Серцева недостатність - Жінки проти

Жінки з серцевою недостатністю суттєво відрізняються від чоловіків із серцевою недостатністю з точки зору патофізіології, симптомів та клінічних даних. Крім того, діагноз ставлять пізніше у жінок. Це може пояснити іноді гірший прогноз для окремих підгруп пацієнток. Що стосується терапії, то, схоже, немає гендерних відмінностей. Однак для цього все ще бракує дійсних даних.

У порівнянні з чоловіками з серцевою недостатністю, жінки старші, зазвичай мають кращу насосну функцію, частіше серцева недостатність із збереженою насосною функцією (HP-PEF), виявляє рідше ішемічну кардіоміопатію, зазвичай мають гіпертонію та ознаки застійних явищ (табл. 1, [1]). Крім того, жінки в середньому на 2,7 року старші за чоловіків, коли їм вперше діагностують серцеву недостатність.

Ці патофізіологічні та клінічні відмінності також відображаються у зміненій експресії біомаркерів, таких як B. NTproBNP, GDF/15, TNF/alphaR1A тощо [2]. Експериментальні дані можуть показати, що принаймні деякі з цих патофізіологічних змін зумовлені різною експресією естрогену. Також помітно, що жінки демонструють більш ефективну реконструкцію [3]. Однак практично існують лише експерименти на тваринах щодо значення патофізіологічних відмінностей між статями. Аналізи патофізіології, клінічних проявів та терапії у людей переважно ретроспективні або базуються на підгрупах великих досліджень серцевої недостатності. Окрім цього, у великих дослідженнях плацебо-контрольованої терапії жіноча стать значно нижча. Аналіз варіантів гендерної терапії зазвичай показує кращий результат у жінок, ніж у чоловіків (наприклад, дослідження CHARM) - але це лише аналіз підгруп.

Різниця в результатах

Зараз ми знаємо, що пацієнти з гострою серцевою недостатністю мають високий ризик розвитку хронічної серцевої недостатності в міру прогресування захворювання. Також відомо, що пацієнти з хронічною серцевою недостатністю часто страждають від гострих декомпенсацій, які, з одного боку, негативно впливають на функцію насоса, а з іншого - результат (рис. 1). Основним ризиком виникнення гострої серцевої недостатності є розвиток гострого коронарного синдрому.

Жінки мають вищу смертність від інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) і мають вищий ризик кардіогенного шоку в результаті коронарного втручання. Крім того, жінки з гострим коронарним синдромом рідше піддаються інвазивній діагностиці та рідше піддаються коронарному втручанню, якщо вони мають однакову супутню патологію та однаковий ступінь стенозу [4]. Це "нерівне лікування" може вплинути на розвиток серцевої недостатності та її прогноз. У нещодавно представленому аналізі [5] було показано, що жінки з порушеннями функції систолічного насоса мають кращий результат із серцевою недостатністю, лише якщо вони не страждають на ішемічну хворобу серця.

Терапевтичні рекомендації ESC 2012

Перевага симптоматичної терапії діуретиками чітко доведена клінічно. У великих проспективних дослідженнях, які продемонстрували ефект продовження виживання інгібіторів АПФ та бета-блокаторів, практично всі пацієнти як групи плацебо, так і групи веруму додатково отримували діуретики. Переваги солеобмежувальної дієти менш зрозумілі. За цим краще слідували жінки, ніж чоловіки.

Дотримання терапії краще у жінок

Дотримання серцево-судинних ліків та дотримання терапевтичних вказівок мають значний вплив на виживання. Це також показують дослідження з плацебо. Тому краща прихильність до наркотиків у жінок може також впливати на прогресування захворювання та виживання.

У CHARM (кандесартан при оцінці серцевої недостатності смертності та захворюваності) може бути доведено покращення виживання жінок. Відповідні ретроспективні аналізи використання інгібіторів АПФ або бета-блокаторів суперечать, проспективні дослідження відсутні.

Дослідження DIG (група плацебо) також показало перевагу виживання для жінок незалежно від фракції викиду, основного захворювання та тривалості серцевої недостатності. Однак жіноча стать недостатньо представлена у всіх цих дослідженнях, і перспективних даних немає. У підгрупі чоловіків із рівнем дигоксину в сироватці від 0,5 до 0,8 нг/мл дослідження DIG показало, що терапія дигоксином мала прогностичне покращення. Ретроспективний аналіз цього широкомасштабного дослідження на 6 325 пацієнтах не показав зменшення кількості госпіталізацій з приводу серцевої недостатності та збільшення смертності, особливо у жінок (верармарм) з гіпертонією, кращою функцією насоса та вищим систолічним артеріальним тиском. Тому ми повинні бути обережними з наперстянками у жінок з гіпертонією та слабо порушеною насосною функцією. Багатофакторний аналіз не показує гендерно-специфічної переваги в терапії бета-блокаторами або інгібіторами АПФ.

Але: стать може впливати на фармакокінетику. Різний обсяг розподілу (розподіл жиру залежно від статі) може впливати на ефективний рівень та ефективність препарату. Це частково пояснює різні цифрові рівні в дослідженні DIG для чоловіків та жінок. Вікові впливи, напр. B. також фармакокінетика еплеренону. Оскільки жінки на 2,7 року старші за чоловіків, коли їм діагностують „серцеву недостатність”, це також може впливати на терапевтичний ефект. При застосуванні антагоністів альдостерону важливий профіль побічних ефектів, наприклад B. виникнення гінекомастії або імпотенції залежно від речовини (еплеренон/плацебо гінекомастія 0,5%/0,6%; дослідження RALES спіронолактон 9%/1%).

Терапія серцевої ресинхронізації більш ефективна у жінок?

Оновлений настанова про серцеву недостатність 2012 ESC наголошує на використанні серцевої ресинхронізації та застосуванні дефібриляторних імплантатів при серцевій недостатності [7]. Дослідження MADIT-CRT (багатоцентрове автоматичне дослідження імплантації дефібрилятора з серцевою ресинхронізаційною терапією) [8] показало перевагу виживання жінок у порівнянні з чоловіками. Але і тут твердження обмежується тим фактом, що аналіз цієї підгрупи не проводився для того, щоб довести цей ефект в перспективі з достатньою статистичною значимістю.

Однак результати ресинхронізаційної терапії, зокрема, можуть надати вагомі клінічні докази того, що в ремоделюванні існують гендерні відмінності. Це підтверджено чудовими експериментальними даними на тваринах та підтверджено аналізом експресії маркерів запалення та маркерів для ремоделювання [2].

Без сумніву, як для жінок, так і для чоловіків, здається, що терапія тренувань з фізичної витривалості є корисною і що досі не виявлено "гендерних відмінностей" у цій формі терапії.

Резюме

Існують гендерні відмінності в діагностиці, патофізіології, а також у застосуванні терапії (наприклад, серцевого катетера) при серцевій недостатності.

Зокрема, жінки виявляють вищу смертність, коли виникає гострий коронарний синдром, можливо тому, що їх обстежують менш інвазивно і менш послідовно при проведенні ЧКВ з тією ж коронарною морфологією. Дотримання ліків суттєво впливає на успіх терапії та результат, і, можливо, краще для жінок, ніж для чоловіків, а також залежить від статі лікаря.

Серцеві глікозиди збільшують як вірогідність госпіталізації, так і смертність від усіх причин у жінок, особливо якщо вони страждають на гіпертонію. Здається, немає гендерних відмінностей у застосуванні бета-блокаторів, інгібіторів АПФ та антагоністів альдостерону. Однак проспективних рандомізованих досліджень щодо гендерного впливу різних варіантів лікування не існує. Необхідно враховувати відмінності в метаболізмі, які можуть впливати на фармакокінетику в залежності від статі. Значення терапії серцевої ресинхронізації і, отже, перевага зворотного ремоделювання є більш ефективним у жінок, ніж у чоловіків, але тут також не вистачає перспективних даних.

І жінкам, і чоловікам слід проводити терапію, що відповідає вимогам доказів, відповідно до вказівок ESC з серцевої недостатності 2012 року. Нам потрібні більше перспективних даних про ефективність підходів до лікарської та інтервенційної терапії при серцевій недостатності для жінок порівняно з чоловіками. Безперечно одне: жінки і чоловіки різні!