Шлункове кільце
Він представляє процедуру, яка характеризує баріатричну хірургію в лапароскопічну епоху та сприяла розвитку баріатричної хірургії. Поширений в геометричній прогресії в Європі та Австралії, в США він отримав схвалення лише в 2001 р. В Італії за останні 10 років було проведено понад 4600 таких операцій, з них 95% лапароскопічно. До 2006 року понад 230 000 шлункових кілець, створених однією компанією, були розміщені у всьому світі (Bioenterics Lap-BAND R System, INAMED Health, Санта-Барбара, Каліфорнія, США).
В даний час існує щонайменше 4 типи протезів, схвалених та застосовуваних різними компаніями (малюнок 14. 10):
Шведська регульована шлункова стрічка SAGB (Ethicon Endo-Surgery, In, Цинциннаті, Огайо, США);
Heliogast R HAGA (Геліоскопія, Шато-де-Маліссоль, Франція);
MidBand (Medical Innovation Development, Limonest, Франція);
Проводиться затвердження стрічкового ремінця Easyband (Endoart, Medical Technologies, Swiss).
Існує кілька видів підшкірного зносу, залежно від виробника протезів. Насправді порт розвивався протягом багатьох років, і виробники намагалися покращити його якості та характеристики. Змінилося:
їх розміри до максимально низьких "низькопрофільних" портних систем;
техніка фіксації м’язової оболонки: система RapidPort ™ (Lap-BAND, Inamed) або SAGB QuickClose Velocity Injection Port та аплікатор (Ethicon Endo-Surgery), (малюнок 14. 17 додаток), який фіксує порт за допомогою зовнішнього пристрою, що сприяє та скорочення часу виконання та покращує частоту післяопераційних ускладнень, таких як інфекція, скручування, роз'єднання;
гідравлічну систему регулювання замінив виробник одинадцятого століття Endoart на телеметричну систему регулювання (рисунок 14. 18 додаток). Порт замінено підшкірною антеною, прикріпленою до силіконового протеза, з тими ж властивостями, що й інші на ринку, яка приймає сигнали від зовнішньої електронної системи управління. Таким чином Easyband закривається і відкривається за допомогою кнопки на блоці управління, оснащеного монітором, на якому відображається точний діаметр протеза. Коригування може зробити будь-який лікар/медсестра. На даний момент система доступна лише в Бельгії, але її придбала велика американська виробнича компанія до очікування схвалення FDA. Переваги важливі, усуваючи ризик місцевої інфекції, вивиху, але особливо усуває дискомфорт і біль, пов’язані з регулюванням голки. Довготривалу ефективність ще слід встановити, наразі існує лише 2 європейських дослідження, які вивчали цю систему лише за 6 місяців (червень-жовтень 2005 р.).
Техніка лапаротомічного позиціонування народилася в 1977 році і передбачала використання силіконового протеза, діаметр якого змінити неможливо. Австрійські дослідники Сзініч і Шнапка представили концепцію регульованості в 1982 році за допомогою силіконового еластомерного кільця, розміщеного навколо верхньої частини шлунка кролика, який мав надувну внутрішню камеру (Szinicz, 1982). У 1986 році Кузьмак взяв на себе "регульований" протез і застосував його до своїх пацієнтів, досягнувши чудових результатів щодо втрати ваги та захворюваності у порівнянні з пацієнтами, які раніше отримували фіксований протез (Кузьмак, 1991). .
Згодом протез був модифікований для лапароскопічного використання, створивши механізм самофіксації.
Перше лапароскопічне позиціонування було проведено в 1992 році доктором Кадьєром за допомогою немодифікованого кільця Кусмака. У 1993 р. Белачев та Легран розташували перше кільце Lap-BAND R лапароскопічно.
Протез еволюціонував з технічної точки зору протягом багатьох років, і залежно від кожного виробника всі протези, що є на ринку, регулюються та пристосовуються до лапароскопічного застосування.
Передопераційна підготовка складається з виключно рідкої дієти в день перед втручанням, антитромботичної профілактики (низькомолекулярний гепарин) ввечері перед операцією та антибіотичної профілактики (піперацилін 4 г е.в.) за 2-4 години до операції.
хірургія вона виконується під загальним наркозом, пацієнт у положенні лежачи на спині та хірург між ногами, обрамлений помічником хірурга праворуч (який обробляє камеру та допоміжні щипці) та іншим помічником хірурга зліва (піднімає печінку та інші можливі маневри). Після виготовлення пневмоперитонеуму за допомогою голки Вереса, розміщеної супраумбільно або в лівому підребер’ї, використовується 5 шляхів доступу: 2 троакари діаметром 10-12 мм, відповідно 3 троакари 5 мм, розташовані у верхніх черевних квадрантах (див. Малюнок 14.).
Після підняття печінки та втягування шлунка в каудальному напрямку френогастральна зв’язка розсікається гаком електрокаутера, який фіксує очне дно шлунка до діафрагмальної очеревини, відповідно до лівого діафрагмального стовпа. Це створює простір, який представляє лівий отвір ретрогастрального тунелю.
Другий час роботи представлений відкриттям частини pars flaccida малого сальника у нижнього краю печінкової хвостової частки і який являє собою орієнтир для правого отвору ретрогастрального тунелю, розміщеного на рівні жирового шару зліва від правої діафрагмальної колони. Цей отвір створюється за допомогою електрокаутерного гачка до перетину діафрагмових стовпів і безпосередньо ліворуч від правого діафрагмального стовпа.
Якщо діастазу діафрагмальних пілястрів ототожнюють з об’ємною грижею діафрагми, цей оперативний час проводиться після повного розсічення грижі, її зменшення та після виконання задньої гіатопластики з нерассасывающимися перерваними точками.
Ретрогастральний прохід можна виконати двома способами:
перигастриця; Ця техніка була використана особливо на початку баріатричної ери. Розсікання починається на рівні маленької кривої над сальниковою бурсою (синя стрілка на малюнку 14. 13), створюючи перигастральний тунель. Кільце розташоване в безпосередній близькості від серози шлунка.
Малюнок 14... Інтраопераційна фотографія при розміщенні групи
pars flacida; методика була розроблена та запроваджена, починаючи з 2000-х рр. Розтин починається з лізису шлунково-діафрагмальної зв'язки, поки не буде виділено лівий діафрагмальний стовп: потім відкривається pars flacida для ідентифікації правого стовпа (помаранчева стрілка на малюнку 14. 13). Правий отвір ретрогастрального тунелю завжди виконується над лівими шлунковими судинами, а ретрогастральний тунель створюється шляхом «вирваного» розсічення атравматичними щипцями, під оптичним контролем (наскільки це можливо), до рівня спочатку створеного лівого отвору. Цей тунель повинен бути невеликого розміру, щоб забезпечувати лише проходження кільця, не дозволяючи його руху. Існують також інструменти, спеціально створені для цього часу оператора.
Спочатку готують кільце (перевіряють герметичність, вводячи 2-3 мл фізіологічного розчину, потім відсмоктують до утворення внутрішньокамерного вакууму, а потім вводять у черевну порожнину. Це робиться через троакар на відстані 10-12 мм від лівого підребер’я, схоплений щипцями, які зробили ретрогастральний тунель і залишився в положенні, пройшов ретрогастрально, а потім розташувався навколо верхньої частини шлунка, приблизно на 2-3 см нижче серця.
Це обмежує нижню частину новоутвореного шлункового мішечка, який калібрується до обсягу 25 мл за допомогою надувної зонда, який анестезист вводить перорально на початку операції. Необхідно перевірити правильне положення кільця, не скручуючись навколо власної поздовжньої осі.
Потім протез попередньо закривають і розташовують правильно (малюнок 14. додаток). Щоб запобігти ковзанню протеза, його кріплять до шлункової стінки за допомогою 3-4 нерассасывающихся, перерваних шлунково-шлункових точок, між фундальним нахилом черепа протеза і серозною оболонкою шлунка на нижній його ділянці, до сусідньої кривої.
Останній оперативний час полягає у видаленні печінкового сепаратора, контролі гемостазу та відновленні дистальної кінцівки інсуфляційного катетера, який підключається до фіксованої системи підшкірної регуляції (додаток до рисунка 15).
Залежно від особистого досвіду хірурга та виробника, підшкірний порт доступу можна закріпити на м’язовій оболонці (рекомендується), а потім відкалібрувати.
Післяопераційна госпіталізація становить близько 48 годин, протягом цього часу пацієнт не має доступу до пероральної дієти до рентгенологічного контролю (як правило, через 24-48 годин) з водорозчинним контрастним середовищем (Гастрографін R) для перевірки правильного розташування та проходження речовини. контраст протезом.
Протягом цього часу проводиться інфузія венозної рідини та шлункових антисекреторів (ІПП або антагоністи Н2), продовження антитромботичної профілактики (14 днів) та можливі анальгетики/протиблювотні засоби.
Якщо рентгенологічне дослідження негативне, пацієнт починає виключно оральну дієту протягом 24 годин, а потім напіврідку дієту протягом 7 днів. При виписці пацієнти отримують легку дієту, якої слід дотримуватися протягом 30 днів до першого післяопераційного огляду.
Малюнок 14 . Лапароскопічна пов'язка на шлунок з регульованою стрічкою . У верхній частині утворюється невеликий шлунковий мішечок керованих та регульованих розмірів
Успіх цієї процедури пов'язаний з її особливостями, які точно відповідають конкретній філософії малоінвазивної хірургії:
хірургічна техніка проста, з дуже низьким рівнем смертності 0,5% (дані з Італійського реєстру хірургії ожиріння) (Sauerland S Steinbrook, 2004, Silecchia, 2004);
це єдина процедура, яку можна визначити як повністю оборотну з анатомічної та функціональної точки зору, навіть якщо протез був створений для збереження протягом усього життя. Можливе вилучення, коли це стає необхідним з різних причин, може проводитися лапароскопічно;
протез регулюється: за допомогою простого шприца з фізіологічним розчином через підшкірний клапан (так званий порт) (малюнок 14. 15 додаток) ви можете змінити об’єм внутрішньої камери кільця ззовні під час простої амбулаторної перевірки. Метою регуляції є отримання максимального обмеження об’єму без перешкод, що дозволяє пацієнту ковтати без клінічного дискомфорту або регургітації. Регулювання також може проводитися під рентгенологічним контролем, у разі складної ідентифікації портової системи, або для контролю набряку/дефляції протеза (через транзит барію). Таким чином, транзит їжі через протез сповільнюється або полегшується (механізм пісочного годинника), тим самим змінюючи відчуття ситості. Таким чином, співпраця пацієнта з післяопераційною дієтою може бути покращена.
Найважливіші (основні) ускладнення поділяються на інтраопераційні (спричинені проблемами, що виникають під час хірургічного втручання і не будуть тут описані) та післяопераційні. Останні можна поділити на ранні та пізні (табл. 14.1). У додатку до таблиці 5 схематично описані основні післяопераційні ускладнення, а також їх симптоматика та лікування. Частота післяопераційних ускладнень коливається від 0 до 31%, визначаючи рівень повторного втручання до 7,4%, але який, за певною статистикою, може досягати навіть 58% (Silecchia, 2004).
Враховуючи шлункові ускладнення у пацієнтів, які харчуються дуже солодко, шлунковий зв'язок є протипоказанням для цих пацієнтів (Iordache, 2008).
Післяопераційні перевірки проводяться кожні 3 місяці в перший рік, один раз на 6 місяців у другий рік, а потім принаймні раз на рік, як хірургами, так і іншими членами мультидисциплінарної групи (Iordache, 2008). Він оцінює загальний стан, втрату ваги (вага, імпеденціометрія, калориметрія), харчовий та метаболічний статус (гематохімічні дослідження), хороше розташування та функціонування протеза (рентгенологічні та ендоскопічні дослідження).
Що стосується втрати ваги, ефективність процедури становить близько 40-60%, з великою різницею від випадку до випадку (між 25-57%) (Iordache, 2008), особливо з точки зору підтримання ваги на довготривалий.
Через 1 рік спостерігається вражаюче поліпшення серцево-судинних ускладнень, гіперглікемії, вентиляційної дисфункції (Iordache, 2008).