Розривна аневризма черевної аорти

Інвентар

Розривна аневризма черевної аорти - ігровий стан

Гавенда, Майкл; Бранкволл, січ

Передумови: Розрив аневризми черевної аорти (rAAA) із 2410 випадками лікування (у 2010 р. У Німеччині) все ще залишається проблемою. Це слід припускати у пацієнтів (> 50 років), які скаржаться на біль у животі або спині з одночасним «пульсуючим» Пухлина живота ". При частоті стаціонарного лікування в Німеччині (2010 р.) 12/100 000 жителів (> 65 років) розрив пов’язаний із загальною смертністю 80%.

Метод: Для документування сучасних знань про rAAA було проведено вибірковий огляд літератури після електронних досліджень у базах даних (PubMed, Web of Science, Cochrane Library) щодо ключових слів "аневризма черевної аорти", "розірваний", "відкритий ремонт", "ендоваскулярний" з урахуванням англійської мови - та німецькомовна література до березня 2012 року. Також були враховані Керівні принципи клінічної практики Європейського товариства судинної хірургії (1).

Результати та висновки: Сучасні результати лікування говорять на користь централізації допомоги у спеціалізованих судинних центрах із запровадженими шляхами лікування. Метою є поліпшення результатів лікування, які в цілому залишаються незадовільними з огляду на високу смертність та високу періопераційну захворюваність. Здається, систематичний скринінг тут відіграє особливу роль. У літературі все частіше вказують на те, що ендоваскулярна терапія із застосуванням стент-протезів призводить до поліпшення лікування пацієнтів з rAAA. Чи дійсно ендоваскулярні методи можуть досягти покращення ситуації з поставками, повинні показати результати поточних перспективних рандомізованих досліджень.

Аневризма черевної аорти (AAA) - це розширення основної артерії, що проходить через живіт. У 2000 році в німецьких лікарнях було проліковано 11 697 пацієнтів з приводу безсимптомного, не розірваного ААА (МКБ 10: I71.4); у 2010 році було 13 586 випадків. Частка жінок становила 13% (джерело: Федеральна медична звітність, gbe-bund). Кількість лікування пацієнтів з розривом ААА (rAAA, МКБ 10: I71.3) зросла з 1899 випадків (у 2000 р.) До 2410 випадків (у 2010 р.); Частка жінок становила 19% (джерело: gbe- Федерація). У статистиці смертності для rAAA у 2010 році наведено загалом 1251 смерть (чоловіки: жінки = 891: 360) (джерело: gbe-bund).

Розрив аневризми черевної аорти (rAAA) характеризується наявністю крові поза адвентицією розширеної стінки аорти. Вільний розрив з потоком крові у вільну порожнину очеревини слід відрізняти від покритого розриву. Втрата крові менша, заочеревинна тканина обмежує периаортальну гематому (рисунок 1) .

Крім того, існують також стани із заочеревинною перфорацією в сусідніх структурах, таких як нижня порожниста вена (аорто-кавальна фістула) та в тонкій та товстій кишці (аорто-кишкова фістула). Так звану симптоматичну аневризму черевної аорти слід диференціювати від розриву аневризми. У випадку подібної симптоматики з болем у животі, який варіюється від легкого відчуття напруги до болю деструкції, важливо, щоб кров не виявлялася поза адвентицією (Рисунок 2) .

Розвиток болю пояснюється гострим розширенням стінки та кровотечею у внутрішньосудинний тромбоз. У диференціальному діагнозі цей біль слід диференціювати від болю при інших захворюваннях живота (наприклад, холециститі, дивертикуліті, панкреатиті).

Частота безсимптомних аневризм черевної аорти, про які повідомляється в літературі, коливається від 3,0 до 117,2 на 100 000 людино-років. Повідомляється про частоту розривів аневризм черевної аорти коливається від 1 до 21 на 100 000 людино-років (2). Документовані фактори ризику аневризми черевної аорти можна виявити у зростаючому віці, чоловічої статі (співвідношення статі 1: 3 до 1: 8), сімейних явищах, гіпертонії, зловживанні нікотином та гіперхолестеринемії (2).

Клінічно rAAA представляє собою класичну тріаду:

Пацієнт> 50 років з болями в животі та/або спині,
Гіпотонія та
"Пульсуюча пухлина живота".

На основі вибіркового пошуку літератури в електронних базах даних (PubMed, Web of Science, Кокранівська бібліотека) за ключовими словами "аневризма черевної аорти", "розірваний", "відкритий ремонт", "ендоваскулярний" з урахуванням англійської та німецькомовної літератури до березня 2012 року представлені сучасні знання щодо лікування rAAA. Особлива увага була приділена опублікованим на сьогодні керівництвом Європейського товариства судинної хірургії (Клінічні практичні рекомендації Європейського товариства судинної хірургії [1]).

Щодо первинної медичної допомоги цим пацієнтам виникає питання, чи їхати до найближчої лікарні, чи переїжджати до спеціалізованого центру («велика лікарня», «судинний хірург великого обсягу»). Відповідні дослідження з США, Канади та Великобританії показали суттєво (p = 0,001) нижчий рівень смертності у випадку централізованої допомоги пацієнтам з rAAA в спеціалізованих центрах з великим числом випадків у лікарні та високою особистим досвідом судинного хірурга (3). У Фінляндії між 1996 і 2004 роками централізована допомога пацієнтам з rAAA знизила смертність на 20% (4).

Після того, як пацієнт потрапив до лікарні за оголошеним підозрою на діагноз «rAAA», екстрене ультразвукове обстеження у відділенні невідкладної допомоги має підтвердити діагноз або виключити інші причини. Пацієнту, який буде орієнтований на дозвільну гіпотензію (значення систолічного артеріального тиску від 50 до 80 мм рт. Це дозволяє подолати будь-які сумніви щодо обмеженої діагностики ультразвуку (5) та забезпечити надійну інформацію про індивідуальну анатомію. Ця інформація забезпечує основу для прийняття рішення про тип хірургічного лікування (варіант відкритого та ендоваскулярного лікування). Окремі робочі групи воліють перевести пацієнта в операційну, якщо діагноз rAAA підтверджений сонографією без подальшої КТ-діагностики. Вони посилаються на достатню можливість інтраопераційної оцінки діаметра та довжини для вибору стентового протеза у передбачуваній ендоваскулярній процедурі (6).

Концепція пермісивної гіпотонії базується на експериментах на тваринах з гострого геморагічного шоку і успішно перенесена в клінічну рутину політравматичної допомоги (7). Порівняно з нормотензивними реанімаційними заходами, тварини, що перебувають у стані дозвільної гіпотензії, показали значно вищу ймовірність виживання (8). Застосовність концепції дозвільної гіпотензії була продемонстрована для rAAA (9). Уникання гіпер- та нормотензивного стану артеріального тиску повинно уникати вивиху тромбу та повторних кровотеч (“тромб з’являється”) і, таким чином, обмежувати заочеревинну крововтрату (9). Крім того, обмеження кількості інфузії до мінімуму зменшує негативні наслідки розрідження шкіри та післяопераційного переохолодження та коагулопатії (10). Крім того, недавній підсумок літератури (1990–2009 рр.) Показав, що раннє введення «свіжозамороженої плазми» (FFP) та тромбоцитів у поєднанні з концентратами еритроцитів у пацієнтів з геморагічним шоком було пов’язане із значно нижчою смертністю (11, e1).

Після переведення в операційну, бажано в так звану гібридну операційну з можливістю інтраопераційної візуалізації для забезпечення ендоваскулярної аневризми, при тривалій дозвільній гіпотензії, пацієнта поміщають на нагріту поверхню (уникнення переохолодження), вимірюють внутрішньоартеріальний артеріальний тиск, вводять назогастральний зонд, встановлення центрального венозного катетера (CVC) та великого периферичного венозного доступу (якщо це ще не зроблено в шоковій кімнаті).

Післяопераційний перебіг хворих на rAAA характеризується високими показниками захворюваності (таблиця) .

Внутрішньо- та післяопераційне крововиливи є значною проблемою у пацієнтів з РААА. Коагулопатію, що спричиняє її, можна запобігти шляхом раннього застосування та заміни «свіжозамороженої плазми», концентрату протромбіну (PPSB) та антифібринолітиків (16). Якщо після вимкнення аневризми виявляється дифузна, некерована тенденція до кровотечі, інтраабдомінальне набивання (тампонада заочеревини через компактно розміщені стерильні черевні тканини) іноді є корисним. Однак це характеризується значним рівнем внутрішньочеревної інфекції (13 та 18% відповідно) на ранній та пізній фазах (17).

Післяопераційна ниркова недостатність спостерігається у 26-42% пацієнтів з rAAA. Діаліз, який необхідний у 11-40%, пов'язаний із летальністю від 76 до 89% (18). Ця ниркова дисфункція асоційована з супракоеліальним поперечним затисканням, поперечним затисканням> 30 хв, наявними порушеннями функції нирок, віком> 80 років, періопераційним шоком та синдромом центральної гіповолемії («демпсинг-шок»). Якщо етіологія багатофакторна, інфраренальне перехресне затискання також спричиняє зменшення ниркового кровотоку зі зменшенням швидкості клубочкової фільтрації та подальшим зменшенням вироблення сечі. Причиною є, мабуть, стимулювання вироблення реніну через ренін-ангіотензинову систему або симпатичну нервову систему (12, 19). Заходи щодо захисту цих дисфункцій нирок до цього часу виявилися безуспішними, окрім оптимізації стану обсягу. Жодної із використовуваних речовин (манітол, фуросемід, фенолдопам, дофамін, попексамін, антагоністи кальцієвих каналів, натрійуретичні пептиди) не було очевидно доведено ефективністю (12).

Післяопераційна ішемія товстої кишки, яка може варіюватися від просто ішемії слизової оболонки до деструкції трансмуральної тканини, демонструє високу смертність (73–100%), якщо необхідне лікування резекції. Причинами є періопераційна гіпотензія, заочеревинна гематома, відділ нижньої брижової артерії та змінена колатералізація верхньої брижової артерії та/або внутрішньої клубової артерії. Після підозри на післяопераційну колоноскопію можна рано виявити це ускладнення та привести пацієнта до резекційної терапії (20). Синдром відділу черевної порожнини (черевний тиск [внутрішньоміхуровий]> 20 мм рт. Ст. З одночасною дисфункцією органів [порушення функції нирок, підвищення вентиляційного тиску]) (21, 22) вимагає терапії з абдомінальною декомпресією (23, 24). Тимчасове закриття черевної стінки ("закриття сіткою", "закриття вакуумом") вже пропонується окремими авторами насамперед у випадку відкритого хірургічного лікування rAAA (24).

Враховуючи, що близько 50% пацієнтів з rAAA помирають до того, як вони потрапляють до лікарні (25), близько 25% пацієнтів, які потрапляють до лікарні живими, помирають до проведення терапії (25) і близько 40% пацієнтів, оперованих за допомогою umrli rAAA (25), загальна летальність становить близько 80% (25). Ці показники смертності, схоже, покращились лише незначно за останні п’ять десятиліть (зменшення періопераційної смертності на 3,5% за десять років) (26). Існує десятивідсоткова перевага виживання для чоловіків з rAAA (27).

Загальні незадовільні результати лікування пацієнтів з rAAA натякають на питання можливого поліпшення. Можна показати два шляхи:

По-перше, виникає питання, чи може скринінг змінити швидкість rAAA на користь елективного лікування аневризми з кращими результатами лікування (e3).
По-друге, сумнівно, чи можуть ендоваскулярні методи лікування, які виявилися успішними при елективному лікуванні безсимптомного ААА, покращити лікування rAAA.

Екштейн та співавтори змогли позитивно відповісти на перше запитання в оглядовій статті в Deutsches Дrzteblatt (29). Використовуючи міжнародні дослідження у Великобританії, Австралії та Данії, вони показали, що систематичний ультразвуковий скринінг (чоловіки> 65 років) може знизити рівень ААА в середньому (3–5 років) та довгостроковому (7–15 років) пов'язаних із цим випадків смертності, рівень виборних операцій AAA значно зростає, а швидкість надзвичайних операцій значно зменшується (29–31). Кількість обстежуваних, яких слід обстежити для запобігання специфічній смерті від захворювання, становила 350 (NNS, "кількість, необхідна для скринінгу"), що значно перевищує показники мамографії (NNS 1000-2000), колоноскопії (NNS 862) Hdmoccult (NNS 808) (32).

Хоча ендоваскулярне лікування аневризм черевної аорти виявилося успішним терапевтичним методом елективного лікування безсимптомних аневризм черевної аорти після перших публікацій (e4 - e6) (33–35), після першого використання в 1994 р. Для rAAA, в минулому спостерігається все більше свідчень у літературі зазначено, що цей терапевтичний метод може також показати переваги щодо rAAA (36). Внаслідок анатомії лише 60% (18–83%) пацієнтів з rAAA, як видається, піддаються ендоваскулярному лікуванню (1). Метод зазнає подальших обмежень через високі матеріально-технічні витрати, витрати на обладнання та персонал, які, однак, можуть бути подолані місцевим впровадженням міждисциплінарного, міжпрофесійного протоколу rAAA (37).

RAAA продовжує залишатися проблемою. Результати говорять на користь централізації догляду. Метою є покращення результатів лікування, які в цілому залишаються незадовільними. Здається, систематичний скринінг тут відіграє особливу роль. Подальші дослідження повинні показати, наскільки ендоваскулярні методи можуть покращити ситуацію з поставками.

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
подано: 7 березня 2012 р., перероблена версія прийнята: 6 червня 2012 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Майкл Гавенда
Старший консультант клініки судинної хірургії
Центр серця, Університетська клініка Кельна
Кельнський університет
Керпенерштрассе 62
50937 Кельн
[email protected]

Як цитувати
Gawenda M, Brunkwall J: Розрив аневризми черевної аорти - стан.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (43): 727-32.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0727