворобливими пологами, особливо якщо були призначені знеболюючі засоби. Збільшення грудей може ускладнити введення ларингоскопа.
Представлені рекомендації застосовуються переважно до кесаревого розтину, але можуть бути екстрапольовані на інші хірургічні процедури під час вагітності та безпосереднього післяпологового періоду. Вони базуються на всебічному огляді літератури з 1950 по 2014 роки та думках експертів, призначених OAA та DAS. Вони структуровані в 4 алгоритми та 2 таблиці.
Алгоритм 1: Передопераційна підготовка
Оцінка верхніх дихальних шляхів: Пошук прогностичних факторів поєднує в собі важку інтубацію та ускладнену вентиляцію маски, утруднене розміщення надглоттичного пристрою, а також труднощі переднього шийного доступу. Прогностичні фактори складної відеоларингоскопії не згадуються.
Ця оцінка задокументована в письмовій формі. Проколювальні елементи необхідно видалити. У разі виявлення факторів, що роблять швидку індукцію послідовності небезпечною, необхідно, в очікуванні, визначити з акушерами спосіб домовленостей, що домовляються.
Голодування та антикислотна профілактика: Поза пологів вагітність не впливає на спорожнення шлунка. Однак акушерські роботи затримують це спорожнення, яке нормалізується через 18 - 24 години після пологів. За межами акушерського контексту в даний час рекомендується голодування 6 годин для твердих речовин та 2 години для прозорих рідин.
Для усталеного кесаревого розтину антагоніст Н2 призначають напередодні, а потім за 2 години до анестезії. Цитрат натрію можна вводити безпосередньо перед індукцією.
Під час роботи не рекомендується пропонувати тверду їжу. Однак рекомендується диференціювати молодих жінок із низьким ризиком від жінок із високим ризиком виникнення ГА. Першим дозволяється приймати легку їжу. Останні не є, але можуть пити прозору рідину при пероральному введенні антагоніста Н2 кожні шість годин. Якщо для доставки необхідна ГА, антагоніст Н2 вводять внутрішньовенно для захисту пробудження. Цитрат натрію вводять як при звичайних кесаревих розтинах.
Швидка індукція послідовності
Це повинно проводитися, уникаючи будь-якого шуму в операційній.
Постава запобігає аорто-кавальному стисненню і можна підняти головку на 20-30 градусів. У хворих із ожирінням пацієнтів пряма ларингоскопія полегшується положенням порожнини, вирівнюючи зовнішній слуховий прохід і грудну вирізку. Рекомендується скасувати певні зачіски, які можуть заважати розширенню шийки матки.
Попередня оксигенація (FETO 2 ≥ 0,9 та капнометричний моніторинг). Щільне нанесення маски на обличчя пацієнта, а також швидкість потоку O 2 ≥ 10 л/хв є важливими, а ефективне денитрогенізація займає від 2 до 3 хвилин. Апнеїчна оксигенація за допомогою носових канюль або системи Optiflow ™ (Fisher and Paykel Healthcare, Окленд, Нова Зеландія) виявилася корисною поза акушерським контекстом, а також під час певних кесаревих розтинів.
Крикоідне стиснення є суперечливим. Це залишається практикуваним більшістю анестезіологів і може бути адаптоване відповідно до відеоларингоскопічного вигляду. Його слід піднімати, коли це перешкоджає ларингоскопії, введенню ендотрахеальної трубки, розміщенню супраглотичного пристрою або вентиляції маски. У разі регургітації ви повинні бути готові поєднувати компресію крикоїда, всмоктування ротоглотки, похиле положення.
Індукційні препарати: Застосування тіопенталу було замінено на використання пропофолу. Аудит NAP5 показує, що дози тіопенталу провітрюють маскою перед ларингоскопією зазвичай уникають під час швидкої індукції послідовності. Це можливо під виглядом крикоїдного тиску, тиску інсуфляції ≤ 20 смH 2O і дає можливість отримати уявлення про ефективність вентиляції маски у разі неможливості інтубації.
Перша спроба інтубації
Еталонним пристроєм залишається ларингоскоп з короткими ручками Macintosh. Відеоларингоскоп повинен бути негайно доступний для всієї загальної анестезії в акушерстві; 90% акушерських блоків заповнені в Англії, і деякі користувачі рекомендують їх використовувати з самого початку. Немає порівняльного дослідження для визначення найкращого відеоларингоскопа в акушерстві. Рекомендується використовувати лише трубки калібру ≤ 7.
Друга спроба інтубації
Її повинен проводити найдосвідченіший анестезіолог із можливим альтернативним пристроєм. Під час підготовки до цієї другої спроби рекомендується провітрювати маскою. Рекомендується знизити крикоїдальний тиск, але практикувати оптимальні маніпуляції із зовнішньою гортанню, змінити положення голови та шиї, використовувати гнучку направляючу або оправку.
Якщо ларингоскопія призводить лише до ступеня 3B або 4 Cormack і Lehane, рівень успіху сліпого введення гнучкого напрямного або навіть інтубаційного зонда є низьким, тоді як ризик травматичного високий. Рекомендується уникати багаторазових спроб, які можуть бути травматичними, та запобігти подальшому контролю дихальних шляхів. Третю спробу інтубації повинен виконувати лише досвідчений анестезіолог із застосуванням відповідних доз наркозу.
Контроль інтубації трахеї
Це важливо за допомогою стабільної капнометричної кривої. Сильний бронхоспазм або перекрита інтубаційна трубка рідко можуть бути причиною плоскої капнограми.
Алгоритм 3: Неможлива інтубація та оксигенація
Постійна нездатність провітрювати пацієнта посилюється спазмом гортані та поганою торакальною комплаєнсцією. Рекомендується продовжувати кураризацію рокуронієм, якщо спочатку застосовували сукцинілхолін. Виклик спеціалістів, таких як ЛОР або реаніматологи, є важливим після того, як буде оголошено про ситуацію неможливої оксигенації.
Підхід до передніх шийних дихальних шляхів
Рекомендується ультразвукова ідентифікація мембрани крикотиреоїду перед індукцією, особливо у пацієнтів із ожирінням. Техніка, описана для дорослого, також застосовується в акушерстві. У разі відмови переднього шийного доступу рекомендується впровадити протокол, адаптований до зупинки серця, включаючи кесарів розтин для порятунку плода після 20 тижнів вагітності.
Незважаючи на те, що материнську оксигенацію можна відновити, нестабільний контроль верхніх дихальних шляхів може, однак, призвести до рекомендації припинити операцію та розбудити пацієнта.
Управління після невдалої інтубації
A) Якщо було вирішено розбудити пацієнта, бічне та похиле положення одночасно запобігають стисканню аортокави та зменшують ризик вдихання. У разі персистуючої нервово-м’язової блокади рекомендується переглянути введення снодійного або сугаммадексу, якщо куратором був рокуроній. Ведення акушерської ситуації обговорюється з акушером, зосереджуючи, якщо це можливо, локорегіональну анестезію або, якщо це неможливо, пильну інтубацію.
Навіть якщо використовується локорегіональна анестезія, елементи для управління складною інтубацією повинні бути готовими до використання. Пильній інтубації, як правило, допомагає бронхоскопія, можливо, керована відеоларингоскопією. У випадках надзвичайних труднощів негайною трахеостомією може бути вирішення проблеми. Педіатрам слід поінформувати про ситуацію.
Б) Якщо вирішено продовжувати хірургічне втручання під загальним наркозом, вибір пристрою та стратегії вентиляції здійснюється відповідно до індивідуальних умов у кожному конкретному випадку. Таким чином, може використовуватися спонтанна вентиляція або контрольована вентиляція, з маскою або через супраглотичний пристрій. Хірургічна команда повинна бути підкріплена найдосвідченішими хірургами. Крикоїдальний тиск ідеально підтримується. Після народження шлунок може бути здійснений через дренажний канал супраглотичного пристрою другого покоління, якщо такий пристрій був розміщений.
Підтримка анестезії зазвичай досягається за допомогою інгаляційного агента, що не подразнює. Однак ці агенти піддаються атонії матки, і пропофол може також пропонуватися для обслуговування.
Екстубація
Аудит NAP4 показав, що 30% вентиляційних ускладнень виникає після пробудження. Сучасна тенденція полягає в екстубації важкоінтубутивних суб'єктів, особливо ожиріння, у нахиленому положенні. Тест на герметичність важливий для набряків верхніх дихальних шляхів. Ендоскопічний моніторинг може бути корисним. Затримка екстубації в реанімації може стати рішенням безпеки. Це можна зробити, залишивши на місці довгу гнучку направляючу, яка врешті сприятиме реінтубації.
Висновок присвячений підведенню підсумків після складної або неможливої інтубації в акушерстві та навчальним методам, підкреслюючи імітацію, але підкреслюючи, що методи, спочатку передніми шийними шляхами, найкраще набуваються на моделях тварин.