SIGMOID VOLVULUS - ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ - Документ PDF

Документи

Стенограма SIGMOID VOLVULUS - ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

Клінічні випадки Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, том 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

SIGMOID VOLVULUS - ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ Марія Габріела Рока, І. Раду, В. Скрипкаріу

III клініка хірургії, лікарня Святого Спиридона Яссі

КЛЮЧОВІ СЛОВА: СИГМОІДНИЙ ВОЛЬВУС, КИШКОВА ТОРСІЯ, ГОСТРА РОЗДІЛЬНІСТЬ, ПРОЦЕДУРА ГАРТМАННА

Листування: проф. Д-р Віорел Скрипкаріу, 3-а хірургічна клініка, лікарня Св. Спірідона Яссі, бульвар Індепендене, 1, Іай, Румунія, 700111; e-mail: [email protected]*

ВСТУП Сигмоподібна вульва - найпоширеніша форма вульви тракту

шлунково-кишковий тракт, відповідальний за 5-7% усіх кишкових непрохідностей [1,2]. Існує кілька типів вольвуляції сигмовидної кишки [3]:

- вульва мегадолікоколона на товстостінній товстій кишці у людини, яка має дієту, багату клітковиною, і яка, як правило, клінічно виявляє підгострі явища, що є найпоширенішою ситуацією на практиці;

- вульва тонкостінної мегадолікосигмоїди, яка, як правило, представляється як гостра аварія, але як менша частота, ніж перша ситуація;

- складний вольвул, в якому тонкий кишечник є вольюсом навколо сигмовидної кишки, яка має нормальну довжину. Симптоматика сигмовидної кишки на початку переважає

відсутність транзиту кишкових газів, що супроводжується здуттям живота, яке може поступово стати вражаючим, а також асиметричним, мати яйцеподібну форму з великою віссю, орієнтованою від лівої клубової ямки до правого підребер’я. У цей момент живіт не болючий, але напружений з болісним дискомфортом. Можуть виникнути проблеми з диханням, викликані незручним розтягуванням живота, що викликає сором

* дата отримання: 16.07.2008 прийнята дата: 25.08.2008

Клінічні випадки Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, том 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

респіраїя [4-6]. Спочатку існує велика розбіжність між хорошим загальним станом та вражаючим здуттям живота. Зазвичай він зустрічається у літніх людей, які мають звичні запори, психічні розлади [6]. В останній проміжок часу випадки вульви реєструються навіть у молодих людей.

Незважаючи на те, що етіологія сигмоподібного затрубка недостатньо відома, можна викрити такі сприятливі фактори: дієта, багата залишками, вузьке вставлення тазової кишки, довгий тазовий мезоколон, хронічний запор [7].

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ Пацієнт C.I., 72 роки, звертається до медичної клініки для

оцінка синдрому болю в животі, пов’язаного з сильним метеоризмом. Здуття живота було прогресуючим, при цьому транзиторні розлади кишечника (чергуються запори-діарея, переважно діарея) мали місце 6-7 днів тому. Пацієнта досліджували 3 роки тому щодо субокклюзійного епізоду (розтягнення товстого кишечника, правобічні гідро-повітряні рівні), коли колоноскопія виявила деякі доброякісні на вигляд інфрасантиметрові поліпи, без стенотичних уражень до клубово-чревного клапана (див. прибуває з колоноскопом 160 см). Серед особистих патологічних попередників ми згадуємо: хронічний токсичний гепатит, гіпертонія, стенокардія та два субокклюзивні епізоди, неуточненої причини, що лікуються симптоматично.

Клінічне обстеження та порожня рентгенографія черевної порожнини (значне розтягнення товстої кишки з повітря, гідро-повітряні рівні на товстій кишці) вимагають хірургічної консультації. Вирішено направити пацієнта до хірургічної клініки, щоб оцінити та встановити терапевтичну поведінку.

Клінічне обстеження в лікарняній клініці виявляє пацієнта чоловічої статі, евтрофічного, із відносно хорошим загальним станом, тахікардичного (ЧСС = 90/хв), гіпертонічного (систолічний АТ = 150 мм рт.ст.), з великим обсягом живота, вивітреним, рухливий з респіраторними мікробами, зменшена перистальтика (металеві перистальтичні шуми), дифузний біль при пальпації, тимпанізм при перкусії, ректальна трубка виділяє порожню ампулу прямої кишки, еластичну, без експансивних утворень на відстані 6-8 см від анального краю. Біо-гуморальний, пацієнт має помірний алкалоз (RA = 30,2) без інших змін.

Рентгенологічний аспект, який наводить на думку про сигмоподібну вульву, рекомендується проводити колоноскопію для діагностики та, можливо, декомпресії, яка не проводиться з технічних причин.

Після нетривалого періоду ребалансування проводиться хірургічне втручання; антибіотикопрофілактику проводили згідно з протоколом, з цефалексином (2 г) та метронідазолом (2 г), в одній дозі. Внутрішньо операційно виділено мегадолікосигмоїд, закручений на 360 з життєздатною васкуляризацією (рис. 1).

Відпрацьовували операцію Гартмана. Післяопераційно у пацієнта просте еволюція без ускладнень, колостома функціонує для газів з другого дня після операції, а для калу - з четвертого дня після операції. Пацієнт, який був гемодинамічно стабільним (під гіпотензивним лікуванням), не потребував спостереження у відділенні інтенсивної терапії.

Результат анатомо-патологічного дослідження осередку хірургічного висічення мікроскопічно показує фрагмент ободової кишки з двома виразками, покритими зернистою тканиною і багатим лімфоїдним інфільтратом, розділеним цілісною слизовою оболонкою, трансмуральним запаленням, що вражає м’язовий і серозний шар, набряком нервових сплетень і лімфатичних вузлів. вегетативний та фіброз n підслизової; судини з фіброзним ендартеріїтом.

Клінічні випадки Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, том 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Виписується на 8-ий день після операції із зазначенням повернення через 5 тижнів, коли відновлюється безперервність травлення, ручним термотермінальним колоректальним анастомозом.

ОБГОВОРЕННЯ Однією з причин гострого хірургічного втручання на животі є вульва

сигмовидної механічної оклюзії, досягнутої задушенням, що виникає, коли сигмоїдна обертається навколо своєї брижової осі і утворює замкнутий цикл. Ступінь кручення може бути різною, коливаючись від 180 (близько 35% випадків) до 540 (близько 10% випадків) [7-10]. Торсія в 360 виявляється у 50% пацієнтів, а вольвуляція зазвичай проти годинникової стрілки [3]. Сегмент вульлярної коліки може бути або не бути некротичним. Якщо васкуляризація сигмовидної кишки не сильно порушена, сигмоїдоскопія може розвинути товсту кишку, після чого операція необхідна для усунення причини та запобігання подальшим рецидивам досить часто [7-10]. Коли спостерігається щільна вульвуляція товстої кишки з судинним компромісом, необхідна екстрена операція з резекцією, з наступним анастомозом або не одночасно оператором або 2 рази (операція Гартмана) з інтервалом 3-6 тижнів [11].

Фактична захворюваність на сигмовидну вульву невідома. Зазвичай це відбувається у людей старше 50 років з неврологічними чи психіатричними проблемами. Хронічний запор є найпоширенішим симптомом у цих пацієнтів. Також повідомлялося про випадки сигмоподібного зап’ястя у молодих людей, у яких у симптомах переважають періодичні болі в животі. Сигмоподібний вольвул може також виникати у дітей [10], сприяючи кишковим паразитозам (аскариди). Сигмоподібний завул частіше зустрічається у чоловіків (64%) та афроамериканців (67%) [11]. Менша частота захворюваності у жінок, здається, зумовлена широким тазом [11]. Сигмоподібний вульвус відповідає за 5-7% обструкцій кишкового тракту, при цьому збільшена смертність (20-25%) залежить від інтервалу між проявами симптомів та початком лікування [5].

Найбільш поширеною причиною сигмовидної запчастини є наявність довгої сигмовидної кишки (долікосигмоїдна), виявлена у пацієнтів із хворобою Паркінсона, розсіяним склерозом, неврологічними та/або психічними розладами. Пригнічення моторики товстої кишки за допомогою використання психотропних препаратів, а також первинних розладів моторики сприяє подовженню сигмовидної кишки та схильності до її скручування навколо брижової осі. Подібним чином схильні пацієнти з вузьким мезосигмоїдом

Рис. 1 Інтраопераційний вигляд Вульвовулярна мегадолікосигмоїда

Клінічні випадки Journal of Surgery, Iai, 2008