Рухові розлади стравоходу; FMC-HGE

Знати клінічні симптоми, які можуть відповідати руховим порушенням стравоходу

Основним симптомом є дисфагія низу або стравоходу. Це може бути переважним для твердої їжі, але це також можна побачити в рідинах. Це також можна побачити в області шиї (верхня дисфагія). Також можуть бути присутніми інші симптоми: регургітація або блювота під час їжі, біль у грудях, вплив їжі. Регургітація може статися лежачи і спровокувати нічний кашель. Відрижка білої піни (слини) також є сугестивною ознакою. Втрата ваги може початися, іноді швидко.

розлади

Які параклінічні обстеження вимагати для підтвердження діагнозу ?

Ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід завжди проводити спочатку, з поетапними біопсіями стравоходу, навіть за відсутності грубого ураження, щоб виключити еозинофільний езофагіт. Ми повинні думати про цю сутність, зокрема, у молодих чоловіків, які мають періодичні симптоми типу харчового впливу з алергічною ознакою.

Ендоскопія може виявити застій їжі слини або стравоходу, розширення тіла стравоходу, спазмована кардія з відчуттям стрибка при проходженні ендоскопа. Цей знак рідше можна спостерігати при тонких ендоскопах. Не слід плутати стазовий езофагіт з рефлюкс-езофагітом.

Якщо ендоскопія є нормальною або передбачає руховий розлад стравоходу, слід провести манометрію стравоходу, бажано з високою роздільною здатністю (MHR), щоб оцінити розслаблення стравохідного з’єднання, а також перистальтику тіла стравоходу під час ковтання води [ 1]. Манометричне дослідження ковтання може бути доповнене прийомом твердої їжі, якщо це необхідно.

Класична візуалізація використовує барієвий транзит стравоходу (TOGD), щоб продемонструвати розширення стравоходу, регулярний стеноз "пташиного польоту" або "редько-хвіст" стравохідного з’єднання. Цей тест вимірює висоту стовпа барію через 5 хвилин після прийому. Поява стравоходу "штопором" свідчить про спазми стравоходу. Сканування грудної клітки дозволяє виявити розширення стравоходу або потовщення стінки органу. Ендоскопія стравоходу також вимірює товщину стравохідного м’яза.

MHR у поєднанні з внутрішньопросвітньою імпедансометрією корисний у випадках дисфагії після операцій на стравоході (антирефлюксна хірургія, перев'язка шлунка або шлунково-кишковий тракт) для одночасної оцінки моторики стравоходу та очищення болюсу. Це обстеження також корисно, можливо, разом із прийомом їжі, щоб зрозуміти механізм відрижки (шлункової або надшлункової) або синдрому румінації [2].

Знати різні типи рухових захворювань стравоходу

Ахалазія стравоходу - найкраще характеризується руховий розлад стравоходу: ця неврологічна патологія (зміна гальмівних нейронів сплетень стінки стравоходу) пов’язує відсутність перистальтики стравоходу та відсутність розслаблення нижнього стравохідного сфінктера під час ковтання. MHR описує 3 типи ахалазії: відсутність тиску в тілі стравоходу під час ковтання (тип 1), пан-стравохідне тиск для більшості ковтань (тип 2, найчастіша форма) та передчасні скорочення та/або швидкі ( тип 3, спастична форма). Інтерес цієї класифікації полягає у прогнозуванні терапевтичної відповіді: найкращі результати пневматичної дилатації або хірургічної міотомії отримують при типі 2, менш хороші при типі 3 (менш ефективна дилатація).

Функціональна обструкція стравохідного з’єднання (JOG) визначається як нездатність розслабити JOG при збереженні нормальної перистальтики в тілі стравоходу. У цьому контексті ми часто спостерігаємо дистальне тиск болюсу між перистальтичною хвилею та JOG. Причини різноманітні: варіант ахалазії, еозинофільний езофагіт або зовнішня компресія JOG. Повинна бути проведена морфологічна оцінка, включаючи торако-абдомінальну КТ та/або ендоскопію стравоходу.

Коли розслаблення JOG є нормальним, зверніть увагу на серйозні рухові порушення стравоходу. Дифузні спазми стравоходу визначаються в MHR наявністю передчасних скорочень, наслідком відсутності інгібування ковтання в тілі стравоходу. Гіперконтрактильний або відбійний молоток стравоходу визначається скороченнями, які зазвичай поширюються, але надмірної амплітуди. І тут причини можуть бути різноманітними (функціональна перешкода ЖОГ, еозинофільний езофагіт, ідіопатичний). Відсутність перистальтики (аперистальтики) може бути свідченням ураження м’язів стравоходу за типом склеродермії. У цьому контексті дисфагія рідкісна через відсутність дефектної релаксації JOG (або навіть гіпотонії нижнього стравохідного сфінктера).

Клінічна значимість незначних рухових розладів, гіпотонічних (неефективна моторика, періодична перистальтика чи гіпоперистальтика) залишається встановленою.

Які поточні терапевтичні пропозиції залежно від діагнозу ?

Для ахалазії блокатори кальцієвих каналів або нітрати рідко ефективні. Переважними є пневматичні дилатації або хірургічна міотомія Хеллера: недавнє рандомізоване дослідження показало еквівалентну ефективність цих 2 методик у середньостроковій перспективі [3, 4]. Також можлива ін’єкція ботулотоксину в кардію та/або м’язову стінку тіла стравоходу, особливо для пацієнтів літнього віку або з супутніми захворюваннями. Езокардіальна ендоскопічна міотомія (POEM) - дуже приваблива нова техніка, яка дає хороші короткочасні результати, з дуже низькою захворюваністю [5]. Цей прийом видається особливо привабливим для ахалазії 3 типу.

Такі ж методи лікування можливі при дифузних спазмах або стравоході відбійного молотка [6]. І тут ендоскопічна міотомія здається дуже перспективною [7].

Зацікавленість у вирішенні Чиказької класифікації

Ця еволюційна класифікація (версія 3 у публікації) дозволяє орієнтувати лікування агалазії відповідно до визначеного типу [8]. Інші рухові розлади краще охарактеризувати: французьке багатоцентрове рандомізоване дослідження, що порівнює діагностичний вплив манометрії з високою роздільною здатністю та звичайної манометрії, показало, що МГР виконувались та інтерпретували швидше, і дало можливість частіше діагностувати ахалазію [9]. Як результат, MHR має більш безпосередній вплив на догляд за пацієнтами.

Список літератури

  1. Gyawali CP, Bredenoord AJ, Conklin JL, et al. Оцінка рухової функції стравоходу в клінічній практиці. Neurogastroenterol Motil 2013; 25: 99-133.
  2. Такер Е, Ноулз К, Райт Дж, Фокс МР. Варіації румінації: етіологія та класифікація аномальних поведінкових реакцій на травні симптоми на основі досліджень манометрії з високою роздільною здатністю. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 263-74.
  3. Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. Пневматична дилатація проти лапароскопічної міотомії Хеллера при ідіопатичній ахалазії. N Engl J Med 2011; 364: 1807-16.
  4. Шпехлер СЖ. Пневматична дилатація та лапароскопічна міотомія Хеллера однаково ефективні при ахалазії. N Engl J Med 2011; 364: 1868-70.
  5. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y та ін. Пероральна ендоскопічна міотомія (POEM) при ахалазії стравоходу. Ендоскопія 2010; 42: 265-71.
  6. Vanuytsel T, Bisschops R, Farre R, et al. Ботулінічний токсин зменшує дисфагію у пацієнтів із первинними порушеннями моторики стравоходу, що не мають анахалазії. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1115-21 e2.
  7. Шарата А.М., Данст К.М., Пескарус Р. та ін. Пероральна ендоскопічна міотомія (POEM) для первинних порушень моторики стравоходу: аналіз 100 пацієнтів підряд. J Gastrointest Surg 2015; 19: 161-70.
  8. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W, Smout AJ. Критерії класифікації чиказьких порушень моторики стравоходу, визначені у топографії стравохідного тиску з високою роздільною здатністю. Neurogastroenterol Motil 2012; 24 Suppl 1: 57-65.
  9. Роман S, Huot L, Zerbib F, Bruley des Varannes S, et al. Манометрія високої роздільної здатності покращує діагностику порушень моторики стравоходу у пацієнтів з дисфагією: результати рандомізованого багатоцентрового дослідження. Журнал UEG 2014; 2 (1 додаток): A61.

П’ять сильних сторін

  1. Подумайте про рухові розлади стравоходу у разі дисфагії при нормальній ендоскопії.
  2. Манометрія з високою роздільною здатністю покращує діагностику рухових розладів стравоходу.
  3. Чиказька класифікація рухових розладів стравоходу застосовується лише за відсутності попередньої операції на стравоході.
  4. Повторні пневматичні розширення кардії дають результати, подібні до міотомії Хеллера для лікування ахалазії.
  5. Перендоскопічна міотомія кардії може стати золотим стандартом для ахалазії.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія