Ризики ожиріння під час вагітності

Ризики, пов'язані з ожирінням під час вагітності

Штуберт, Йоганнес; Рейстер, Френк; Гартманн, Стеффі; Янні, Вольфганг

Передумови: Близько третини всіх жінок дітородного віку мають надлишкову вагу або страждають ожирінням. Вагітність у цих жінок пов'язана з підвищеним ризиком для матері та дитини.

Метод: Вибірковий пошук літератури був проведений у PubMed з особливим урахуванням поточних популяційних когортних досліджень, систематичних оглядів та метааналізів, а також контрольованих досліджень.

Результати: Ожиріння під час вагітності пов'язане з несприятливими клінічними наслідками для матері та дитини. Зміни ризику часто лінійно залежать від індексу маси тіла (ІМТ). Імовірність зачаття лінійно зменшується від ІМТ 29 кг/м 2 на 4% на 1 кг/м 2 (коефіцієнт ризику: 0,96; 95% довірчий інтервал: [0,91; 0,99 ]). Якщо ІМТ до гравіуму зростає на 10%, відносний ризик гестаційного діабету або прееклампсії зростає приблизно на 10%. Збільшення ІМТ на 5 кг/м 2 підвищує відносний ризик внутрішньоутробної загибелі плода до 1,24 [1,18; 1.30]. За оцінками, 11% усіх випадків смерті новонароджених можна прослідкувати за наслідками надмірної ваги матері та ожиріння. Однак у більшості рандомізованих контрольованих досліджень дієти та способи життя не змогли знизити ризик гестаційного діабету та макросомії плода до клінічно значущої міри.

С. висновок: На ризики, пов'язані з ожирінням під час вагітності, можна лише обмежено впливати втручаннями. Тим важливішими є профілактичні заходи з метою нормалізації маси тіла до настання вагітності.

Частота ожиріння (індекс маси тіла [ІМТ] ≥ 30 кг/м 2) зросла у молодих жінок у Німеччині за останні двадцять років. За даними опитування 2013 року, це впливає на 9,6% (n = 7,116; 95% довірчий інтервал: [7,2; 12,7]) усіх жінок у віці від 18 до 29 років (1). У віковій групі від 30–39 років частка зростає до 17,9% [14,0; 22.7] (1). Ожиріння III ступеня (ІМТ ≥ 40 кг/м 2) впливає на 0,9% [0,3; 2,7] від 18 до 29-річних та 2,3% [1,1; 4,6%] жінок від 30 до 39 років (1). Таким чином, приблизно третина всіх жінок репродуктивного віку мають надлишкову вагу (ІМТ ≥ 25-2, частота від 30 до 38%) або страждають ожирінням (1). Ризики захворюваності матері та дитини, пов'язані з вагітністю, описані в наступній статті.

Проведено вибірковий пошук літератури в PubMed. Враховувались переважно англомовні публікації та використовувались такі ключові слова: "ожиріння", "вагітність", "жіноча фертильність", "викидень", "ще народження", "смертність", "захворюваність", "збільшення ваги". За останні десять років до грудня 2017 року включно було зафіксовано 4002 звернення.

До оцінки були включені когортні дослідження на основі популяції, рандомізовані контрольовані дослідження, систематичні огляди та мета-аналізи. За необхідності були включені старіші роботи, визначені посиланнями з бібліографії чи цільовим пошуком ключових слів.

Ожиріння і бажання мати дітей

Гіперинсулінемія, пов’язана з ожирінням, та послідовна гіперандрогенемія збільшують ризик ановуляторних циклів (2). Ожиріння займає більше часу, ніж вагітність, ніж нормальна вага (3, e1 - e3). Шанс зачаття протягом року вже зменшується з ІМТ 26 кг/м 2 (89,4% при ІМТ 20-25 кг/м 2 проти 82,7% при ІМТ> 25 кг/м 2; n = 10 903) (4). Жінки з супутніми захворюваннями були виключені з аналізу. Ефект залишався значним навіть після поправки на можливі незрозумілі фактори, такі як вік, співвідношення, а також регулярність і тривалість циклу (співвідношення шансів [АБО]: 0,77 [0,70; 0,84]). Отже, зниження народжуваності із збільшенням ІМТ обумовлене не тільки порушеннями циклу (4, 5).

У дослідженні жінок, які хотіли мати дітей і у яких регулярно овулювали (після виключення трубних та андрогенних патологій, n = 3029), спонтанна вагітність, що не переривала вагітність, настала протягом одного року у 17% учасників (5). З ІМТ 29 кг/м 2 ймовірність зачаття лінійно зменшилась на 4% на 1 кг/м 2 і залишилася значною навіть після поправки на можливі незрозумілі фактори (вік, тривалість бажання мати дітей, вагітність, зловживання нікотином, рухливість сперми) ( Коефіцієнт небезпеки [HR]: 0,96 [0,91; 0,99]) (5).

Ожиріння також негативно впливає на клінічну частоту вагітності та частоту імплантації після перенесення ембріонів при аутологічному заплідненні in vitro (ЕКО) (6, e4). Дослідження в реєстрі США, що оцінювало 239 127 циклів ЕКО, показало, що рівень вагітності та імплантації зменшується на 1%, коли ІМТ збільшується на 5 кг/м 2 (6).

Ризики матері в процесі вагітності

Залежно від тяжкості ожиріння збільшує ризик захворювань, пов’язаних з вагітністю (табл. 1) (7–12). Різниця у поширеному ІМТ на 10% також пов’язана із відносною зміною ризику преклампсії або гестаційного діабету щонайменше на 10% (10). Як правило, асоційоване з ожирінням збільшення ризику захворювань, які не пов’язані переважно з вагітністю, менш виражене (7–9, 12). У довгостроковій перспективі (≥ 10 років) поширений ІМТ> 25 кг/м 2 асоціюється з підвищеним ризиком прояву цукрового діабету та серцевих захворювань. Внутрішньогравічний приріст ваги понад 15 кг збільшує ризик ожиріння (13).

Ризики розвитку плоду та новонароджених

У зведеному аналізі шести досліджень у жінок із ожирінням (n = 3800) порівняно з жінками нормальної ваги (n = 17146) частота абортів після спонтанного зачаття була збільшена (13,6% проти 10,7%, АБО: 1,31 [1, 18; 1,46]) (14). Повторні аборти також частіше траплялись у пацієнтів із ожирінням (0,4% проти 0,1%, АБО: 3,51 [1,03; 12,01]). Хромосомний аналіз показав, що еуплоїдні викидні частіше трапляються при ожирінні, ніж при нормальній вазі (58% [18/31] проти 37% [32/86], відносний ризик [RR]: 1,63 [1,08; 2,47], р = 0,02) (15). Вік матері та ендокринні, аутоімунні та запальні захворювання були виключені як пускові фактори (15).

Частота вад розвитку плода чітко корелює з тяжкістю ожиріння (табл. 2), при цьому ризик зростає незалежно від гестаційного діабету (16). Метааналіз, що включав 18 досліджень, також вказує на наступне збільшення ризику ожиріння для конкретних вад розвитку:

На додаток до підвищеного ризику асфіксії, що також виражається у збільшенні частоти дитячого церебрального паралічу, причинними факторами є вроджені аномалії та синдром раптової дитячої смерті (19, e13, e14).

Підвищений рівень передчасних народжень у пацієнтів із ожирінням - як спонтанно, так і за медичними показаннями внаслідок захворювань, пов’язаних з вагітністю - сприяє несприятливому результату новонароджених (21, 22, e15). Ризик передчасних пологів із медичними показаннями зростає головним чином за рахунок збільшення ускладнень гіпертонічної та діабетичної вагітності (22). Ризик також збільшується при внутрішньогравічному збільшенні ваги, що перевищує рекомендації Інституту медицини на 5–9 кг від ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (мета-аналіз з n = 3,892, скоригований АБО: 1,54 [1,09; 2.16]) (23, 24). Те саме стосується збільшення ваги між двома вагітностями. Відповідно, ризик спонтанних передчасних пологів (32–36 тижнів вагітності) збільшується на скориговані 18%, якщо ІМТ збільшується на ≥ 4 кг/м 2, починаючи з нормальної ваги [5; 33%], p = 0,007, n = 305 953) (e16).

Макросомія плода та наслідки метаболізму після пологів

Ризик дистоції плеча не збільшується або лише трохи підвищується лише ожирінням (8, 9). Найбільше дослідження з цього приводу показало значну залежність між ІМТ та дистоцією плеча (частота у загальній популяції: 0,9%, АБО: 2,0 [1,73; 2,37] з ІМТ ≥ 35 кг/м 2) (9) . Однак після коригування цей зв’язок вже не був значущим (скоригований АБО: 1,2 [0,98; 1,37]). Використані коваріати, вага народження, гестаційний діабет та термін вагітності, також не були суттєво пов’язані між собою, тому неоцінене спостережуване збільшення ризику слід оцінювати в результаті взаємодії цих факторів ризику (9).

Варіанти втручання в ожиріння

Таблиця eTable дає огляд поточних рандомізованих контрольованих досліджень, а таблиця 5 - огляд метааналізів при ожирінні з метою покращення результату вагітності. Втручання у спосіб життя включають дієтичні заходи, а також фізичну активність. У жінок, які хочуть мати дітей, ці заходи можуть збільшити швидкість овуляції та спонтанні зачаття (29, 30, e35, e36). Однак зниження ваги не показало жодної користі, якщо все-таки планувалось допоміжне розмноження (30).

У найкращому випадку протягом одного року можна вжити втручання у спосіб життя на 10–15%. Зниження на 30–40% протягом першого року часто досягається після баріатричної хірургії (e37). У найбільшому дослідженні випадків контролю, доступному з цього приводу, частота гестаційного діабету та макросомії плода була значно знижена у прооперованих жінок, але ризик гіпотрофії у дитини збільшився (15,6% [92/590] проти 7,6% [178/2 336], скориговане АБО: 2,2 [1,64; 2,95], р, пов’язане з 32 тижнями вагітності (7,3% [139/1 917] проти 5,7% [369/6 496], скориговане АБО: 1,30 [1,05; 1,60], р = 0,01) (e37, e39) Контрольну групу було підібрано відповідно до критеріїв передопераційного ІМТ, віку та співвідношення щодо супутніх захворювань, таких як цукровий діабет та серцево-судинні захворювання Групова однорідність захворювань. Що є причиною спостережуваного збільшення ризику, залишається незрозумілим, хоча можливі порушення харчування внаслідок неассиміляції та метаболічно-ендокринні зміни внаслідок зміни структури розподілу жиру (e37, e40, e41).

Втрата ваги під час вагітності пов'язана з підвищеним ризиком гіпотрофії новонароджених (e42, e43). Незважаючи на суперечливі дані (e44), втрата ваги під час вагітності, як правило, не рекомендується (e34, e43). Втрата ваги між двома вагітностями, з іншого боку, позитивно вплинула на результат новонароджених (e45). Однак бажання активно змінювати вагу після пологів, як правило, низьке (e46).

Медикаментозна терапія жінок з ожирінням, які отримували метформін під час вагітності, була досліджена в двох рандомізованих контрольованих дослідженнях, і хоча вона зменшувала збільшення маси тіла у внутрішній частині ґрунту, вона не виявилася корисною для зменшення ризику гестаційного діабету або макросомії новонароджених (31, 32).

Внутрішньогравічний приріст ваги також можна зменшити за допомогою втручань у спосіб життя, але зменшення захворюваності матері та плода в дослідженнях, проведених з цього приводу, не спостерігалося, або, принаймні, не в клінічно значущій мірі (33–39, e47 - e51). Однак інтенсивна фізична активність під контролем, розпочата на початку вагітності (перший триместр), як видається, знижує рівень цукру в крові матері та рівень гестаційного діабету до клінічно значущої міри (40).

Збільшення захворюваності матері та дитини, пов’язаного з ожирінням, під час вагітності добре задокументовано. Ожиріння є фактором ризику, незалежно від супутніх захворювань, таких як цукровий діабет. Те саме стосується надмірного внутрішньогравічного збільшення ваги. Стає очевидним, що плацента виконує важливу регуляторну функцію у розвитку росту плода. Здається, стратегії лікування є перспективними за таких умов:

висока прихильність та керованість втручання через нагляд за навчальними заходами
Початок втручання до або під час розвитку плаценти, щоб уникнути незворотних негативних метаболічних ефектів.

В принципі, нормалізація ваги заздалегідь є вигідною. У будь-якому випадку, довгострокове зниження захворюваності матері та дитини має бути досягнуте лише шляхом зміни режиму харчування та способу життя, який виходить за рамки вагітності.

Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
подано: 20 червня 2017 р., перероблена версія прийнята: 5 лютого 2018 р

Звернення до автора
PD Dr. мед. хабіл. Йоганнес Штуберт
Університетська жіноча консультація та поліклініка в клініці Südstadt Rostock
Suedring 81, 18059, Росток, Німеччина
[email protected]

Як цитувати
Stubert J, Reister F, Hartmann S, Janni W: Ризики, пов'язані з ожирінням під час вагітності. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 276-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0276