Серцева недостатність у пацієнта літнього віку; Журнал «Гален»
Допомагати. Ун-т. UMF Керол Давіла, доктор медицини
Лікар первинної ланки внутрішньої медицини, лікарня швидкої клінічної допомоги Флореаска
Застійна серцева недостатність - один із найпоширеніших діагнозів у літніх людей. У пацієнта літнього віку клінічний діагноз серцевої недостатності ускладнений через відсутність типових симптомів та ознак. Багато пацієнтів похилого віку не помічають, що у них спостерігається задишка при навантаженні через сидячий спосіб життя.
Коли у них спостерігається легка задишка при фізичному навантаженні, вони, як правило, обмежують свою фізичну активність і знову стають наче безсимптомними. Існує дві форми серцевої недостатності: систолічна та діастолічна, кожна зі своєю патофізіологією. Прихильність літніх людей до терапевтичних заходів можна покращити, використовуючи препарати, упаковані у блістери, які перевіряються щотижня, а також шляхом надання соціальної підтримки, принаймні від членів сім'ї.
Ключові слова: серцева недостатність, люди похилого віку, систолічна, діастолічна.
Застійна серцева недостатність - один із найпоширеніших діагнозів у пацієнта літнього віку. У пацієнтів літнього віку клінічний діагноз серцевої недостатності ускладнений через відсутність типових симптомів та ознак. Багато пацієнтів похилого віку не сприймають задишку при навантаженні через сидячий спосіб життя. Коли у них спостерігається легка задишка при фізичному навантаженні, вони, як правило, обмежують свою фізичну активність і знову, мабуть, безсимптомні. Існує дві форми серцевої недостатності: систолічна та діастолічна, кожна зі своєю патофізіологією. Прихильність пацієнтів літнього віку до терапевтичних заходів можна покращити, використовуючи ліки в блістерних упаковках, які перевіряються щотижня, та за допомогою соціальної підтримки, принаймні від членів сім'ї.
Ключові слова: серцева недостатність, люди похилого віку, систолічний, діастолічний.
Застійна серцева недостатність - один із найпоширеніших діагнозів у літніх людей. Постійна модернізація лікування інфаркту міокарда та гіпертонії дозволила збільшити тривалість життя все більшої кількості пацієнтів, у яких у певний момент еволюції захворювання розвинеться серцева недостатність. Цим пацієнтам похилого віку з серцевою недостатністю потрібні повторні госпіталізації, головним чином через погіршення серцевої недостатності в контексті численних супутніх захворювань або припинення серцевого лікування з економічних причин, причин, пов'язаних з когнітивною дисфункцією людей похилого віку або з інших причин.
Етіологія серцевої недостатності у людей похилого віку є багатофакторною. Високий кров'яний тиск та ішемічна хвороба серця є найпоширенішими причинами, у понад 70% випадків, за якими слідує клапанна хвороба (1). Недотримання лікування або дієти сприяє приблизно 2/3 загострень серцевої недостатності у літніх людей (2). Пацієнти літнього віку мають обмежений серцево-судинний резерв, тому гострі респіраторні захворювання, такі як пневмонія, загострення хронічної обструктивної хвороби легенів, призводять до декомпенсації функції серця.
В інших випадках полімедицина літніх людей сприяє загостренню серцевої недостатності. Нестероїдні протизапальні засоби змінюють ниркову екскрецію натрію та води і можуть сприяти перевантаженню об’єму (3).
Крім того, нестероїдні протизапальні препарати антагонізують ефекти інгібіторів ферментів перетворення, обмежуючи їх ефективність (4).
Діагностика серцевої недостатності може бути важкою, оскільки багато симптомів не є специфічними і тому мають обмежене діагностичне значення. У пацієнта літнього віку клінічний діагноз серцевої недостатності ще складніший через відсутність типових симптомів та ознак. Багато пацієнтів похилого віку не помічають, що у них спостерігається задишка при навантаженні через сидячий спосіб життя.
Коли у них спостерігається легка задишка при фізичному навантаженні, вони, як правило, обмежують свою фізичну активність і знову стають наче безсимптомними. У літніх людей у клінічній картині часто переважають неспецифічні симптоми, такі як фізична астенія, втрата апетиту, втома, безсоння. Інші пацієнти літнього віку виявляють типові симптоми серцевої недостатності, але внаслідок супутніх захворювань ці симптоми часто трактуються неправильно. Наприклад, кашель або помірна задишка можуть бути віднесені до хронічних захворювань легенів. Втома та фізична астенія можуть бути інтерпретовані як такі, що відображають процес старіння.
Систолічна дисфункція проти діастолічної дисфункції
У 1984 р. Dougherty and Soufer (5,6) продемонстрували, що існує підмножина пацієнтів із серцевою недостатністю та нормальною скоротливістю серця: порушення роботи серця не систолічне, а діастолічне.
У дослідженні округу Олмстед (США) у 43% пацієнтів із застійною серцевою недостатністю фракція викиду лівого шлуночка перевищувала 50% (7). Подібним чином дослідники у дослідженні Framingham виявили, що у 51% пацієнтів із серцевою недостатністю фракція викиду була більшою або дорівнювала 50% (8).
Поширеність діастолічної дисфункції зростає з віком. На жаль, ознаки та симптоми діастолічної серцевої недостатності або зі збереженою фракцією викиду не відрізняються від ознак систолічної серцевої недостатності. Хоча диференціювання може бути ускладненим, "ознаки" типу шлуночкової дисфункції можуть бути отримані шляхом проведення електрокардіограми та рентгенографії грудної клітки, наявність зубців Q на електрокардіограмі або збільшення серця на рентгенограмі грудної клітки свідчить про систолічну дисфункцію, тоді як гіпертрофія розширення лівого шлуночка, лівого передсердя або серце нормального розміру свідчать про діастолічну дисфункцію. Іншими словами, розширення лівого шлуночка передбачає систолічну недостатність, тоді як його гіпертрофія із нормальними розмірами порожнин серця вказує на діастолічну дисфункцію.
Початковими дослідженнями, необхідними для встановлення діагнозу серцевої недостатності, є ехокардіографія, електрокардіограма та лабораторні дослідження. Коли доступність ехокардіографії обмежена, рекомендується вимірювати концентрацію в крові натрійуретичного пептиду (BNP), гормону, що виділяється у великих кількостях за наявності пошкодження серця. Рівень BNP також зростає з віком і може знижуватися у пацієнтів із ожирінням. Нормальний рівень BNP у нелікованого пацієнта практично виключає значні ураження серця. Інші рекомендовані лабораторні дослідження: аналіз крові, рівень глюкози в крові, проби печінки, натрій та калій у сироватці крові, сечовина, креатинін, а також ТТГ, враховуючи, що порушення функції щитовидної залози може імітувати або посилювати серцеву недостатність.
Систолічна серцева недостатність або зі зниженою фракцією викиду
Інгібітори конверсійних ферментів можуть бути особливо ефективними для підтримки серцевої функції та когнітивного захисту. Обов’язковою є повторна оцінка ліків для забезпечення оптимального лікування серцевої недостатності та зменшення ризику побічних ефектів та лікарських взаємодій. Нестероїдні протизапальні засоби, включаючи інгібітори циклооксигенази 2, тіазолідиндіони (глітазони), антиаритмічні препарати та блокатори кальцієвих каналів першого покоління, слід застосовувати з обережністю. За пацієнтами похилого віку, які отримують комбіновану терапію із серцевою недостатністю, слід ретельно стежити за функціями нирок та порушеннями електролітного балансу. Бета-адреноблокатори вивчались у численних дослідженнях серцевої недостатності, які показали сприятливий вплив на зниження смертності, поліпшення симптомів та зменшення кількості госпіталізацій з приводу серцевої недостатності. Антагоністи рецепторів альдостерону (спіронолактон, еплеренон), що застосовуються пацієнтам із систолічною серцевою недостатністю, знижують смертність. Блокатори рецепторів ангіотензину рекомендуються як альтернатива пацієнтам, які не переносять інгібітори ферментів перетворення.
В останніх рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства, опублікованих навесні 2012 року, також згадується івабрадин - препарат, який інгібує канали If у синусовому вузлі (9). Єдиним фармакологічним ефектом івабрадину є зниження частоти серцевих скорочень у пацієнтів із синусовим ритмом (відсутність зменшення частоти серцевих скорочень у пацієнтів з фібриляцією передсердь). Дигоксин рекомендується пацієнтам із симптоматичною серцевою недостатністю та швидкою фібриляцією шлуночків передсердь, а також пацієнтам із синусовою серцевою недостатністю та фракцією викиду менше або дорівнює 40%.
Діастолічна серцева недостатність або зі збереженою фракцією викиду
Лікування діастолічної серцевої недостатності ще недостатньо чітко визначене. Оскільки великих рандомізованих контрольованих досліджень поки що немає, терапевтичні стратегії базуються на емпіричних даних. Більшість пацієнтів потребують діуретиків. Інгібітори конверсійних ферментів індукують регрес гіпертрофії лівого шлуночка, сприятливо впливаючи на діастолічну функцію. Рекомендується контролювати ішемію бета-адреноблокаторами та нітратами, а також реваскуляризацію пацієнтам, діастолічна дисфункція яких пов’язана з ішемічною хворобою серця. Дигоксин не рекомендується приймати пацієнтам з діастолічною серцевою недостатністю в синусовому ритмі.
Слід визначити пацієнтів, госпіталізованих із серцевою недостатністю та з когнітивними порушеннями. Дотримання терапевтичних заходів можна покращити, використовуючи препарати, упаковані у блістери, які перевіряються щотижня, а також шляхом надання соціальної підтримки, принаймні від членів сім'ї. Може бути розглянуто вказівки для немічного пацієнта літнього віку до гериатричної служби; однак постійний нагляд сімейного лікаря необхідний для контролю за лікуванням, харчуванням та вагою тіла.