Саркоїд ель-IPH; Викладання текстів зі спеціальної патології

Саркоїд

визначення
Саркоїд - мультисистемна хвороба невідомого походження. 2 Хвороба характеризується утворенням 4-х епітелоїд-клітинних 6 гранульом в уражених органах. 2 Найчастіше уражаються легені та лімфатична система. 2 Шкіра, очі, периферичні лімфатичні вузли та печінка можуть бути уражені приблизно в 10-25% випадків. 2 Оскільки саркоїд є дуже неоднорідною клінічною картиною і, крім згаданих вище органів, має й інші місця прояву, 6 його дуже часто називають камелеоном.

Епідеміологія
Незважаючи на низьку поширеність, саркоїд є одним із найпоширеніших інтерстиціальних захворювань легенів. 6 В основному це вражає молодих пацієнтів у віці до 50 років з піком захворювання у віці від 20 до 39 років. 1 Захворюваність різниться по всьому світу і залежить від статі, віку, раси та географічного походження. Він оцінюється в 16,5/100 000 для чоловіків та 19/100 000 для жінок у всьому світі 2 і є найвищим у країнах Північної Європи - 5–40 випадків на 100 000 жителів. 1 У віці до 15 років саркоїдоз рідко зустрічається з 1/100000 випадків, а до 4 років (саркоїдоз на ранніх стадіях, EOS) навіть незначний. (0,06/100000) 2 Саркоїдоз, як правило, епізодичний, і сімейне накопичення спостерігалося в 1,7-17% випадків. 2 Також можна довести, що існує генетична схильність до саркоїдозу. 6 Генна мутація білка BTNL2 в хромосомі 6 пов'язана з підвищеним ризиком саркоїдозу. 9 мутацій гена CART 15 на хромосомі 16p12-q21 схильні до сімейної (синдром Блау) або спонтанної форми раннього саркоїдозу (EOS). 9

Патогенез
Точна причина саркоїду досі невідома. 1 Характерною ознакою захворювання є наявність CD4-позитивних клітин, які взаємодіють з антиген-презентуючими клітинами і, таким чином, сприяють утворенню гранульом. 1 Активовані CD4-позитивні клітини диференціюються в клітини TH1 в подальшому курсі. 1 Зокрема, речовини, що передають клітинні речовини TNF α, інтерферон γ та інтерлейкін 2, виробляються значно більшою мірою клітинами запалення. 1 На відміну від цього, природні клітини-вбивці в периферичній крові знижені; їх роль у саркоїдозі досі незрозуміла. 1
Нові дані свідчать про те, що хворі на саркоїди сприйнятливі до нешкідливих патогенів, таких як Б. всюдисущі атипові мікобактерії та пропіонібактерії реагують із надмірною запальною реакцією, так що вони могли б зіграти певну роль у патогенезі. 6-й

Макроскопія

Лімфатичні вузли: Характерними є сильно збільшені шийні, кулачкові та середостінні лімфатичні вузли. 7-й
Легкі: макроскопічно сіріуломи в легенях часто з’являються лежачи групами. 8 Вони виглядають у вигляді сіро-білих вузликів розміром 2-3 мм, часто у вигляді конгломератних фолікулів розміром 1-2 см і в основному виявляються перибронхіальні, парасептальні та плевральні. 8 Вони часто розташовані як ланцюги в ланцюгу, рухаючись лімфатичними шляхами. 8 Кавернізації рідко можуть виникати у дуже великих стадах конгломератів. 8 У кінцевій стадії захворювання легені схожі на фіброз. 7-й

мікроскопія
Гранульоми - це компактні, організовані гістологічні структури. 1 У центрі вони містять колекції макрофагів та епітеліальних клітин (вони можуть зливатися, утворюючи багатоядерні гігантські клітини), оточені межею лімфоцитів. 1 У подальшому процесі процесу на периферії гранульоми може виникнути фіброз, з якого пучки колагенових волокон втягуються всередину і стають дедалі ширшими під час гіалінізації. 8 Більші мозолісті поля можуть утворюватися внаслідок злиття вузликів. 8 Фіброз зазвичай прогресує горбисто, що призводить до рубцевого перигілярного зменшення легеневої тканини, включаючи лімфатичні вузли скелету. 8 На периферії створюється перероблення легенів у стільникових структурах із сочевицеподібними до розміру горошини, гладкостінними порожнинами, обмеженими грубою сполучною тканиною. 8 Результатом є фіброз легенів із обмежувальними порушеннями вентиляції. 8-й

Компоненти гранульоми

Епітеліальні клітини: Вони мають розмір приблизно 30 мкм і містять видовжене, яскраве ядро клітини. 7 У клітинах епітелію можна виявити фермент, що перетворює ангіотензин (АПФ). 8 Згідно з електронним мікроскопом, цитоплазма клітин дуже багата на органели. 8-й
Т-лімфоцити: Вони рясно містяться на периферії гранульоми. 7-й
Гігантські клітини: Вони виникають в результаті злиття мононуклеарних макрофагів і спочатку відповідають гігантській клітині чужорідного тіла, яка в процесі цього перетворюється на гігантську клітину типу Лангханса. 7-й

467: Гранульома епітеліальних клітин (деталь) з гігантською клітиною типу Лангханса

Різні цитоплазматичні включення є типовими, але не патогномонічними для гігантських клітин. 7-й

Тіла Шаумана: Це концентрично шаруваті відкладення розміром до 200 мкм, які складаються із просоченого оксалатом кальцію мукополісахаридного ядра. 7 Дволучезаломлюючі кристали містяться в 70% цих клітин. 7 У 90% саркоїдозів можна виявити гігантські клітини з тілами Шаумана. 7-й
Гігантські клітини з астероїдними тілами: Вони мають розмір до 30 мкм і містять зіркоподібні включення. 7 Астероїдні тіла, як видається, виникають із мікротрубочок, мікрониток та центріолей. 8 Клітини виявляються лише у 10% саркоїдозів. 7 Вони також зустрічаються при проказі, мікозах та гранульомах стороннього тіла. 7-й

Гранульоми саркоїдів неможливо чітко відрізнити гістологічно від гранульом іншого походження. 1 Відсутність некрозу у саркоїдів використовується як диференційно-діагностична диференціація від туберкульозу. 7 Тим не менше, у кожного третього пацієнта може розвинутися невеликий казеазний коагуляційний некроз, особливо у великих гранульом. 7 З цієї причини необхідна подальша гістологічна обробка тканини, наприклад: виключення кислотостійких паличок або грибків. 1

клініка
Розрізняють гостру форму та не гострий повзучий перебіг. 6 Саркоїд у багатьох випадках протікає безсимптомно і часто виявляється на рентгенівських знімках грудної клітки як частина звичайної діагностики. 1 Типова розбіжність між відносно хорошим суб'єктивним станом здоров'я та яскраво вираженими об'єктивними висновками. (Рентген грудної клітки) 9
Синдром Лефгрена є гострим проявом саркоїду і включає артрит гомілковостопного суглоба (частіше у чоловіків), вузлувату еритему (частіше у жінок) та жовчну лімфаденопатію. 1, 2 синдром Лефгрена зустрічається в 9-34% випадків. 1
Інші поширені неспецифічні симптоми включають втому, пітливість вночі, втрату ваги, лихоманку та втому. 1, 6 Постраждалі пацієнти часто мають позалегеневу патологію. 6-й

Органний прояв

Лабораторія: У гострій стадії зазвичай спостерігається збільшення ШОЕ. 9 Крім того, більше 50% від загальної кількості F. збільшення гамма-глобулінів. 9 При ураженні нирок можуть бути присутніми гіперкальціурія та гіперкальціємія, при ураженні печінки - збільшення показників холестазу. 9 Ангіотензинперетворюючий фермент (АПФ) утворюється в епітеліальних клітинах гранульом і призводить до збільшення концентрації АПФ у сироватці крові приблизно у 60% пацієнтів. 1 Тим не менше, це неспецифічний і не особливо чутливий параметр, який з цих причин в першу чергу не рекомендується для терапевтичного моніторингу. 1
Рентген грудної клітки: саркоїд поділяється рентгенологічно на чотири ступені тяжкості. 1, 2 Рентгенологічні стадії стосуються виключно морфології (лімфаденопатія та ураження легенів із фіброзом або без нього 2) і не корелюють з функцією легенів. 1

1 клас: Двостороння гомілярна симетрична та незміщуюча лімфаденопатія 2 Ця стадія є оборотною. 9

Рис.481: Рентген грудної клітки пацієнта 50 років. Можна спостерігати двосторонню лімфаденопатію, що не зміщує калат. Якщо саркоїд підтверджено гістологічно, рентгенологічні дані відповідають саркоїду I ступеня. Джерело: www.rad.rwth-aachen.de/lernprogramm/rh_f.htm_

2 клас: Двобічна гомілярна лімфаденопатія із ураженням легенів. 1 Остання, як правило, двостороння, симетрична і дифузна, з перевагою в центральних областях і верхній частці. 2 Видно мікровузлову інфільтрацію, яка пов'язана з дифузною точковою помутнінням. 2
3 клас: Ураження легенів без збільшення лімфатичних вузлів.
4 клас: Легеневий фіброз, були та бронхоектази. Ця стадія незворотна. 9

Найпростіший спосіб поставити рентгенологічний діагноз саркоїду - I і II ступеня.

діагностика
Діагноз ставлять за допомогою клініки та рентгенологічних результатів. Особливо це стосується синдрому Лефгрена. Якщо висновки недостатні, можна проконсультуватися з гістологією. 1

Диференціальна діагностика

Хвороба Ходжкіна
Туберкульоз, 2 клубові лімфатичні вузли Tbc, 9 атиповий мікобактеріоз та бартонелла 6
Берилій2, 5
Саркоїдоподібні ураження: це лімфоцитарні запалення з гранульомами, що містять клітини епітелію, які неможливо гістологічно диференціювати від саркоїдів. Вони можуть виникати в контексті "загального змінного імунодефіциту" (CVID), захворювання ВІЛ та пухлинних захворювань. 6-й
М. Вегенер 2
Хвороба Крона при шлунково-кишковій інвазії 2
Грибкові інфекції в легенях 2

Ускладнення

Легенева гіпертензія: це можливе ускладнення саркоїду. 1 Це, як правило, базується на легеневому фіброзі. 1 У рідкісних випадках інфільтрація дрібних легеневих артерій гранулемами може призвести до легеневої гіпертензії. 1
Дихальна недостатність: Знову ж причиною є фіброз легенів. 2
Портальна гіпертензія та печінково-легеневий синдром: приблизно у 1% усіх пацієнтів печінкова недостатність може виникати в процесі захворювання через портальну гіпертензію та гепато-легеневий синдром із рефрактерною гіпоксемією та цирозом. 1, 2 Також може розвинутися хронічний внутрішньопечінковий холестаз. 2
Раптова серцева смерть: це може статися як частина ВТ. 2

прогноз
При гострому саркоїді спонтанне загоєння відбувається у понад 95% випадків протягом перших двох років. 9 Швидкість спонтанного загоєння хронічного саркоїдозу становить приблизно 70% протягом перших 1-3 років для І ступеня, для ІІ ступеня - лише 50%, а для ІІІ ступеня - лише приблизно 20%. 9 Саркоїд може стати хронічним у чверті пацієнтів. 9 Наступні прогностичні фактори вказують на несприятливий перебіг: кольорові пацієнти, вік> 40 років, вовчак перніоз, хронічний увеїт, синусальне та/або кісткове ураження, ураження ЦНС та/або серця, ІІІ та IV ступінь на рентгенівських знімках грудної клітини, хронічна гіперкальціємія та один Нефрокальциноз. 2 Фіброз легенів є термінальною стадією саркоїдів і є найпоширенішою причиною захворюваності та смертності в Західній Європі. 2 Приблизно у 20-25% пацієнтів з часом розвивається фіброз легенів. 1 Смертність становить близько 0,5-5% і зазвичай є результатом ураження серця, ураження ЦНС або дихальної недостатності. 1, 2 Рецидив через рік після настання ремісії трапляється рідко і зазвичай вражає менше 5% пацієнтів. 1

Подальше читання

Медичний прогрес Саркоїдоз
Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Rybicki, Ph.D., і Alvin S. Teirstein, M.D.; Саркоїдоз медичного прогресу; N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.

Саркоїдоз (Orphanet Journal of Rare Diseases)
Іларіо Нунес, Дайан Буврі, Пол Солер2 та Домінік Валейр; Саркоїдоз; Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:46

Саркоїд (інтерніст)
Prasse A, Müller-Quernheim J: Sarcoid. Інтерніст 50: 581-590, 2009

1 Майкл К. Яннуцці, доктор медицини, Бенджамін А. Рибіцкі, доктор філософії та Елвін С. Тейрштейн, доктор медичних наук; Саркоїдоз медичного прогресу; N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.

2 Іларіо Нунес, Дайан Буврі, Пол Солер2 та Домінік Валейр; Саркоїдоз; Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:46

3 Скайдріус Міляускас, Маріус Жемайтіс, Раймундас Сакалаускас; Саркоїдоз - перехід на новий стандарт діагностики?; Медицина (Каунас) 2010; 46 (7): 443-6

4 Хіма Б. Прабхакар, Чад Б. Рабіновіц, Фіона К. Гіббонс, Вальтер Дж. О’Доннелл, Джо-Енн О. Шепард та Сюзанна Л. Акіно; Особливості візуалізації саркоїдозу на MDCT, FDG PET та PET/CT; AJR 2008; 190: S1-S6

5 Вінсент Коттін; Оновлення щодо терапії біоагентами при саркоїдозі; F1000 Medicine Reports 2010, 2:13

6 А. Прасс · Дж. Мюллер-Квернхайм; Саркоїд; Інтерніст 2009; 50: 581-590

7 К. Томас, Спеціальна патологія; Шаттауер Штутгарт-Нью-Йорк, 1996

8 W. Remmele, Pathologie Vol.3, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996

9 Герд Герольд та його колеги, Внутрішня медицина 2010

Викладання текстів зі спеціальної патології

Дихальні шляхи - непухлинні - подальші навчальні тексти

Дихальні шляхи - непухлинні - повідомлення про випадки захворювання