Серцево-судинна медицина - профілактичний саміт 2018 року

DOI: https://doi.org/10.4414/cvm.2018.00575
Дата публікації: 17 жовтня 2018 р
Cardiovasc Med. 2018; 21 (10): 264-266

серцево-судинна

Профілактика краще, ніж лікування

Профілактика краще, ніж лікування - це актуально сьогодні як ніколи, оскільки можливості первинної та вторинної профілактики надзвичайно розширились. Крім того, на перший план виходять класичні фактори ризику, такі як старіння, фізичні вправи, куріння, ліпіди, кров'яний тиск та діабет; проте можливості зменшити ці фактори ризику надзвичайно розширились завдяки новим терапевтичним можливостям. Крім того, існують нові препарати для пригнічення тромбоцитів та розрідження крові з метою подальшого запобігання інфарктам, які неминуче пов’язані з утворенням згустків. Саміт профілактики 2018 року, в якому взяли участь близько 160 учасників з усієї німецькомовної Швейцарії в кампусі Careum в Цюріху, займався цими останніми подіями (рис. 1–4).

Гіперліпідемія людини

Томас Ф. Люшер у своїй вступній лекції зазначив, що в основному всі ми маємо гіперліпідемію. Насправді, люди є єдиними істотами в еволюції, які мають такі високі рівні холестерину, і особливо рівень холестерину ЛПНЩ. У Швейцарії середні показники холестерину ЛПНЩ становлять близько 3,0 ммоль/л, тоді як інші ссавці, такі як миші, щури та кролики, мають показники ЛПНЩ нижче 0,5 ммоль/л. Навіть у приматів, таких як шимпанзе, рівень холестерину ЛПНЩ значно нижчий, ніж у людей. Відповідно, артеріосклероз, який в основному викликається холестерином ЛПНЩ, є типовою хворобою людини. Навіть особи, які жили 5000 років тому, мали важкі атеросклеротичні зміни на коронарних та горлових артеріях, якщо досягли певного віку. Мумії, які досліджували на комп’ютерній томограмі, вже демонструють найсерйозніші зміни в передній міжшлуночковій гілці, правій коронарній артерії, а також в судинах шиї і особливо в аорті. Таким чином, гіперхолестеринемія, схоже, є генетично успадкованою рисою людини, набутою мутацією в еволюції, що значною мірою пояснює частоту серцевих нападів та інсульту.

Культурні відмінності

Незважаючи на переважно генетичне визначення рівня холестерину ЛПНЩ, існують відмінності між різними етнічними групами та культурами. У жителів півночі та американців рівень холестерину ЛПНЩ значно вищий, ніж у японців. На додаток до генетичних відмінностей, дієта, особливо споживання риби японцями, може зіграти важливу роль. Також цікавий рівень холестерину ЛПНЩ у людей, які продовжують жити як мисливці та збирачі, такі як індіанці Цимане. Рівень холестерину ЛПНЩ у цій популяції становить 2,2 ммоль/л. Комп’ютерні томографічні дослідження також показують, що ці штами навряд чи виявляють кальцифікацію коронарних судин навіть у похилому віці. Масаї, люди, які переважно живуть у сільській місцевості Танзанії та Кенії, також мають значно нижчий рівень холестерину ЛПНЩ, ніж люди, які живуть у міському середовищі.

Таким чином, дискусія щодо так званих нормальних рівнів холестерину відродилася, і, мабуть, - і це показують перш за все останні дослідження PCSK9 та рандемізовані дослідження Менделя - рівні холестерину ЛПНЩ 0,5 ммоль/л, можливо, навіть мають практично відсутність захворюваності та поширеності пов'язані з атеросклерозом та його ускладненнями, такими як інфаркт та інсульт. Відповідно, нові Керівні принципи запобігання ESC, які зараз розробляються під керівництвом професора Франсуа Маха з Женеви, знову розглянуть цю тему.

Сімейна гіперхолестеринемія

Девід Нанчен з Лозани зазначив, що сімейна гіперхолестеринемія, яка особливо пов'язана з високим рівнем холестерину ЛПНЩ, є більш поширеною, ніж вважалося раніше. Зокрема, у випадку сімейної історії осіб, які проходять обстеження, або пацієнтів, які пережили подію, свідомий пошук її повинен проводитися за допомогою відповідних вимірювань ліпідного профілю, а також визначення ліпопротеїну (а).

Керівні принципи ESC

Хайнц Дрексель з Фельдкірха вказав на використання статинів та езетимібу відповідно до керівних принципів ESC і ще раз показав нам, що відносне зниження ризику в кожній області холестерину ЛПНЩ є порівнянним, тоді як абсолютне зниження ризику, звичайно, більш виражене при високому ризику, ніж при низькому. Ризик. Тривалість лікування, так званий «ризик протягом життя», також відіграє важливу роль.

Як правильно вимірюються ліпіди, детальніше показав Вальтер Ф. Різен з Санкт-Галлена. Зокрема, він зазначив, що на рівень холестерину ЛПНЩ практично не впливає поточний стан харчування, і що показники та показники голодування після їжі показують практично однакові результати.

Коронарні бляшки

Потім Лоренц Ребер з Берна продемонстрував цікаві дослідження за допомогою внутрішньосудинного ультразвуку на хворих на ІХС і зазначив, що спочатку коронарні артерії розширюються, щоб звільнити місце для зростаючих атеросклеротичних бляшок (так зване позитивне ремоделювання або ефект Глагова), і що статини, як Наприклад, розувастатин, який використовувався в його дослідженнях, стабілізує бляшки і, при необхідності, зменшує їх.

Субтилізин пропротеїнконвертази/кексин типу 9 (PCSK9)

Ставлення Федерального управління охорони здоров'я

Тоді Крістіан Мюллер із Базеля зазначив, що в даний час у Швейцарії затверджуються два інгібітори PCSK9 Федеральним управлінням охорони здоров’я, а саме еволокумаб (Repatha ®) та алірокумаб (Praluent ®). Обидва вони зменшують серцево-судинні події більше, ніж лише статини у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком.

Дані про еволокумаб з дослідження Фур'є [1] (рис. 5) та піддослідження Еббінгауза [2] підтверджують хороший профіль безпеки еволокумабу у 27 564 пацієнтів після гострого коронарного синдрому, навіть при дуже низьких значеннях ЛПНЩ (0,8 ммоль/л). Еволокумаб (140 мг на кожні 2 тижні або 420 мг на місяць на місяць) зменшив смертність від серцево-судинних захворювань, інфаркт, інсульт та нестабільну стенокардію або реваскуляризацію на 15%, а серцево-судинну смерть, інфаркт, інсульт самостійно на 20% протягом 2,2 року, але знизив рівень смертності без змін.

Дослідження результатів ODYSSEY [3] вивчало ефекти алірокумабу (75 або 150 мг кожні 2 тижні) у 18 924 пацієнтів через 1–12 місяців після гострого коронарного синдрому на додаток до найвищої переносимої дози аторвастатину або розувастатину. Алірокумаб знижував серцево-судинну смерть, інфаркт, інсульт та нестабільну стенокардію на 15% та загальну смертність на 15% протягом 4 років (рис. 5).

повноекранний Малюнок 5: Основні результати випробувань FOURIER та ODYSSEY OUTCOMES (змінено з дослідження Фур’є NEJM 2017; 376: 1713–1722 та Американського коледжу кардіологів 9 березня 2018 р .; з: CARDIX ® - Посібник з серцево-судинної медицини, Цюріхський дім серця, самвидання 2018)

Через високу вартість інгібіторів PCSK9 Федеральне управління охорони здоров’я обмежило їх використання, а саме:

- пацієнтам із сімейною гіперхолестеринемією з холестерином ЛПНЩ> 5 ммоль/л або> 4,5 ммоль/л, у хворих на цукровий діабет, підвищеним ліпопротеїном (а)> 50 мг/дл, важкою гіпертензією та/або Сімейна історія ранніх серцево-судинних подій (чоловіки 3,5 ммоль/л, незважаючи на статини або> 2,6 ммоль/л та повторні події та/або втручання протягом 5 років;

- пацієнтам з вираженою непереносимістю статинів (3 різні статини) та пацієнтам високого ризику, які не досягають цільових значень із застосуванням високих доз статину та езетимібу.

Нова терапія та інші фактори ризику

Ульф Ландмессер з Берліна продемонстрував багатообіцяючий погляд на майбутні гіполіпідемічні засоби за допомогою нових концепцій терапії, таких як втручання РНК або антисмислова терапія та інгібітори синтезу PCSK9.

Августо Галліно з Беллінцони продемонстрував, що окрім ішемічної хвороби серця та інсульту, оклюзійна хвороба периферичних артерій є важливим ускладненням атеросклерозу.

Оновлення діабету

Нарешті, Маркус Лаймер із Берна вказав на нові можливості профілактики діабету, який також відіграє важливу роль у оклюзійних захворюваннях периферичних артерій. З метою профілактики діабету він зміг повідомити про справжній прорив, а саме про дію нових протидіабетичних препаратів, зокрема інгібіторів транспорту натрію-глюкози, таких як емпагліфлоцин або дапагліфлоцин та інші молекули. Вперше у великих випробуваннях з цими препаратами вдалося показати, що зниження рівня глюкози в крові пов’язане зі зниженням загальної смертності. Вплив цих препаратів на розвиток серцевої недостатності також особливо цікавий, що зараз проводиться в різних випробуваннях.

Антикоагуляція як профілактика

На семінарі та лекції антикоагулянт для профілактики інсульту презентували Майкл Кюне з Базеля та Андреас Луфт з Цюріха. Детально обговорювались плюси і мінуси кожного NOAC, а також діагностика та класифікація емболічного інсульту.

Подвійна антитромбоцитарна терапія (DAPT)

Нарешті, Стефан Віндекер з Берна виступив на тему запобігання ішемії згідно ACS: DAPT для кого і як довго? У разі нових подій після інфаркту тромбоцити відіграють важливу роль; вони значною мірою запобігають утворенню коронарних тромбів, а отже, і інфаркту. Однак подвійне інгібування тромбоцитів за допомогою аспірину та інгібітора P2Y12, такого як клопідогрель, тикагрелор або прасугрель, асоціюється з підвищеним ризиком кровотечі. З огляду на орієнтоване оновлення ESC щодо подвійної антитромбоцитарної терапії 2017 року [4], необхідно враховувати ризик ішемії та кровотечі у пацієнта та використаний стент, щоб забезпечити персоналізовану вторинну профілактику.

Кредити

вірчі грамоти

1 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA та ін. Еволокумаб та клінічні результати прив'язують пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. N Engl J Med.2017; 376 (18): 1713-22.

2 Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E, et al. Когнітивна функція в рандомізованому дослідженні еволокумабу. N Engl J Med. 2017; 377 (7): 633-43.

3 Оцінка серцево-судинних результатів після гострого коронарного синдрому під час лікування алірокумабом - Результати ОДІССЕЙ. Представлено Dr. Філіп Стег у щорічній науковій сесії Американського коледжу кардіологів (ACC 2018), Орландо, Флорида, 10 березня 2018 р. Інтернет: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/03/08.08.02/результати одісеї

4 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, et al. Оновлене оновлення ESC 2017 року щодо подвійної антитромбоцитарної терапії при ІХС, розробленої у співпраці з EACTS: Робоча група з подвійної антитромбоцитарної терапії при ІХС Європейського кардіологічного товариства (ESC) та Європейської асоціації кардіо-торакальної хірургії (EACTS ). Eur Heart J. 2018; 39 (3): 213-60.


Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/