Ревматоїдний артрит - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Ревматоїдний артрит - найпоширеніше запальне захворювання суглобів. Як хронічне запальне захворювання воно вражає переважно суглоби, віддалені від тулуба, переважно симетрично.

Ревматоїдний артрит: огляд

хронічний поліартрит, ревматизм

визначення

артрит

Ревматоїдний артрит (РА) є найпоширенішим запальним захворюванням суглобів. Це системне аутоімунне захворювання, яке при неадекватному або відкладеному лікуванні призводить до хронічного болю, функціональних порушень та погіршення якості життя. Як хронічне запальне захворювання, воно вражає переважно суглоби, віддалені від тулуба (пальці, зап’ястя і пальці ніг, коліна, щиколотки, плечі, лікті, стегна, шийний відділ хребта) - переважно симетрично. Майже завжди уражені обидві половини тіла. Залежно від тяжкості захворювання запалення синовіальної оболонки швидко або поступово призводить до руйнування хряща та сусідніх кісток. Також можуть бути задіяні сухожильні оболонки та бурси. Загальні симптоми, такі як втома, погана працездатність, висока температура, нічне потовиділення та можлива втрата ваги є ознаками системного захворювання. Крім того, у важких випадках можуть бути уражені інші органи, наприклад очі, серце та перикард, легені та плевра, нерви та судини.

Як правило, хвороба починається на п’ятому-восьмому десятилітті життя. Середній вік початку захворювання - від 55 до 65 років.

Залежно від присутності ревматоїдного фактора розрізняють серопозитивний та серонегативний РА. Серопозитивний РА зазвичай протікає важче, ніж серонегативний. Приблизно від 60% до 80% хворих на РА з давньою хворобою мають ревматоїдний фактор, на початку захворювання це лише близько 50%.

Епідеміологія

Наразі в Німеччині припускають поширеність РА від 0,5% до 0,8% серед дорослого населення. На основі недавніх даних атласу медичної допомоги за 2014 рік (за ініціативою Центрального інституту державного медичного страхування) частота РА, ймовірно, вища, близько 1,2%. Захворюваність у 2014 р. Становила 80 нових випадків у країні на 100 000 осіб, які мають законодавче медичне страхування. З 104/100 000 пацієнтів жінки хворіли, приблизно вдвічі частіше, ніж чоловіки (54/100 000 пацієнтів), і постійно демонстрували поширеність діагнозу, яка майже в 2,5 рази перевищувала кількість чоловіків за всі роки. Захворюваність на РА зростає з віком. Найвища діагностична поширеність у жінок та чоловіків у групі від 75 до 79 років досягається серед вікових категорій. У дітей також може розвинутися якась форма ревматоїдного артриту (ювенільний ідіопатичний артрит).

причини

Ревматоїдний артрит - це аутоімунне захворювання, але фактичні причини цієї несправності поки не відомі. Розвиток аутоантитіл передує спалаху захворювання на багато років.

Генетична схильність відіграє вирішальну роль у спрацьовуванні цієї порушення регуляції. Найважливішим генетичним фактором ризику є людський лейкоцитарний антиген HLA DBR1. Дослідження однояйцевих близнюків показали, що приблизно половина ризику захворювання викликається генетичними факторами.

Крім того, обговорюються певні нокси, які разом із генетичною схильністю можуть призвести до спалаху захворювання. Куріння, зокрема, сприяє розвитку ревматоїдного артриту і може негативно вплинути на перебіг захворювання. Куріння збільшує ймовірність виникнення імунологічних порушень самотолерантності та утворення аутоантитіл. Вплив залежить від інтенсивності та тривалості куріння: у 20 злітних років ризик захворювання стає втричі вищим. Той, хто ніколи не курив і не успадкував генетичний ризик від обох батьків, має в чотири рази більший ризик розвитку серопозитивного РА. Той, хто також палить, збільшує ризик до шістнадцяти разів. Курці також демонструють більш тяжкі перебіги хвороб та слабшу реакцію на терапію.

Інфекції також пов'язані із запуском РА, такі як: Б. при бактеріальному пародонтиті.

Патогенез

РА базується на складному, багатофакторному патогенезі, який ще не до кінця зрозумілий. Порушення роботи імунної системи стимулює аутореактивні Т-хелперні клітини і, отже, активацію конкретної імунної системи. На процес захворювання особливим чином впливають генетичні (МНС клас II) та гормональні фактори. Активуючи неспецифічну імунну систему, макрофаги та фібробласти виробляють прозапальні цитокіни, такі як IL-1, IL-6 та TNF-alpha, які підтримують запальний процес. Неконтрольована проліферація утворюється запальної тканини (паннуса) призводить до руйнування хряща та кістки біля суглоба, в чому важливу роль відіграють такі металопротеїнази, як стромелізин та різні колагенази.

Симптоми

Ревматоїдний артрит може розпочатися поступово або раптово, і зазвичай він прогресує поетапно. Однак точного курсу не можна передбачити. Спонтанний застій слід очікувати менш ніж у 10% хворих.

Головна особливість - запалення суглобів, і завжди уражені обидві половини тіла. Спочатку часто страждають суглоби мізинця і пальців ніг, зазвичай супроводжуються кінцеві суглоби пальців. З часом можна додати великі суглоби, такі як плечі та коліна, лікті, плечі, коліна, стегна та шийний відділ хребта. Крім суглобів, запалюються сухожильні оболонки і бурси. Як характерна ознака, ревматоїдні вузлики розвиваються до 20%, особливо в області ліктів та пальців. Майже у половини пацієнтів хвороба вражає також інші органи, такі як серцево-судинну систему, легені, нирки, печінку, шкіру, шлунково-кишковий тракт, нервову систему, слізні або слинні залози.

Типові симптоми

Типовими особливостями ревматично запалених суглобів є:

  • Біль у суглобах, особливо у спокої
  • Ранкова скутість суглобів більше 30 хвилин
  • Набряк більше двох суглобів
  • загальне відчуття хвороби: виснаження, втома, лихоманка, втрата ваги, нічне потовиділення
  • симетричний малюнок розподілу уражених суглобів
  • Тривала деформація кісткової тканини та обмежена рухливість.

Ревматоїдний артрит спочатку призводить до декальцифікації кістки поблизу суглоба (остеопороз), пізніше мова йде про руйнування кістки в місцях прикріплення суглобової капсули та руйнування суглобового хряща. Прогресуюче запалення руйнує суглобові поверхні і призводить до зміщення суглобів та обмеження рухливості. На додаток до погіршення якості життя через біль і поступове зменшення рухливості, ревматоїдний артрит також асоціюється з підвищеним ризиком смерті.

Діагностика

Важливо виявити хворобу якомога раніше, оскільки шанси на лікування найбільші, якщо ефективне лікування розпочнеться в перші три місяці після початку захворювання.

Діагноз ревматоїдного артриту ставиться на основі симптомів захворювання, а також шляхом ревматологічного обстеження.

Клінічно виявлені тенденції

Клінічно показовими висновками для підозри на діагноз РА є:

  • більше двох уражених суглобів протягом ≥6 тижнів,
  • поліартикулярний симетричний малюнок розподілу і
  • Ранкова скутість ≥60 хвилин.

Для підтвердження діагнозу необхідні подальші тести, такі як аналізи крові та візуалізація.

Лабораторні дослідження

Лабораторні тести, що встановлюють тенденції, включають:

  • неспецифічні серологічні ознаки запалення: швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та С-реактивний білок (СРБ)
  • специфічні лабораторні тести: антитіла проти циклічних цитрулінованих пептидів (ACPA, особливо CCP-AK) та ревматоїдних факторів IgM (RF).

Однак кожна величина крові сама по собі не є дуже значущою; лише поєднання всіх симптомів дозволяє отримати надійний діагноз. Обстеження ревматоїдного фактора пропонує лише помірну чутливість та специфічність 65-80% та 80% відповідно. Тестування на антитіла проти цитрулінованих пептидів (анти-CCP-антитіла) є більш надійним: вони високоспецифічні для РА (> 95%) і настільки ж чутливі (64-86%), як і ревматоїдний фактор. Якщо є позитивний ревматоїдний фактор та позитивні результати ACPA, ймовірність прогнозування становить 98%.

Процедури візуалізації

Методи візуалізації, що застосовуються при підозрі на РА, включають:

  • Рентгенологічне дослідження, особливо дорсоволярне зображення обох рук і ніг
  • можливо інші методи, такі як сцинтиграфія, сонографія суглобів (включаючи енергію-

Допплер (PWD)), магнітно-резонансна томографія та сканування ревматизму.

Критерії класифікації ACR/EULAR для ревматоїдного артриту з 2010 року

Критерії ACR/EULAR були розроблені для того, щоб мати можливість якомога надійніше класифікувати пацієнтів на більш ранній стадії, як ревматоїдний артрит, і таким чином забезпечити ранню терапію. Вони також прямо рекомендуються для діагностики раннього РА. Загальний бал ≥ 6 класифікує клінічну картину як РА, якщо інше захворювання виключено як причину симптомів (у рядках застосовується лише найвище значення).

терапія

Для ефективного лікування ревматоїдного артриту вкрай важливо виявити та лікувати хворобу якомога раніше.
Лікування ревматоїдного артриту базується на таких опорах:

  • медикаментозне лікування для уповільнення або зупинки перебігу захворювання
  • Фізіотерапія, ерготерапія та фізичні заходи
  • Навчання пацієнта
  • хірургічне лікування в крайньому випадку, коли інші заходи не вдаються.

Лікувальна терапія

На додаток до нестероїдних протизапальних препаратів, коксибів та глюкокортикоїдів, для медикаментозної терапії РА доступні основні препарати (DMARD, антиревматичні препарати, що модифікують захворювання). Для того, щоб пошкодження суглобів було якомога нижчим, рекомендується розпочинати лікування базовими методами лікування якомога раніше, не пізніше, ніж через три місяці від початку захворювання. Розрізняють основні методи лікування:

  • синтетичні препарати, що модифікують захворювання (sDMARD), наприклад метотрексат, сульфасалазин та лефлуномід
  • біологічні препарати, що модифікують захворювання (bDMARD): так звані біопрепарати, наприклад адалімумаб, абатацепт, ритуксимаб, тоцилізумаб
  • Цільові синтетичні препарати, що модифікують захворювання (tsDMARD): так звані інгібітори JAK, наприклад, барицитиніб, тофацинітиб.

Початкова терапія все ще складається з метотрексату (МТХ). Глюкокортикоїди слід вводити як добавку, рекомендуючи початкову дозу до 30 мг/добу в еквіваленті преднізолону. Зниження глюкокортикоїдів слід зменшити до низької дози (7,5 мг еквіваленту преднізолону або менше) протягом 8 тижнів. Загальний прийом глюкокортикоїдів повинен бути обмежений загалом 3-6 місяців; внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів може бути корисним. В якості альтернативи MTX для протипоказань доступні лефлуномід та сульфасалазин. Якщо через 3 місяці після початку терапії не настає поліпшення або якщо мета (ремісія) не досягнута через 6 місяців, терапію слід скорегувати.

прогноз

Перебіг ревматоїдного артриту навряд чи можна передбачити в окремих випадках. Хоча раніше сталу ремісію можна було досягти лише у 10% - 15% пацієнтів, сьогодні це можливо для більш ніж половини тих, хто постраждав від раннього лікування. У всіх інших постраждалих людей, особливо у тих, хто має пізню терапію, слід знову і знову очікувати фази вищої активності захворювання та потенційного руйнування суглобів.

Несприятливі прогностичні фактори

Несприятливими прогностичними факторами є:

  • позитивний ревматоїдний фактор та/або антитіла проти цитрулінованих пептидів/білків
  • старший вік на початку захворювання (> 60 років)
  • жіноча стать
  • відсутність соціальних довідкових систем, погані економічні умови
  • низький рівень освіти
  • Дим
  • Кісткове руйнування, яке вже сталося (ерозії, набряк кісток)
  • відстрочений початок терапії препаратами, що модифікують захворювання.

профілактика

Щодо аутоімунних реакцій ревматоїдного артриту, на даний момент не існує ефективного способу їх запобігання. Однак "середземноморська дієта", багата на риб'ячий жир і вітаміни, здається, забезпечує певний захист від хвороби, тоді як споживання великої кількості червоного м'яса пов'язане з підвищеним ризиком захворювання. Відмова від споживання тютюну після спалаху захворювання, схоже, сприяє більш м'якому перебігу.