Розлад гіперактивності з дефіцитом уваги - PDF Завантажити безкоштовно
1 дефіцит уваги/розлад гіперактивності дефіцит уваги/розлад гіперактивності 3 основні симптоми розлад уваги у всіх ситуаціях імпульсивність до 6/7. Гіперактивність на початку віку принаймні 6 місяців 1 2 СДУГ: Класифікація DSM проти ICD DSM-IV-TR: Дефіцит уваги/Гіперактивність (314.00,) DSM-IV-TR! Дефіцит уваги/гіперактивність, змішаний тип! Дефіцит уваги/Гіперактивність, переважно уважний тип! Дефіцит уваги/гіперактивність, переважно гіперактивно-імпульсивний тип МКБ-10! Проста активність та розлад уваги! Гіперкінетичний розлад поведінки! Негіперактивне розлад уваги А. Необхідно застосовувати будь-який пункт (1) або пункт (2): (1) Неуважність: Принаймні шість із перелічених нижче симптомів неуважності зберігаються протягом останніх шести місяців до невідповідної та неадекватної міри стадії розвитку дитини існував:! часто не звертає уваги на деталі або робить необережні помилки в шкільній роботі, на роботі чи в інших видах діяльності! часто зазнає труднощів утримувати увагу під час виконання завдань чи ігор протягом тривалого періоду часу 3 4
4 СДУГ: діагностичні критерії згідно МКБ-10 СДУГ: супутні ознаки (не потрібні для діагностики) + +! Відсутність дистанції в соціальних відносинах! Безтурботний у небезпечних ситуаціях! Імпульсивне ігнорування соціальних правил! Порушення навчання! Моторна незграбність СДУГ: епідеміологія СДУГ та коморбідні розлади: MTA Cooperative Group (1999)! СДУГ - це одне з найбільш часто діагностуються розладів у дітей! Від 3 до 5% усіх дітей шкільного віку вважається СДУГ (згідно з DSM-IV-TR)! для дітей у Німеччині вважаються такими, що потребують лікування! Хлопчики страждають значно частіше (2: 1. 5: 1)! Презентація часто в дошкільному та молодшому шкільному віці! дуже часто причина для дитячої психіатричної діагностики! Крос-культурний чистий СДУГ 31% Афективні розлади 4% Соціальні розлади 14% тики 11% тривожні розлади 34% опозиційна зухвала поведінка 40% 15 16
5 СДУГ: Курс СДУГ: Курс! Постійність діагнозу СДУГ варіюється від 20-85%! Часто супутня СДУГ та порушення поведінки! частіше наполегливі! підвищений ризик дорожніх правопорушень, тюремних вироків та зловживання наркотичними речовинами! Малюки! високий рівень активності (кричать діти)! неврівноважений настрій! низький проміжок уваги! надмірна позива до руху! Діти дошкільного віку! чітке вираження гіпермоторної поведінки! висока стійкість до шкільного віку! посилює агресивні компоненти СДУГ: Курс СДУГ: Курс! Молодший шкільний вік:! короткий проміжок уваги! опозиційна поведінка в структурованих ситуаціях! починається проблема самооцінки! Підлітковий вік:! Дорослий вік:! Зниження трьох основних симптомів! зайнятий стиль роботи! Імпульсивний розлад особистості з низьким ступенем уваги! Постійність трьох основних симптомів! все більше ізолюється в соціальній мережі! Проблема самооцінки! Ризик розвитку правопорушень! Зловживання наркотиками (?) 19 20
7 Причин Процеси Рівні Генетика Генетика Нейромедіаторні розлади Біохімія! Спадковість від 60 до 90%! Молекулярно-генетична нейрофізіологія Пошкодження мозку? Їжа ?! Гени-кандидати, особливо в дофамінергічній системі (ген рецептора DRD-4 і ген-транспортер DAT1) Нейропсихологічні розлади Симптоми СДУГ Неблагополучні психосоціальні умови Негативні взаємодії Коморбідні симптоми Нейропсихологічні симптоми Взаємодія Коморбідність 25 СДУГ: дофамін та норадреналова префронтальна кора (кора головного мозку в лобовій частці мозку): Деактивація! дослідження fmri виявили зміни в мозковій діяльності в лобово-смуговій та тім’яній мережах! Недостатня активація в передній частині мозку та вентральній або дорсолатеральній префронтальній корі Задня тім’яна кора (кора головного мозку в тім’яній частці) Дофамін: суттєва роль у русі та мотивації Система передньої уваги Система задньої уваги Норадреналін: суттєва роль у увазі Змінено з Pliszka et al. (1996): Катехоламіни при синдромі дефіциту уваги і гіперактивності. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35 (3):, та Himelstein et. al (2001): Нейробіологія розладу гіперактивності з дефіцитом уваги. Спереду Biosci 5: D
8 Психосоціальні фактори нейропсихології! Дефіцит гальмування (Барклі)! мабуть, жодної першопричини! Затримка відрази (Кора Сонуги)! порушене державне регулювання! Іпоарусація (сержант)! Психосоціальний стрес робить вирішальний внесок у тяжкість СДУГ! Дефіцит кондиціонування (Сагвольден)! Дефіцит робочої пам’яті! В даний час не існує специфічної для СДУГ нейропсихологічної діагностики для СДУГ (часто використовуються TAP та KiTAP) Теорія навчання: СДУГ через посилення небажаної поведінки СДУГ: Діагностика! Дитина отримує занадто мало уваги для позитивної поведінки.! Це привертає увагу лише підривною поведінкою.! Турбуюча поведінка ненавмисно посилюється і тому проявляється все частіше.! Анамнез/структуровані інтерв’ю! Конкретні анкети для батьків та вчителів (Conners, CBCL, SDQ)! Психодіагностика (інтелект, часткові порушення працездатності, моніторинг поведінки тощо)! Медичний огляд! можливо лабораторно (гіпотиреоз)! можливо ЕЕГ! Необов’язково: нейропсихологічні тести 31 32
9 СДУГ: диференціальні діагнози I! гіперактивність у розвитку! Ситуаційний руховий неспокій + порушення концентрації уваги (емоційне напруження тощо)! Порушення адаптації (в результаті конфліктів, стресів тощо)! Розлад поведінки! Тривожні розлади! Розлади депривації та прихильності СДУГ: диференціальний діагноз II СДУГ: мультимодальна терапія! Розлади мозку = органічний психосиндром (після менінгіту, ЧМТ, інтоксикації тощо)! важка психічна вада! Порушення спектру аутизму! Шизофренія! Проблеми з наркотиками Фармакотерапія Фармакотерапія коморбідних розладів Специфічна для розладу психотерапія (наприклад, поведінкова терапія, навчання батьків) Психотерапія коморбідних розладів Психовиховники Групи самодопомоги Психосоціальне консультування 35 36
10 СДУГ: втручання в мультимодальну терапію в сім’ї та в дитячому садку чи школі! Фармакотерапія стимуляторами (метилфенідатом)! поведінкові методи! Програми на випадок непередбачених ситуацій! Програми самонавчання/самоврядування! THOP (Döpfner et a. 1997)! функціональна терапія! Трудотерапія! Психомоторне лікування вправами! Психотерапія! Індивідуальна/групова/сімейна терапія та батьківські поради! Спеціальна освіта/шкільні заходи! Ціль:! Зменшення дисфункціональних моделей взаємодії між вихователем та дитиною! будуйте сприятливі взаємодії та поведінку батьків! з метою зменшення гіперкінетичних або опозиційних симптомів, а також супутніх симптомів.! Стратегії:! Побудова позитивної взаємодії вихователь/вчитель/батько-дитина! Структурування критичної ситуації! використання позитивного підкріплення! Використання негативних наслідків СДУГ: поведінкова терапія Теорія навчання Принципи зміни поведінки! Спостерігайте за поведінкою, що передує їм, а що слідує за ними (S-O-R-K-C)! S: стимул для поведінки! О: організм! Р: сама поведінка, про яку йдеться! К: Наслідок, який слід за поведінкою! С: Непередбачувана ситуація, регулярність, з якою слід наслідок 39 40
11 S: Старий стимул! Нелюбов, холодність, незацікавленість батьків! Нудьга! Відсутній час та структура діяльності! Хаотична структура/ситуація сім'ї Нове від Döpfner (2009)! Введення правил поведінки! Вкажіть структуру часу! Даючи пояснення, сприяючи спілкуванню! Поговоріть з дитиною на рівні очей! Створіть порядок, чіткість та прозорість! Поділ територій для батьків та дітей O: Організм Змінна R: Реакція дітей на ситуацію в сім’ї Старий! Мати розчарована, відступає ображеною! Батько агресивний і зневажливо! Рівень пари більше не працює Новинка! Полегшення розмов з матір’ю! Позитивні враження лише для матері! Позитивний досвід для батьків! Позитивні відгуки для батьків! Неспокій! Агресивність! Неслухняність! Тримайся! Залежність! Суперництво братів і сестер 43 44
13 THOP (Döpfner et al. 1998)! вводяться спеціальні методи поведінкової терапії! Системи токенів, система витрат на відповідь, тайм-аут! Втручання для зменшення конкретних поведінкових проблем! Ігровий тренінг для дітей дошкільного віку! Навчання самооцінки для дітей шкільного віку! Самоврядування! Дитина вчиться самоспостереженню та самоконтролю Приклад ТОП! Назвіть позитивні характеристики дитини ! Він має сейсмографічну антену для емоційного стану свого ближнього.! Він дуже образний (все перероблено).! Він дуже відкритий, допитливий і чесний.! Він дуже щедрий код = ADHD: терапія нейрофідбеком ADHD: терапія біологічним зворотним зв'язком Частота тренінгів з тета/бета! Поліпшення поведінки та нейропсихологічних тестів! ефективність, подібна до стимулюючої терапії Thompson & Thompson (1998); Монастра та ін. (), Россітер та ін. (), Фукс та ін. (2003) Навчання SCP! Покращення уваги, поведінки та IQ! Ефекти, схожі на частотні тренування! Ефективність на мозкову діяльність (збільшення амплітуди CNV) Heinrich et al. (2004), Strehl et al. (2004), Leins et al. (2006) 51 52
14 СДУГ: Фармакотерапія СДУГ: Фармакотерапія! Психостимулятори! MPH метилфенідат (Риталін, Медикінет, Концерта)! Атомоксетин (Strattera)! Ліки лише як частина концепції лікування! 85% дітей старше п’яти років позитивно реагують на лікування (особи, що відповідають)! діти у віці до п’яти років мають менш вигідне співвідношення ризик-користь! у 50-70% дітей медикаментозне лікування нормалізує поведінку в класі 53 СДУГ: Фармакотерапія 54 СДУГ: Фармакотерапія! Основні ефекти препарату стосуються:! Лікування ефективно лише до тих пір, поки воно проводиться! Поліпшити концентрацію! Зменшення гіперкінетичної, руйнівної, агресивної та імпульсивної поведінки! покращується опозиційна поведінка щодо дорослих! соціальні контакти з однолітками покращуються! часто спостерігається покращення результатів навчання в школі! позитивних змін після відміни препарату виявити не вдалося! Тому часто необхідне тривале лікування! Доведені фармакологічні короткочасні ефекти; Довгострокові ефекти сумнівні 55 56
15 Дослідження MTA (Національний інститут психічного здоров’я, США) N = 579 Дослідження MTA (Національний інститут психічного здоров’я, США) Прогрес терапії! Дослідження різних форм терапії в курсі Поведінкова терапія та стандартна терапія! Фармакотерапія! Результати дослідження MTA днів комбінованої терапії (Національний інститут психічного здоров’я, США) Результати Дослідження MTA після лікування (Національний інститут психічного здоров’я, США) Результати 3-річного спостереження за результатами дослідження MTA після 36 місяців. різні форми терапії 59 60
16 Дослідження MTA (Національний інститут психічного здоров’я, США) Розміри ефекту СДУГ: терапія без наукового обґрунтування! Дієти! ненасичені жирні кислоти! Гомеопатія СДУГ: Прогностичні фактори СДУГ: Прогноз! Стать (чоловік менш сприятливий)! Діагноз:! F90.1 (= гіперкінетичний розлад соціальної поведінки = 40%) гірше ніж! F90.0 (= розлад простої діяльності та уваги = 60%)! Коморбідність з афективного кола = несприятливий фактор! Монотерапія гірша за мультимодальну терапію! Вік на випускному як непрямий показник! Постійність симптомів у зрілому віці! Залежності! Дисоціальні розлади особистості! Фактори ризику хронічного та важкого перебігу:! Низький інтелект! Ранній ССВ! Погана соціальна інклюзія! Психічні розлади батьків! Сімейна нестабільність! Низький соціально-економічний статус! Каральний/непослідовний стиль виховання 63 64
17 масажів додому! 3 основні симптоми розладу: гіперактивність, неуважність, імпульсивність! До 7 років у всіх ситуаціях, що тривають щонайменше 6 місяців! СДУГ є одним із найбільш часто діагностуються розладів у дітей (3-5% усіх дітей шкільного віку! У 2/3 пацієнтів інший розлад! Етіологія: чіткі нейробіологічні причини, але також відіграють роль фактори навколишнього середовища (стиль виховання, взаємодії)! Мультимодальна діагностика та терапія та мультиметод 65 66