Серологія сифілісу (VDRLRPR та антитіла-Treponema pallidum); Університетська лікарня швидкої допомоги

Серологія сифілісу (VDRL/RPR та антитіла-Treponema pallidum)

Загальна інформація

Сифіліс - це інфекційне та контагіозне захворювання, спричинене Treponema pallidum, патогенною спірохетою, яка передається статевим шляхом або трансплацентарним шляхом, виключно через контакт крові (жало, переливання).

Сифіліс - клінічний та біологічний аспекти

а. Клінічні аспекти
Після контакту збудник швидко поширюється по лімфатичній системі. Інкубаційний період становить від 15 днів до 3 місяців. За відсутності інтеркурентної антибіотикотерапії для "декапітації" сифілісу захворювання розвивається поступово і може призвести до різних клінічних проявів, класифікованих наступним чином: ранній сифіліс (інфекційний) та пізній сифіліс (неінфекційний). Кожна з 2 стадій може включати такі клінічні форми (див. Таблицю 1):

- первинний, вторинний сифіліс та ранній прихований сифіліс (при ранньому сифілісі);

- пізній прихований сифіліс та численні форми третинного сифілісу (при пізньому сифілісі).

Первинний сифіліс клінічно це проявляється наявністю крижів і лімфаденопатії. Санкрулус може зберігатися протягом 2-6 тижнів і може спонтанно регресувати за відсутності специфічного лікування.

Вторинний сифіліс клінічно це проявляється шкірно-слизовим прорізуванням (тулубом, обличчям, долонями, рослинами), що іноді супроводжується такими проявами, як: лихоманка, артралгія, поліаденопатія, гепатит, увеїт. Клінічні ознаки проявляються між 6 тижнями та 6 місяцями після початку кровотечі. Висип може тривати від кількох днів до декількох тижнів. За відсутності специфічного лікування висип може протікати в кілька фаз, перериватися безсимптомними періодами протягом 1-2 років. Зверніть увагу на можливість спонтанного регресу висипу при відсутності лікування.

Ранній прихований сифіліс та пізній прихований сифіліс є стадіями без клінічних ознак. Існування цих тихих клінічних стадій, протягом яких діагностика можлива лише за допомогою серологічних тестів, є основною складністю при виявленні захворювання.
Третинний сифіліс клінічно проявляється шкірними визначеннями (ясен), неврологічними (табели, генералізований параліч), серцево-судинними (сифілітичний аортит, аневризма аорти, коронарний стеноз). Ознаки з’являються протягом 4 - 40 років від первинної санкції. У наш час випадки третинного сифілісу рідкісні, особливо в промислово розвинених країнах, де населення часто застосовує інтеркурентне лікування антибіотиками.

Вроджений сифіліс
Ризик трансплацентарної передачі інфекції Treponema pallidum підвищує інтерес до виявлення захворювання у вагітних. Інтерпретація серологічних результатів у вагітних ускладнюється можливістю хибнопозитивної реакції, пов’язаної з вагітністю. У цих ситуаціях визначення FTA-ABS IgM або EIA-IgM дозволяє диференціювати старий сифіліс із залишковими антитілами від еволюційного сифілісу. При трансплацентарній передачі захворювання існують такі еволюційні можливості: септицемічні прояви, що призводять до загибелі плода, передчасні пологи, неврологічні ураження, що спостерігаються пізно.

РАННИЙ СИФІЛІС (ІНФЕКЦІЇ)

Тривалість впливу

Клінічні форми

6 тижнів-6 місяців (4-8 тижнів від первинного ураження)

ПІЗНИЙ СИФІЛІС (НЕІНФЕКЦІЙНИЙ)

Третинний сифіліс (гомато, серцево-судинний, нейросифіліс)

ВРОДЖЕНИЙ СИФІЛІС

Ранній вроджений сифіліс

Пізній вроджений сифіліс

Примітка: Трансплацентарна передача відбувається в стадії раннього сифілісу; однак випадки також були описані на стадії пізнього прихованого сифілісу

б. Біологічні аспекти. Звичайна діагностика сифілісу базується на серологічних методах, доступних у більшості лабораторій. Прямі методи (мікроскопія на темному тлі, імунофлюоресценція, щеплення тварин) залишаються прерогативою спеціалізованих лабораторій.

Імунна відповідь на інфекцію включає вироблення антитіл до широкого спектра антигенів, включаючи як неспецифічні антитіла (антикардіоліпін/реагіни), так і специфічні антитрепонемні антитіла. Першою доказовою реакцією є специфічні антитрепонемічні антитіла типу IgM, які можна виявити наприкінці другого тижня зараження; Антитрепонемічні антитіла типу IgG з’являються пізніше на четвертому тижні. Таким чином, на початку клінічних симптомів у більшості пацієнтів є антитіла IgM та IgG (див. Рис. 1).

Неспецифічні антитіла стають позитивними приблизно через 4 тижні після інфекційного контакту. Лікування та супутня ВІЛ-інфекція можуть вплинути на імунну відповідь.

Титр неспецифічних антитіл та специфічних антитіл IgM швидко знижується після відповідного лікування при ранньому сифілісі, але специфічні антитіла IgG зберігаються необмежено довго.

Беручи до уваги особливості імунної відповіді, серологічні тести на сифіліс можна класифікувати на 2 основні категорії:

• Тести, що виявляють неспецифічні антитіла (нетрепонемні тести):

або VDRL - Лабораторія досліджень венеричних хвороб та
або RPR - швидкий плазмовий тест на реагін

• Тести, які показують специфічні антитіла (трепонемні тести):

o TPHA - Аналіз гемаглютинації Treponema pallidum - (пасивна гемаглютинація - виявляє загальні антитіла IgG та IgM),
o ЗВТ - АБС ​​(флуоресцентне трепонемне антитіло - абсорбція типу IgG та IgM),
ОВНС (IgG та IgM типу) 1; 3; 4

Нетрепонемні тести швидкі, прості у виконанні, мають низьку вартість і мають дуже хорошу чутливість, особливо на ранній стадії зараження. Їх головним недоліком є ​​те, що вони пов’язані зі значним рівнем хибнопозитивних результатів, особливо у вагітних жінок (у цій категорії приблизно 28% позитивних результатів щодо RPR можуть бути біологічно хибнопозитивними).

Результати можуть бути виражені якісно або напівкількісно; Титри VDRL/RPR підвищені у пацієнтів з гострою інфекцією, реінфекцією або реактивацією попередньої інфекції, яка не була адекватно вилікована. Приблизно у 72-84% пацієнтів з первинним або вторинним сифілісом спостерігається 4-кратне зниження титру VDRL/RPR через 6 місяців після завершення правильного лікування.

Швидкість сероверсії залежить від титру попередньої обробки та стадії захворювання. Особи з першим епізодом інфекції частіше страждають серореверсією, ніж особи з повторними інфекціями. Таким чином, нетрепонемні тести корисні не тільки для виявлення інфекції, а й для контролю ефективності лікування.

Трепонемні тести використовуються для підтвердження позитивних скринінгових тестів. Вони мають меншу частоту хибнопозитивних результатів, ніж реагінічні тести. Зазвичай їх не рекомендують для скринінгу на інфекцію, оскільки вони мають нижчу чутливість, ніж нетрепонемні тести, у перші 2-3 тижні первинної стадії сифілісу. Цей тип антитіл зберігається протягом усього життя; вони не корисні для моніторингу терапевтичної ефективності.

Імуноферментні аналізи EIA, що використовують рекомбінантні трепонемні антигени в планшетах для виявлення антитіл IgG та IgM, мають подібну чутливість до нетрепонемних аналізів та специфічність, еквівалентну аналізам TPHA та FTA-ABS. З цих причин тести EIA можуть бути ефективною альтернативою традиційній комбінації нетрепонемних та трепонемних тестів для остаточного діагнозу сифілісу. Тести EIA IgM є більш чутливими, ніж FTA-ABS IgM, і можуть бути використані для діагностики раннього або вродженого сифілісу.

Вроджений сифіліс
Народження новонародженого має такий самий серологічний профіль, як і у матері, від якої був зроблений пасивний перенос IgG і який зникне у перші 3-6 місяців у неінфікованої дитини. Серологічний контроль неінфікованої дитини проводиться з метою моніторингу прогресуючого зниження титру антитіл. Для інфікованої та лікуваної дитини антитрепонемні антитіла зберігаються протягом тривалого часу, і лише значне зниження VDRL дозволяє контролювати ефективність лікування. Дозування IgM у новонародженого розрізняє пасивне проходження материнських антитіл (IgG) та активний синтез IgM новонародженим.

Негативний серологічний профіль IgM не виключає діагнозу вроджений сифіліс, якщо мати заразилася пізно під час вагітності.

Серодиагностика у вагітних

Як зазначалося вище, нетрепонемні тести пов'язані зі значним рівнем хибнопозитивних результатів, особливо за наявності низьких титрів. Тому в районах з високим рівнем поширеності інфекції, де доступ до підтверджуючих тестів обмежений, вагітні жінки з титром ≥ 8 повинні отримувати лікування. Однак, враховуючи захворюваність та смертність, пов’язані з вродженою інфекцією, та відсутність доступу у багатьох районах до кількісних тестів RPR, рекомендується негайно лікувати всіх вагітних, які мають позитивний результат на нетрепонемні або трепонемні тести. Ризики, пов’язані з нелікованим сифілісом під час вагітності, значно перевищують ризик непотрібного лікування у матерів із хибнопозитивним результатом.

Сифіліс та ВІЛ-інфекція У більшості ВІЛ-позитивних пацієнтів серологічна відповідь на інфекцію Treponema pallidum незмінна. Поодинокі випадки, коли у пацієнта із вторинним сифілісом повідомлялося про негативні або слабко позитивні реакції.

серологія

Рекомендації щодо визначення серології сифілісу

• За наявності ознак та симптомів зараження блідою Treponema або іншими венеричними захворюваннями
• Пренатальний скринінговий тест (у першому, третьому триместрі та при народженні)
• Дошлюбний скринінговий тест
• Тест на перевірку зайнятості, страхування життя тощо.
• Скринінговий тест на донори крові та органів
• Виявлення або виключення ВІЛ-позитивних пацієнтів
• Моніторинг реакції на лікування (кількісна RPR).

Навчання пацієнта - піст (наприклад, піст).

Зібраний зразок - кров прийде.

Збиральний контейнер - пилосос без антикоагулянта з/без розділюючого гелю.

Необхідна обробка після збору врожаю - сироватка відокремлюється центрифугуванням; визначення виконується негайно; якщо це неможливо, сироватку зберігають при 2-8ºC.

Обсяг тесту - мінімум 1 мл сер.

Причини відхилення доказів - гемолізований, ліпемічний або бактеріально забруднений зразок.

Перевірка стійкості - виділена сироватка стабільна: 7 днів при 2-8 ° C і тривалий час при - 20 ° C.

Метод та інтерпретація результатів

Метод роботи

Можна використовувати дві категорії методів роботи:

I. КЛАСИЧНІ МЕТОДИ

• VDRL: підвішені ліпосоми проводять видиму реакцію флокуляції в присутності реагентів у сироватці крові пацієнта.

o Модифікований антиген VDRL містить вуглецеві мікрочастинки, які агрегуються в присутності реагінових антитіл у сироватці крові пацієнта
o Якісна та напівкількісна реакція
o Виявляє неспецифічні антитіла до інфекції Treponema pallidum, що утворюються у відповідь на ліпоїдний матеріал, що виділяється із уражених клітин хазяїна, та на ліпопротеїновий матеріал, що виділяється спірохетами.

• TPHA:
o Пасивна реакція гемаглютинації між стабілізованими та сенсибілізованими курячими еритроцитами з антигенним екстрактом Treponema pallidum (штам Ніколса) та антитрепонемними антитілами, присутніми в сироватці крові пацієнта
o Якісна та кількісна реакція
o Виявляє антитіла, специфічні для інфекції Treponema pallidum.

II. АВТОМАТИЧНІ ІМУНОТУРБІДІМЕТРИЧНІ МЕТОДИ

● Латексні частинки полістиролу, вистелені ліпідними антигенами (кардіоліпіном та лецитином), реагують з реагіновими антитілами в сироватці крові пацієнта, утворюючи аглютинати; аглютинація індукує збільшення каламутності реакційної суміші, яке можна виміряти як поглинання при 700 нм за допомогою фотометра; титр реакцій можна визначити, вимірявши каламутність у два різні часи, після початку реакції.
● Кількісна реакція.

● Частинки латексного полістиролу, вистелені антигеном з Treponema palidum (штам Ніколса), реагують з трепонемними антитілами в сироватці крові пацієнта, утворюючи аглютинати; аглютинація індукує збільшення каламутності реакційної суміші, яке можна виміряти як поглинання при 700 нм за допомогою фотометра; титр реакцій можна визначити, вимірявши каламутність у два різні часи, після початку реакції.
● Кількісна реакція.

Довідкові значення та вираження результату

I. КЛАСИЧНІ МЕТОДИ

А. Для VDRL/RPR:
негативний (-)
позитивний (від + до ++++)

Якщо проводиться напівкількісне випробування, повідомляється про інтенсивність реакції та титр, що відповідає останньому розведенню, зазначеному позитивним результатом.

B. Для TPHA:

негативний (-)
однозначний
позитивний (від + до ++++).

II. АВТОМАТИЧНІ ІМУНОТУРБІДІМЕТРИЧНІ МЕТОДИ

А. Для РПР
● результат виражається в R.U. (Одиниці RPR); 1 Р.У. відповідає титру RPR 1/1 класичної реакції.
● негативний:
● межа виявлення: 0,4 R.U.

B. Для TPLA
● результат виражається в Т.У. (титульні одиниці); Одиниць T.U. корелює з титрами, отриманими при класичній реакції TPHA: 1280 T.U. відповідають титру TPHA 1/1280.
● негативний:
● межа виявлення: 7 T.U.

Якщо в одному або обох тестах отримано позитивний результат, аналізатор автоматично повторює визначення, використовуючи стандартне розведення 1/8. Якщо титр антитіл дуже високий, проводять ручне розведення.
Позитивний результат у будь-якому з 2 тестів також підтверджується класичним методом; Якщо використовується лише класичний метод, позитивний результат буде підтверджений другим набором реагентів. Якщо будуть отримані суперечливі результати, буде запропоновано повторити відбір зразків.
Інтерпретація результатів

Діагностичний алгоритм. Простий алгоритм діагностики сифілісу розроблений, починаючи з VDRL та TPHA.

VDRL = негативний; TPHA = негативний
- негативна серологія
- результат не виключає діагнозу сифілісу на початку; у разі клінічної підозри рекомендується повторити серологію через 2 тижні або провести FTA-ABS IgM або EIA IgM, які можуть бути позитивними на ранніх термінах.

VDRL = негативний; TPHA = позитивний
- стара лікувана інфекція
- можливо, це може бути сифіліс на дуже ранній фазі: у разі клінічної підозри рекомендується повторити серологію через 2 тижні або провести FTA-ABS IgM або EIA IgM;
- інші можливості: помилково позитивна реакція на ТПГА, пізній прихований сифіліс, при якому діагностика буває важким, перехресні реакції з невенеричними трепонематозами (піаніно, бежель, пінта) у пацієнтів з ендемічних областей.

VDRL = позитивний; TPHA = позитивний
- недавній або старий сифіліс, який не лікували або лікували пізно.

Примітка: при первинному сифілісі значення слабо позитивні, при вторинному титр антитіл підвищений. За відсутності клінічних ознак прикордонний рівень антитіл ускладнює серологічну інтерпретацію. Існує проблема раннього прихованого сифілісу або лікування антибіотиками, яке слід пацієнту. У пацієнтів, які отримують пізнє лікування, серологія може залишатися позитивною, але динамічний моніторинг титру антитіл зі значним зниженням VDRL допомагає встановити діагноз.

VDRL = позитивний; TPHA = негативний
- у випадку інтенсивно позитивного VDRL це, швидше за все, хибнопозитивний біологічний результат (проблема існування антикардіоліпінових антитіл часто порушується); однак рекомендується повторити серологію через 2-3 тижні (можливо кількісне визначення динаміки)
- у випадку слабо позитивного VDRL рекомендується виконувати ЗВТ-АБС; якщо цей тест негативний, це хибнопозитивний біологічний результат; якщо тест позитивний, це може бути ранній сифіліс, і в цьому випадку рекомендується повторити серологію через 2-3 тижні (найпоширенішим серологічним профілем первинного сифілісу є VDRL +, TPHA +; дуже рідко, на ранніх стадіях первинного сифілісу, TPHA негативний, FTA-ABS позитивний).

А. Для VDRL:

Помилково позитивні реакції:

• Бактеріальні інфекції: пневмококова пневмонія, скарлатина, проказа, повторна лихоманка, бактеріальний ендокардит, малярія, рикетсіоз, пситтакоз, лептоспіроз, м’які тканини, туберкульоз, мікоплазмова пневмонія, трипаносомоз.

• Вірусні інфекції: віспа, вітрянка, кір, інфекційний мононуклеоз, паротит, вірусний гепатит, СНІД.

• Неінфекційні причини: вагітність, хронічні захворювання печінки, запущені новоутворення, множинна мієлома, захворювання тканин колагену, багаторазові переливання, похилий вік.

Сильно ліпемічні (лактуючі) сироватки можуть впливати на тест.

B. Для TPHA:

Помилково позитивні реакції:

• Інфекційний мононуклеоз, вовчак, проказа, малярія, повторна лихоманка, лептоспіроз

• Аномальний рівень Ig G або Ig M

• Невенеричний трепонематоз: піанін, беджел, пінта

Сильно ліпемічні (лактуючі) сироватки можуть впливати на тест.

Для позитивних або двозначних сироваток рекомендується проводити реакцію FTA - ABS, що дозволяє диференціювати антитіла IgM від IgG.