С. Г. Дюссельдорф, рішення від - S 2 KA 37612 - openJur
Звинувачення відхиляються. Позивачі несуть витрати.
Правопорушення
Регрес є суперечливим через регулювання парентерального харчування.
Позивачі є спеціалістами з внутрішньої медицини з акцентом на гематології/внутрішній онкології та працюють у професійних асоціаціях як контрактні лікарі в місцях U, C1-C2 та C3 I. Під час лікування особа, застрахована за 1), стояла E G, * 00.00.1933, † 29.03.2010.
29 червня 2011 р. Та 14 липня 2011 р. Сторона, запрошена до 1) вимагала проведення експертизи в особливих справах за квартали 1/2010 та 2/2010. З одного боку, рецепти видавались після смерті застрахованої особи; з іншого боку, рецепти видавались і виставлялися двічі за 10, 11 березня 2010 року та 27 - 30 березня 2010 року.
У своєму рішенні від 5 грудня 2011 р. Екзаменаційна комісія визначила можливість звернення у розмірі 4421,18 євро нетто відповідно до заявки. Відповідач відхилив заперечення, спрямоване проти цього, у рішенні від 18 червня 2012 року:
Заява сторони, викликаної до 1), свідчить, що пацієнт E G помер 29 березня 2010 року. Однак рецепти на парентеральне харчування все ще видавались до 16 травня 2010 р., Тобто до 1,5 місяців після смерті застрахованої особи. Що стосується рецептів, виданих до 1,5 місяців після смерті пацієнта, а також надмірного або подвійного забезпечення парентеральним харчуванням, позивачі не дотримувались вимог економічної ефективності.
Позов, поданий 19.07.2012, спрямований проти цього.
На думку позивачів, обидва твердження були зроблені помилково.
У випадку з пацієнтом G виникає така ситуація:
Позивачі прописали парентеральні харчові розчини для пацієнта з інфузійним планом від 24 лютого 2010 р. (Рецепт № 1.1). На цій підставі аптека виробляла харчові розчини на період з 27 по 30 березня 2010 року. Після виготовлення та доставки цієї партії, дієтолог, який працював на пана G, повідомив позивачів 26 березня 2010 року про те, що в щиколотках та животі пацієнта утворилися відкладення води. Потім позивачі змінили терапію та видали новий план інфузії від 26 березня 2010 р. (Рецепт № 2.1). За даними аптеки, вже виготовлені та доставлені розчини більше не могли використовуватися і повинні були бути відкинуті. Тому аптека випустила нову партію корекцій на період з 27 по 30 березня 2010 року 26 березня 2010 року і доставила її пану Г. 27 березня 2010 року позивачі видали два правила 16 зразків для обох партій на цей період.
Наскільки відповідач не може зрозуміти, що згідно з оглядом підготовки від 30.03.2010, партії на 31.03 до 2 квітня, але не до 30 березня 2010 р., хоча виправні партії, зроблені 26 березня 2010 р., були витрачені до дати смерті (29 березня 2010 р.), огляд підготовки показує, що 26 березня 2010 р. був поданий день подання заявки 30.03.2010. Виробництво 30 березня 2010 року більше не було необхідним для дня подання заявки 30 березня 2010 року.
Різні терміни, зазначені в огляді препарату у стовпцях "Herst-Dat" та "Appl-Dat" ("10:00"/"18:00") для викинутої та нещодавно виготовленої партії за період застосування 27-30 березня 2010 р. від того, що це не справжні часи. Фактичний час початку виробництва не буде задокументованим; натомість, система EDP фіксує рівномірний час. Час подання заявок "10:00" або "18:00" також не має реальних посилань. Оскільки аптека не має ні впливу, ні знань про те, коли фактично введений харчовий розчин вводиться пацієнту. Проте використовувана програма "SteriBase" вимагає введення часу як для часу виготовлення, так і для часу застосування. У L Apotheke N в основному прийнято вводити час "10:00" або "18:00".
Протягом наступного періоду аптека випустила додаткові харчові розчини, заявки на які подані до 31 березня. а також на 1 та 2 квітня 2010 року. Ці рішення були доставлені до вихідних 27/28 березня 2010 року. Відповідні постанови позивачі мали 31 березня, 1 квітня. та 16.05.2010 видано.
Протягом наступного періоду з 3 по 7 квітня 2010 р. (Великодні свята) аптека випустила ще одну партію, яка була доставлена месенджером з аптеки в середу Страсного тижня, 31 березня 2010 р. З цього приводу месенджер дізнався, що пан Г. помер 29 березня 2010 року. Харчові розчини вже були прийняті 31 березня 2010 року і повинні були бути доставлені. Тому 3 квітня 2010 року позивачі видали постанову щодо зразка 16.
Якщо відповідач заперечує проти того, що партія для періоду подання заявки 03-07 квітня 2010 року була виготовлена до 01 квітня 2010 року, це не застосовується. Насправді, виробництво вже розпочато 31 березня 2010 року і в основному було завершено. Аптека виробляє два етапи виробництва протягом двох днів поспіль, тут 31.03.2010 та 01.04.2010. На першому етапі виготовлення складалися б великі обсяги харчової сумки, на другому етапі - невеликі обсяги. Що стосується програмного забезпечення, проте, день виробництва не відзначається першим, а завжди другим днем.
Отже, не було неекономічного подвійного постачання. Лише за короткий проміжок часу харчові розчини повинні будуть вироблятися та виставлятися двічі через медичні потреби. Той факт, що харчові розчини виписувались протягом декількох днів після смерті пацієнта на основі рецептурного зразка 16, базувався на тому, що потрібно було враховувати виробництво та поставки, що базувалися на тому, що ні лікарська практика, ні аптека не були негайно повідомлені про смерть бути. Однак саме практикований метод постанови (видача зразка 16 постанов ретроспективно після часткових поставок) в кінцевому підсумку призвів до більш економічного постачання. Якби позивачі повністю прописали парентеральне харчування, яке пан Ж повинен був отримувати в квітні наприкінці березня, рахунок в аптеці був би в рази вищим.
Позивачі подають заяву,
скасувати рішення відповідача від 18.06.2012 без заміни.
Відповідач просив,
відхилити скаргу.
Він захищає своє рішення.
Безперечно, що позивач (BAG) видав регресовані постанови лише ретроспективно відповідно до форми 16. Оскільки вона посилається на довгострокову угоду між лікарями та аптеками, яка відповідає законодавчим вимогам та інтересам державного медичного страхування, це слід заздалегідь поставити під сумнів, оскільки з її заявою про обстеження сторона, запрошена до 1 скаржилася ) поводження як незаконне з даного випадку. Той факт, що викликана сторона до 1) спочатку виконувала постанови, був зумовлений не згодою з практикою, яку практикували позивач та L Apotheke N, а їхнім зобов'язанням нести витрати на витрати, надані третіми особами, на підставі §§ 2, 31 СГБ V. Послуги.
Пропозиції щодо плану інфузій від 23.02.2010 та 26.03.2012, які позивач називає "постановами", повинні були практично сприяти здійсненню співпраці. Однак вони не могли гарантувати мету виписки рецепта на касу згідно зразка 16. Відповідно до законодавства про контрактного лікаря та закону про медичне страхування вони не несуть ніякої відповідальності. Вони лише зобов'язують самих пацієнтів. Щоб вважатись приватним рецептом, їм не вистачає законодавчих вимог.
Зрештою, також потрібно пояснити, яке значення має надаватись інформація про час на дату застосування партій, відкинутих 26 березня 2010 року, та партій, що нещодавно були виготовлені на той день, в огляді препарату. 10:00 для викинутої партії та 18:00 для нової партії.
Зважаючи на невідповідність, відповідач правильно розрахував шкоду з урахуванням (належного) попереднього припису до смерті пацієнта 29 березня 2010 р.
Відповідач міг лише базувати свої погляди на речах на огляді препаратів, поданому позивачами. Якщо у записі від 14 січня 2013 року вперше описано несумісний виробничий процес, це не є підставою для відповідача переглянути свою думку з огляду на суперечності.
Рішення експертизи в кінцевому підсумку не завдають шкоди відповідачу як незалежному органу експертизи.
Викликані сторони не подають жодних судових процесів.
У зв'язку з подальшими фактами та суперечками робиться посилання на решту змісту судових справ та адміністративних процедур відповідача, який був предметом усного слухання.
причини
Допустимий позов є необґрунтованим.
Оскаржуване рішення відповідача у значенні статті 54 (2) Закону про соціальний суд (SGG) не впливає на позивачів, оскільки висловлене звернення є законним.
Комітети з аудиту результатів діяльності, а отже відповідач, уповноважені застосовувати неекономічні норми щодо наркотиків. Це випливає з § 16 № 1 c відповідної угоди про тестування (тестування в особливих випадках). Основу дозволу на це можна знайти в розділі 106, пункт 2, пункт 4 Соціального кодексу - Статут медичного страхування (SGB V), згідно з яким державні асоціації фондів медичного страхування та замінних фондів спільно та рівномірно із статутними асоціаціями медичного страхування відповідно до положень пункту 1 розділу 106 пункту 1 SGB V інші види обстежень, пов’язані з лікарем (див., наприклад, BSG, рішення від 20.03.2013 р. - B 6 KA 27/12 R -).
Регресивні рецепти парентерального харчування були неефективними.
Відповідно до § 11 No 1 AMR у відповідній редакції тут, для постачання фармацевтичних препаратів у рамках договірної медичної допомоги потрібен рецепт лікуючого лікаря за належним чином виданим рецептом (форма 16 відповідно до § 87, п. 1 SGB V ) вперед. Приватний рецепт, навпаки, видається, якщо застрахована особа прямо бажає рецепт як приватне лікування - тобто не як виплату в натуральній формі або відшкодування витрат - або якщо застрахована особа, яка має законодавче медичне страхування, бажає виписати лікарські засоби, які виключаються із зобов’язань страховиків щодо надання пільг чи ні необхідні (BSG, рішення від 28.02.2008 - B 1 KR 15/07 R -). Крім того, приватні рецепти застосовуються у випадках, коли медична страхова компанія зобов'язана відшкодувати витрати відповідно до розділу 13, параграф 3, пункт 1, 1-й зм. були понесені витрати на самозакупну послугу (BSG, рішення від 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R -).
У цій справі пацієнт E G мав обов'язкове медичне страхування, його парентеральне харчування забезпечувалось як натуральна вигода, не виключалось із каталогу переваг державного медичного страхування, було необхідним і завжди було доступним вчасно. Тому постанови були обов’язковими для видачі за рецептом готівки згідно зразка 16, оскільки AMR є обов’язковим для позивачів (розділ 91 (6) SGB V).
Чи слід розуміти "пропозиції щодо інфузійного плану" від 23.02.2010 та 26.03.2010 як приватні приписи, як вважають позивачі, не має значення для вирішення поточного юридичного спору. Щонайбільше, це було б суттєво з точки зору фармацевтичного законодавства. Оскільки згідно з п. 48 п. 1 п. 1 Закону про ліки (AMG) та п. 1 п. 1 Постанови про вимоги, що пред'являються до медичних виробів (MPVerschrV), лікарські засоби, що відпускаються за рецептом, можуть видаватися лише особам, крім лікарів, якщо вони мають медичний рецепт. Без рецепта вони можуть бути надані пацієнтам лише у невідкладних випадках після того, як лікар повідомив їх по телефону та якщо фармацевт є впевненим в особі лікаря (§ 4 MPVerschrV). Отже, доставка парентеральних харчових розчинів пацієнту G згідно із системою, що практикується тут, була допустимою лише в тому випадку, якщо "пропозиції щодо інфузійного плану" представляли рецепти, що відповідають вимогам § 2 MPVerschrV (§ 1, параграф 2 MPVerschrV).
Тут справа не в цьому. Що стосується сфери державного медичного страхування, "пропозиції щодо інфузійного плану" не мають юридичної сили для ініціювання або обгрунтування вимог на шкоду запрошеним до 1.
Наприклад, позивачі видали дві постанови 10 березня 2010 року, а саме після подання заяви про перегляд викликаного до 1) з одного боку в сумі (брутто) 377,57 EUR за період охоплення 10, 11 березня 2010 року, а з іншого боку, у розмірі (брутто) 566,40 євро за період 10, 11 та 12 березня 2010 року. Позивачі не надали жодних пояснень щодо цього подвійного регулювання.
З огляду на подвійні рецепти та неприпустимі подальші рецепти згідно моделі 16, відповідачу було дозволено розрахувати та визначити шкоду без юридичної помилки, беручи до уваги попередній рецепт аж до смерті пацієнта 29 березня 2010 р.
Той факт, що викликана сторона 1) залишила процедуру, що практикувалась позивачами, безперечно роками не має вирішального значення. Домовленості між позивачами та викликаною стороною 1) щодо цієї процедури не існувало - якщо взагалі допустима. Медична страхова компанія була зобов'язана платити за рецептами, виданими позивачами; єдиним способом зробити це було проведення ретроспективного аудиту ефективності. В рамках масового адміністрування він міг перевіряти такі процеси лише випадково або в кожному конкретному випадку (тут: смерть застрахованої особи G), про що позивач повинен був знати; тому захист законних сподівань на їх користь виключається (див. також LSG Рейнланд-Пфальц, рішення від 6 жовтня 2005 р. - L 5 KR 96/04 та L 5 KR 167/04 -).
Зрештою, звернення, яке було встановлено, є законним. Позов мав бути відхилений.
Рішення про витрати випливає із розділу 197a (1) SGG у поєднанні зі статтями 154 (1) та 162 (1) Кодексу адміністративного суду (VwGO).