Синдром короткої кишки від харчування до трансплантації кишечника; FMC-HGE

Визначення та причини короткого граду
Критерії залежності від тривалого парентерального харчування
Дієтичні поради для пацієнтів з короткими дефекаціями
Ліки, корисні в короткому кишечнику
Результати тривалого парентерального харчування в короткій кишці: захворюваність, смертність, якість життя
Сучасні показання та результати трансплантації кишечника

Синдром короткої кишки (SGC)

Синдром короткої кишки (SGS) є рідкісним захворюванням із частотою приблизно 1 на 1 000 000 людей. Це вторинно щодо резекції кишечника, залишаючи на місці менше 150-200 см постдуоденальної тонкої кишки [1]. Найпоширенішими причинами у дорослих є мезентеріальний інфаркт у Франції [2] та хвороба Крона у Великобританії [3]. Існує 3 типи SGC, що характеризуються довжиною залишкової тонкої кишки після дванадцятипалої кишки та можливим її анастомозом до товстої кишки:

термінальна ентеростомія (тип I);
анастомоз тонусної кишки (тип II, переважаючий у Франції);
еюно-ілеоколічний анастомоз (тип III) [4, 5].

Довжину залишкової кишки вимірюють в операційній або оцінюють за даними візуалізації (КТ) [6]. Залишок товстої кишки оцінюється у відсотках шляхом ділення товстої кишки на 7 частин, які, як вважається, мають однакову довжину, і кожна відповідає 14% всієї товстої кишки [7].

СРС є причиною кишкової недостатності, яка може бути тимчасовою або постійною і для якої стандартним методом лікування є парентеральне харчування (ПН). Кишкова недостатність визначається нездатністю травного тракту забезпечувати енергетичний, білковий, водно-електролітний та мікроелементний баланс, пов’язаний зі зменшенням його функціональної маси [1]. Недостатність кишечника є транзиторною у 50% випадків, що дозволяє постійно відмовитися від ПН у перший рік у 95% випадків [1]. Виживаність пацієнтів із СГК досягла наприкінці 1980-х років 75% через 5 років, а незалежними факторами виживання були вік (85% до 40 років) та етіологія СГК (50% у разі артеріальної ішемії або склеродермія) [1, 8, 9]. В недавньому дослідженні виживання хворих на СГК, які спостерігались у третинному центрі, становило 94% і 73% через 1 і 5 років [2].

Тип I: ентеростомія,
де на передньому плані
втрати гідро-натрію

Тип II: еюноколічний анастомоз, де
мальабсорбція ліпідів
(стеаторея> 20 г/день)

Тип III: союсно-кишковий анастомоз, де діарея
є лише періодичним, коли
кінці клубової кишки, що залишився
становить більше 25-35 см

Три фактори можуть передбачити початок постійної недостатності кишечника з позитивними та негативними прогностичними значеннями, близькими до 90% [1, 10]:

анатомічні характеристики SGC: тип I, II та III залишатимуться залежними від PN протягом 2 років відповідно граду;
рівень цитруліну в плазмі крові, що в 2,5 рази перевищує витрату енергії у спокої, спостерігається у 2/3 випадків), також сприяє відмові від ПН Цитрулін - це амінокислота, яка синтезується ентероцитом з глутаміну, не входить у білок і виводиться нирками. Його рівень у плазмі є дійсним маркером хронічної кишкової недостатності, що корелюється із довжиною залишків тонкої кишки та його всмоктуючою здатністю [11]. Таким чином, цитрулін вважається маркером функціональної маси ентероцитів. Його рівень не залежить від харчового та запального статусу, але може бути завищений при нирковій недостатності [10].

Кишкова адаптація

Післяопераційний період, перші тижні

Перші шість тижнів після великої резекції кишечника відзначаються великими втратами рідини та електролітів, з високим ризиком дегідратації при гіпокаліємії та глибокій гіпомагніємії. Ці втрати пов’язані з гіперсекрецією шлункової кислоти (гіпергастрінемією) та прискоренням шлунково-кишкового транзиту, збільшеним при повторному годуванні. Метою на цьому етапі є реанімація рідин та електролітів, керуючись регулярним вимірюванням вхідних та вихідних отворів (стілець та потік сечі) та електролітів крові та сечі (Na, K, Ph, Mg). Це врівноваження, пов’язане з ранніми обмеженнями PN, або запобігає недоїданню та зниженню ваги, а також покращує довготривале виживання.

Адаптивний період, від 3 до 24 місяців

Протягом перших двох років після утворення СГК спостерігається помітне зменшення початкового потоку стільця, збільшення кількості всередину (гіперфагія) та спонтанне і значне поліпшення всмоктування, особливо білка [12].

Численні функціональні зміни травлення супроводжують екстенсивну резекцію кишечника і узагальнені в таблиці I [6, 13].

Таблиця I. Функціональні зміни травлення після великої резекції кишечника

На відміну від тваринних моделей SGC, де спостерігається спонтанна морфологічна адаптація тонкої кишки за допомогою ворсинчастої гіперплазії, кишкова адаптація у людини на рівні решти тонкої кишки виявляється обмеженою і по суті функціональною: поліпшення абсорбційних показників ( амінокислоти, кальцій) на одиницю довжини, реабсорбція холестерину та вітаміну В12 через кілька місяців після шлункового шунтування [6].

Пацієнти, які демонструють значне поліпшення здатності до всмоктування, найчастіше мають всю або частину товстої кишки як продовження решти тонкої кишки. Ці клінічні факти показують важливість товстої кишки для пацієнтів із СГК. Це було підтверджено об'єктивізацією морфологічної та функціональної адаптації.

Гіперплазія слизової адаптація спостерігається лише недавно у людини в товстій кишці (збільшення глибини та клітинності крипт) [14].

Товста кишка відіграє важливу роль у кишковій адаптації СГК шляхом:

його ефект як транзитного гальма (подібно до «клубового гальма») шляхом уповільнення спорожнення шлунка [7];
його здатність до реабсорбції рідини та електроліту (при однаковій залишковій довжині граду наявність товстої кишки у безперервному режимі суттєво зменшує потребу у коротко- та довготривалій інфузії рідини та електролітів та поживних речовинах [15];
його здатність до рекуперації енергії (до 1000 ккал/добу) шляхом бродіння погано поглинених поживних речовин у поглинаючі колони жирні кислоти з коротким ланцюгом (особливо ацетат) [16].

Порушення всмоктування солей жовчі та ліпідів, вторинних при великій резекції клубової кишки, може призвести до колопатії із секреторною діареєю та зниженням функції реабсорбції.

Мікробіота також відіграє ключову роль в адаптації СМК. Його слід зберігати, обмежуючи будь-яку антибіотикотерапію. Флора товстої кишки рано модифікується після великої резекції кишечника, що складається в основному з лактобактерій (понад 90% флори), деякі з яких здаються специфічними для SGC, не зустрічаються у здорових дорослих. Ця унікальна адаптація мікробіоти має позитивні ефекти завдяки своїй ролі у відновленні енергії, але також може бути шкідливою.

Таким чином, його інтенсивна метаболічна активність бере участь у відновленні енергії поживних речовин, що всмоктуються в результаті виробництва коротколанцюгових жирних кислот, поглинених товстою кишкою (ацетат, бутират, пропіонат), які підтримують адаптацію товстої кишки за допомогою стимуляції. GLP-2 [17]. Крім того, 60% вітаміну K (K2) синтезується цією флорою, обмежуючи недоліки, пов'язані з резекцією клубової кишки [18].

Реабсорбція продуктів ферментації товстої кишки також бере участь у певних специфічних ускладненнях СГК, таких як щавлевий літіаз (реабсорбція оксалатів, продукти метаболізму малоабсорбованих жирів). Згідно з дослідженнями, поширеність щавлевого літіазу у хворих на СГК та товсту кишку при безперервності тонкої кишки коливається від 15 до 60%. Іншим ускладненням, пов’язаним з адаптацією мікробіоти та/або товстої кишки, є D молочна енцефалопатія, потенційно важке ускладнення, яке залишається дуже рідкісним. Він проявляється в нервово-психічних розладах і пов’язаний з виробленням флорою D-лактатів (не метаболізується і діє як фальшивий нейромедіатор головного мозку, пояснюючи картину збільшення ацидозу аніонної щілини з конфузійним та атаксичним синдромом).

Роль проліферації рештки тонкої кишки та виключених травних сегментів

Лікування діареї [13, 37] (Таблиця II)

Таблиця II. Лікування діареї від CMS

Медико-хірургічна оптимізація спонтанної кишкової адаптації

Їжа слід заохочувати пероральний прийом та початок переїдання. Ентеральне годування з постійним потоком показано, якщо переїдання> 2,5 ПЕД не розвивається, незважаючи на те, що град залишається здоровим [38]. Високий ступінь залежності від НП є згубним фактором для виживання, особливо у випадках хронічної кишкової непрохідності (RR смерті = 2,6), що запобігає переїданню, як у випадках ПОІК або променевого ентериту. Оскільки слід неодмінно прагнути покращення всмоктувальної здатності, резекція не функціонуючих травних сегментів є кращою, аніж їх пощадження, часто дозволяючи симптоматичне поліпшення, прийом та виживання [39]. Дійсно, із 51 CHEP виживання покращилося завдяки можливості ентерального харчування [39].

Антиперистальтична товста кишка, сповільнюючи транзит, покращує поглинання енергії та макроелементів (приблизно на 10%) та зменшує ступінь залежності NP (приблизно на 15%) [8]. У 38 хворих на СГК із постійною кишковою недостатністю тонусна петля була пов'язана з відміною ПН майже у 50% випадків через 5 років. Провісниками успіху було його раннє завершення після великої ентеректомії та петля> 10 см [40]. Цю методику слід розглядати лише за відсутності клубової кишки та у випадку високого ризику постійної кишкової недостатності. У СГК з розширеними, не закупореними тонкими сегментами, поперечна ентеропластика сприяє збільшенню довжини граду і зменшенню хронічного розростання бактерій [41].

Лікування специфічних ускладнень СГК

Виразкова хвороба шлунка (гіперсекреція шлункової кислоти), жовчнокам'яна хвороба (резекція клубової кишки та травний відпочинок), камені в нирках (гіпероксалурія) та D-молочна енцефалопатія - відомі ускладнення синдрому короткої кишки. Ці два останні ускладнення спостерігаються лише у пацієнтів з товстою кишкою, яка залишається у безперервності.

Діагностичну енцефалопатію можна запобігти дієтою, яка обмежує бродіння. Деякі пацієнти покращились завдяки прийому антибіотиків.

Дуже поширений нирковий літіаз необхідно запобігати дієтою з низьким вмістом оксалатів та пероральним вживанням кальцію у високих дозах. Моніторинг оксалурії може представляти інтерес.

Парентеральне харчування (ПН)

При термінальній ентеростомії (тип I) швидкість потоку стоми> 2 л/24 год, незважаючи на пероральні добавки натрію (ВООЗ, Nacl), антисекреторна обробка та сповільнювачі, як правило, є показанням для ПН. Досвід показує, що після конституції короткої кишки бажано виправити або уникнути недоїдання шляхом "раннього" звернення до ПН до отримання повної автономної автономії, а не ініціювати цю ПН після відмови в порожнині рота, неминуче ускладненого недоїданням [42].

Гідроелектролітний баланс нижче 1 м граду при ієюностомії є негативним, піддаючи ризику зневоднення з гіпокаліємією (через втрати травлення та сечовипускання; нижче 50 см від граду, від вторинного гіперальдостеронізму). У 25% цих пацієнтів, незважаючи на енергетичну автономність, необхідні гідроелектролітичні добавки [6].

Відновлення задовільних білкових, м’язових та дихальних функцій набувається за кілька днів ПН (фаза швидкого набору, + 12% за 7-14 днів), тоді як для вимірювання цього впливу на вагу або масу загального білка потрібно кілька місяців ( фаза реконвалесценції) [43].

Щоб бути ефективним, ПН повинен бути адаптований до кожного пацієнта відповідно до його коефіцієнта автономності в ротовій порожнині (= [здатність поглинання до прийому всередину]/1,5 ПЕД) і містити> 1 г/кг білка на інфузію [35]. Мікроелементи та вітаміни повинні систематично доповнюватися, не входити до харчових фармацевтичних препаратів [44].

З метою обмеження ризику виникнення тривалої хвороби печінки ПН поживна інфузія повинна бути адаптована до пацієнта:

Результати з точки зору функціональності трансплантата та якості життя були задовільними: через 6 місяців у тих, хто вижив, повністю функціональний трансплантат у 80% випадків та хороший показник ефективності (Карнофський) у 90-100% для більш ніж 80%.

Визначеними причинами смерті були сепсис (50% випадків), відторгнення (9%), лімфопроліферативний синдром (6%), технічні причини (5%), тромбоз/ішемія/крововиливи (4%), серцеві та дихальні шляхи причини (10%) та мультивісцеральна недостатність (2%).

Показання

Основними причинами недостатності ПН є захворювання печінки (4% смертей), інфекції (0,14-0,48/катетер/рік; 8% смерть) та венозні тромбози (0,02-0, 09/катетер/рік; 0-3,9% смертність) до катетерів, неефективність або відмова від лікування. Ці ситуації є потенційними ознаками ТІ [52].

ТІ, або ТІГ, пропонується при кишковій недостатності, яка вважається незворотною, коли недостатність ПН загрожує життю в короткостроковій та/або середньостроковій перспективі. Підсумовуючи, загальноприйнятими показаннями, особливо в США, є кишкова недостатність, яка вважається незворотною, принаймні з одним із таких критеріїв:

життєвий прогноз здійснюється в середньостроковій перспективі через важке ускладнення ПН;
основна патологія з високим ризиком смерті;
низька якість життя при оптимальному лікуванні (так звана превентивна індикація).

Однак нещодавнє проспективне дослідження Піроні та співавт. встановили, що для ІТ слід зберігати лише 2 показання, що загрожують життю: печінкова недостатність (при комбінованій трансплантації тонкої кишки печінки) та (більш рідкісне) існування десмоїдних пухлин [53]. Насправді, лише ці 2 ситуації були пов’язані із суттєво підвищеним ризиком смерті від ПН у цьому дослідженні. Цю когорту було проведено додаткове дворічне опитування. У цьому 5-річному проспективному дослідженні порівняно 389 кандидатів (відсутні показання, відсутні протипоказання) зі 156 кандидатами (показання, відсутність протипоказань) на ІТ. Показаннями були: недостатність ПН (печінкова недостатність; кілька епізодів катетерного венозного тромбозу або сепсису; сильна дегідратація), захворювання, пов'язане з високим ризиком смерті (внутрішньочеревні десмоїдні пухлини; вроджене захворювання кишкового епітелію; ультракороткий тонкий кишечник), а також висока захворюваність, пов’язана з кишковою недостатністю. Ймовірність виживання через 5 років, за наміром лікувати, становила 90% у не кандидатів та 79% у кандидатів (с

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія