Розлади травлення, пов’язані з найпростішими та гельмінтами, керованими лікарем Росії
резюме
Найпростіші та гельмінти часто асоціюються із стійкими розладами травлення не тільки при поверненні з подорожі до тропічних регіонів, але й у промислово розвинених країнах. Симптоми часто більш дифузні, ніж при гострих бактеріальних або вірусних інфекціях, і діарея не завжди помітна. Діагностичний підхід першого ряду повинен включати пряме дослідження калу тричі та тестування на еозинофілію на гельмінтів. У цій статті розглядаються епідеміологія, клінічна картина, діагностичний підхід та лікування різних найпростіших та гельмінтів, пов’язаних із розладами травлення.
Вступ
Епідеміологія травних найпростіших
Амебіаз (Entamoeba histolytica)
Амебна інфекція зустрічається у всьому світі, але вона частіше зустрічається у бідних країнах. Повідомляється про 40-50 мільйонів випадків на рік та 40000 смертей, пов'язаних з позатравними ускладненнями, такими як абсцеси печінки або мозку. Слід зазначити, що два інших морфологічно однакові, але непатогенні види (E. dispar та E. moshkovskii) ускладнюють діагностику, оскільки лише тести на виявлення антигенів можуть їх диференціювати.
Захворювання передається при попаданні цист із зараженої їжі або води (можливий венеричний шлях передачі).
Лямбліоз (Giardia lamblia)
Хвороба надзвичайно поширена у всьому світі і дуже часто зустрічається у дітей. Передача відбувається через проковтування цист з їжею або безпосередньо від людини до людини в антисанітарних умовах або через арально-анальний секс. Люди з гіпохлоргідрією мають підвищений ризик.
Криптоспоридіоз (Cryptosporidium parvum та C. hominis)
Нещодавно виявлений (1976), цей найпростіший надзвичайно поширений у всьому світі. При лямбліозі це найпоширеніші найпростіші. Люди з пригніченим імунітетом особливо схильні до серйозних захворювань. Передача відбувається через заражену їжу або воду. Басейни та місця для купання дуже часто забруднені.
Циклоспороз (Cyclospora cayetanensis)
Ця інфекція в основному присутня в країнах, що розвиваються, і передається через заражену їжу або воду.
Ізосопор (Isospora belli)
Зустрічається виключно в тропіках або субтропіках. Передача через забруднену воду. Ризик, особливо у імунодепресивних пацієнтів.
Мікроспоридіоз (Enterocytozoon bieneusi та Encephalitozoon intestinalis)
Спосіб передачі цього внутрішньоклітинного паразита незрозумілий, але, ймовірно, через заражену їжу та воду. Захворювання спостерігається переважно у хворих на ВІЛ +, і ускладнення можуть бути важкими.
Епідеміологія частих травних гельмінтів
Повну інформацію про гельмінтів можна знайти на веб-сайті: www.thiswormyworld.org/
Нематоди (аскариди)
Аскарида (Ascaris lumbricoides)
Серед найпоширеніших гельмінтів у світі (інфіковано 25% світового населення). Частіше зустрічається в тропічних країнах. Потрапивши в організм яйця аскарид, вони переростають у личинок, які мігрують у легені (синдром Леффлера), де дозрівання закінчується до досягнення травного тракту. Одна з найпоширеніших причин кишкової непрохідності у дітей в тропічних країнах. 4
Трихоцефальоз (Trichuris trichiura)
Дуже поширений в тропічних країнах. Часто асоціюється з зараженням аскаридами. Фекально-оральна передача яєць пов’язана з недотриманням гігієни. Понад 90% населення інфіковано в районах з високою ендемічністю. 5 І личинки, і дорослі черви (4 см) є суто кишковими паразитами.
Гострики (Enterobius vermicularis)
Це найпоширеніший гельмінтоз у західному світі і вражає в основному маленьких дітей. Дорослий хробак (3-4 см) сидить у сліпій кишці та апендиксі, але мігрує вночі, щоб відкласти яйця в перианальну область, що пояснює нічну симптоматику та відомий діагноз скотчем (нанесення пластикового клею, перевернутого з липка сторона в перианальній області). Передача відбувається шляхом безпосереднього прийому яєць через контакт із забрудненим одягом, простирадлом або їжею.
Анкилостомоз (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)
Зустрічається переважно в тропічних регіонах. Хвороба була відомою у Швейцарії наприкінці ХХ століття, відповідальною за "анемію Готарда" серед робітників в однойменному тунелі. 6 За оцінками, у всьому світі інфіковано 740 млн. 7 Передача відбувається через черезшкірне проникнення личинок, які мігрують у легені і потрапляють у травний тракт. Основним ускладненням є анемія, яка виникає внаслідок ерозії капілярів тонкої кишки та шаленого споживання крові дорослим хробаком (0,3-0,5 мл/день на хробака).
Вугри (Strongyloides stercoralis)
Хвороба в основному присутня в тропіках і субтропіках. Передача відбувається через черезшкірне проникнення личинок, що знаходяться в ґрунті, забрудненому фекаліями. Після шкірної фази (личинка випускається) паразит досягає легенів, а потім дванадцятипалої кишки, де розвивається дорослий черв’як. Згодом цикли самозараження (без проходження ґрунту) можуть відбуватися протягом багатьох років, і хвороба стає очевидною лише набагато пізніше. Це може бути дуже серйозним у людей із пригніченим імунітетом.
Інші нематоди
Інші зараження нематодами існують, але набагато рідше. Одним із прикладів є кишковий капіляріоз (Capillaria philippinensis), який набувається при прийомі всередину сирої риби (Південно-Східна Азія) і який може призвести до летального результату. 8 Trichinella spiralis, який передається недовареною свининою, іноді відповідає за важкі спорадичні епідемії (в тому числі в Арктиці!).
Цестоди (стрічкові черв'яки, солітери)
Тенія (Taenia saginata, Taenia solium)
T. saginata, або яловича тенія, найбільш поширена в Європі та Північній Америці. T. solium, тенія свині, досить присутній в Африці, Азії та Південній Америці. Передача відбувається через проковтування личинок, що знаходяться в недовареній яловичині або свинині. Дорослий хробак (довжиною 10-12 метрів) складається з голови (сколекс) і плоских сегментів (проглоттид), які легко впізнати при звільненні. Випадкове проковтування людьми яєць T. solium, що містяться в продуктах харчування, заражених фекаліями, може призвести до цистицеркозу. Він може вражати різні органи: м’язи, центральну нервову систему, міокард і викликати там інтенсивне запалення. У сильно ендемічних країнах цистицеркоз є частою причиною епілепсії. 9
Ботріоцефальоз (Diphyllobotrium latum, риба тенія)
Присутній у північній Європі та Японії, але його можна знайти в інших прибережних регіонах (Перу, Аляска…). Хвороба поширюється шляхом поглинання личинок, що містяться в сирій або недостатньо обсмаженій рибі. Багато риби можуть бути заражені, наприклад, лосось.
Ехінококоз (Echinococcus granulosus і multilocularis)
Ехінококоз широко поширений у всьому світі з переважанням у районах, де велика рогата худоба використовується з собаками (Європа, Австралія, Східна Африка, Південна Америка). Дійсно, собака (та інші м’ясоїдні тварини) є остаточним господарем дорослого хробака (3-6 мм). Передача відбувається через потрапляння яєць з їжі, забрудненої фекаліями тварин. E. granulosus відповідає за муковісцидозний (одноочний) ехінококоз, тоді як E. multilocularis утворює альвеолярний ехінококоз, єдину форму, яка присутня в Швейцарії. 10
Трематоди
Bilharzia (Schistosoma mansoni, S. japonicum та S. mekongi)
Білгарзія - це хвороба тропіків, яка передається при купанні в прісній воді та проникаючих церкаріях (личинкова форма хвороби), що виділяються прісноводним молюском. Це друге за поширеністю паразитарне захворювання у світі після малярії, в якому заражено понад 200 мільйонів людей. 11
Хвороба класично прогресує у три фази: 1) уртикарна шкірна реакція протягом 24 годин після проникнення церкарій; 2) лихоманка Катаяма через один-три місяці після зараження: потенційно летальна системна сироваткова хвороба та 3) хронічна запальна гранулематозна фаза.
Печінковий симптом (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini)
Печінковий грип поділяється на дві основні категорії: 1) F. hepatica, знайдений у сільських районах Європи і передається при попаданні в організм водних рослин (крес-салат, морська порода), заражених фекаліями овець або великої рогатої худоби; 2) C. sinensis та O. viverrini в Південно-Східній Азії і передається при попаданні всередину сирої риби. Це є основною проблемою охорони здоров’я в цих районах, оскільки O. viverrini значно збільшує ризик розвитку холангіокарциноми. Дорослий хробак живе в жовчних протоках остаточного господаря.
Кишкові рідини (Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokogawai та інші)
Різні великі трематоди можуть колонізувати травний тракт і викликати травні симптоми, вони згруповані під терміном кишкова кишка. В основному вони зустрічаються в Південно-Східній Азії і отримуються шляхом поглинання водних рослин або ракоподібних.
Клінічна презентація
Різні паразитози важко розрізнити на основі клінічної картини. Прояви часто бувають тихими і, як правило, більш хронічними, ніж бактеріальні або вірусні інфекції. Особливо діарея не завжди на першому плані. У таблицях 1 та 2 узагальнено основні клінічні характеристики найпоширеніших травних найпростіших та гельмінтів.
Клінічні прояви інфекцій через часті травні найпростіші
Клінічна картина інфекцій через часті травні гельмінти
Параклінічні дослідження
Безпосереднє дослідження свіжого стільця (мікроскопія) для діагностики кишкових паразитозів існує з 19 століття і залишається тестом вибору. 12 На сьогоднішній день діагностичний арсенал розширений новими, більш специфічними тестами (серологія, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), виявлення антигенів у калі) 13, але які, як правило, не є необхідними для першого наміру. Ідентифікація трофозоїтів найпростіших або яєць, личинок або проглоттид (сегментів тенії) гельмінтів ставить діагноз.
Чутливість та специфічність безпосереднього дослідження калу є змінними і залежать від ряду факторів, які узагальнені в таблиці 3. Тому рекомендується проводити аналіз на трьох різних зразках, щоб збільшити урожай. 14-16 Ціна прямого обстеження калу є відносно дорогою для іноді помірної віддачі, оскільки коштує від 50 швейцарських франків до 100 проб за зразок. У таблиці 4 узагальнено діагностичні засоби, корисні в амбулаторній практиці кожного паразита.
Фактори, що впливають на якість тесту на стілець
Бластоцисти: патогенні чи ні ?
Про патогенність Blastocystis hominis все ще багато дискутують. Цей анаеробний паразит часто зустрічається в шлунково-кишковому тракті людини, особливо після повернення з подорожей з тропічних країн. Декілька досліджень на тваринних моделях та in vitro приписували йому патогенну роль, тоді як інші проспективні та ретроспективні дослідження це заперечують. Більшість досліджень, однак, сходяться на думці, що B. hominis можна вважати непатогенним і тому не слід лікувати. 18,19 З іншого боку, у пацієнта із симптомами, у якого цей паразит виявляється поодинці та у великих кількостях у калі, деякі експерти вважають, що лікування може бути розглянуто, зокрема, підозрюючи ко-інфекцію іншим найпростішим, не ідентифікованим, як лямбліоз. 20,21 Але це, на наш погляд, більше відповідає емпіричному лікуванню невстановленого збудника, ніж самому лікуванню B. hominis.
Лікування
У таблиці 5 узагальнено методи лікування різних паразитів, а також їх орієнтовні ціни.
Лікування найпростіших травних та гельмінтів
Роль емпіричної терапії
Висновок
Постійні розлади травлення - це скарги, часто пов’язані з зараженням найпростішими або гельмінтами не тільки при поверненні з подорожі до тропіків, але й у Європі. Симптоми часто більш дифузні, ніж при гострих бактеріальних або вірусних інфекціях, і діарея не завжди помітна. Діагностичний підхід першого ряду повинен включати пряме дослідження калу тричі та тестування на еозинофілію на гельмінтів. Більш складні розслідування мають бути зарезервовані для конкретних ситуацій. В певних ситуаціях можна розглянути можливість передбачуваного лікування (рис. 1). ■
Практичні наслідки
> Найпростіші та гельмінти часто викликають неспецифічні та тривалі симптоми
> Дослідження першої лінії включають три тести на паразити в калі та загальний аналіз крові на еозинофілію
> Передбачуване лікування найпростіших і, в меншій мірі, гельмінтів, може розглядатися за певних обставин (наприклад, повернення району з високою ендемічністю)
Бібліографія
Анотація
Найпростіші та гельмінти часто асоціюються з постійними скаргами на травлення не лише у подорожуючих із тропіків, але й у промислово розвинених країнах. Симптоми часто є більш розмитими, ніж симптоми, пов’язані з бактеріальними або вірусними інфекціями, і діарея не завжди є ключовою ознакою клінічного прояву. Три обстеження калу та повний аналіз клітин крові, які шукають еозинофілію, є наріжним каменем розслідувань на пошук травних паразитів. У цій статті розглядається епідеміологія, клінічна картина, діагностика та лікування травних найпростіших та гельмінтів.