Синдром Рейтера

Синдром Рейтера є запальним захворюванням, що характеризується комплексом симптомів, таких як артрит, уретрит, кон’юнктивіт або псоріаз. Його також називають реактивний артрит, завдяки своїм проявам на суглобовому рівні.

Синдром Рейтера, як правило, вражає чоловіків і може бути першою ознакою ВІЛ-інфекції. У цих пацієнтів антиген HLA-B27 має підвищену поширеність.

етіологія

Багато мікроорганізмів можуть викликати синдром Рейтера, особливо після сечостатевої інфекції або інфекційного ентериту. Ідентифікація видів бактерій, здатних спровокувати клінічний синдром, і відкриття того, що до 85% пацієнтів мають антиген В27, призвели до розгляду синдрому Рейтера як клінічного синдрому, що викликається у генетично сприйнятливого господаря специфічними етіологічними агентами:

кишкові інфекції Shillgela flexneri, Shigella dysenteriae, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni;
статеві інфекції Chlamydia trachomatis;
можливо також іншими агентами, такими як: Clostridia difficile.

Ці мікроорганізми мають спільну здатність зв’язуватися з поверхнями слизової оболонки та виявляють підвищену внутрішньоклітинну мінливість.

Синдром Рейтера зазвичай виникає у людей з генетичною сприйнятливістю. Дві третини пацієнтів мають HLA-B27 позитивні. Решта, які є негативними, мають такі антигени, як: B7, B22, B40 і B42.

симптоми

Клінічні прояви синдрому Рейтера варіюються від транзиторного ізольованого моноартриту до важкого мультисистемного захворювання. У більшості випадків ретельний анамнез показує історію зараження приблизно за один-чотири тижні до появи симптомів реактивного захворювання. Однак у багатьох пацієнтів не вдається знайти клінічних чи лабораторних доказів попередньої інфекції. У багатьох випадках реактивного захворювання, набутого, як імовірно, венеричним, нещодавно було відомо про нового статевого партнера, навіть якщо інфекція не може бути доведена лабораторними дослідженнями. Загальні системні симптоми, такі як:

втома;
змінений загальний стан;
лихоманка;
втрата ваги;

Симптоми опорно-рухового апарату зазвичай виникають гостро. Артрит, як правило, асиметричний і адитивний (вражає нові суглоби, що розвиваються). Відлов нових суглобів відбувається протягом декількох днів до 1-2 тижнів.

Суглоби нижніх кінцівок, особливо колінних, гомілковостопних та підтаранних, плюснефалангових та міжфалангових суглобів, є найбільш розповсюдженими місцями, але також можуть бути уражені суглоби кулака та пальців. Зазвичай артрит дуже болючий, і нерідко виникають напружені суглобові ексудати, особливо в колінах. Ці підколінні кісти можуть розірватися і спричинити псевдофлебітозний синдром.

Набір тексту або "палець у ковбасі" (дифузний набряк ізольованого пальця на кисті або стопі) є відмінною рисою синдрому Рейтера. Однак він не є специфічним, оскільки зустрічається також при поліартикулярній подагрі та саркоїдозі. Тендинит та фасцит є особливо характерними ураженнями, що викликають біль у місцях множинної вставки, особливо при введенні ахіллового сухожилля, підошовної фасції та місцями вздовж осьового скелета.
Біль у хребті та болі в попереку дуже поширені і можуть бути спричинені запаленням у місцях введення, спазмом м’язів, гострим сакроілеїтом або, можливо, артритом міжхребцевих суглобів.

Урогенітальні ураження може виникати протягом усього захворювання: уретрит, простатит (у чоловіків), цервіцит, сальпінгіт (у жінок).

У чоловіків уретрит може бути від (майже) безсимптомним до інтенсивно симптоматичним і може бути як супутником ініціюючої інфекції, так і результатом реактивної фази захворювання. Також часто зустрічається простатит. Симптомами є:

печіння при сечовипусканні;
уретральний секрет;
проблеми з сечовипусканням;
необхідність частіше мочитися.

Очні симптоми є загальними, починаючи від транзиторного, безсимптомного кон’юнктивіту і закінчуючи агресивним переднім увеїтом.

Шкірно-слизові ураження поширені: виразки в ротовій порожнині, гонорейна кератодермія, циркадний баланіт, зміни нігтів або виразки на мові. Ураження шкіри, характерне для кератодермії blenorrhagica, складається з пухирів, які перетворюються на гіперкератоз, з часом утворюючи кірку до зникнення. Вони найчастіше розташовуються на долонях і підошвах, але можуть траплятися і в інших місцях. Циркулюючий баланіт відноситься до уражень головки. Вони є загальними і складаються з пухирців, які швидко розриваються, утворюючи безболісні поверхневі ерозії, які у обрізаних особин можуть утворювати скоринки, подібні до тих, що виникають при кенатодермії blenorrhagica. Можуть відбуватися зміни нігтів: оніхоліз, пожовтіння піднігтьового кератозу.

Прояви можуть виникати в серцево-судинній системі, але рідко, такі як: аортит, аортальна недостатність зупинка серця.

Параклінічні обстеження

Лабораторні дослідження діагностують запальний синовіт із 15000 до 30000 лімфоцитів на кубічний міліметр, дві третини з яких - нейтрофіли. Також може спостерігатися анемія, і швидкість осідання еритроцитів збільшується під час гострої фази захворювання.

Рекомендовані параклінічні обстеження:

швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ);
тестування на інфекції, що передаються статевим шляхом (особливо на Chlamydia trachomatis);
торацез (аспірація суглобової рідини);
рентгенограми для перевірки на спондильоз або сакроілеїт

Деякі суглобові симптоми зберігаються у 30-60% пацієнтів із синдромом Рейтера. Рецидиви гострого синдрому є частими.

Лікування

Більшість пацієнтів із синдромом Рейтера отримують нестероїдну протизапальну терапію, тому симптоми гострого артриту рідко повністю купіруються, а деякі пацієнти взагалі не реагують. Індометацин, розділений на 75-150 міліграм на добу, є першою лінією лікування. Можна спробувати інші нестероїдні протизапальні препарати, включаючи 100 міліграмів фенілбутазону три-чотири рази на день, що є останнім випробуваним препаратом, застосовуваним лише у важких випадках, тугоплавким через потенційні серйозні побічні ефекти.

Неясно, чи відіграють роль антибіотики у лікуванні синдрому Рейтера. Контрольоване дослідження припустило, що тривале введення відстроченого тетрацикліну може прискорити одужання від синдрому Рейтера, викликаного хламідією, але подальші результати були менш обнадійливими, і терапія інших бактеріальних збудників не показала однакової користі. Однак доведено, що своєчасне та відповідне лікування антибіотиками уретриту, викликаного хламідіями, може запобігти подальшому реактивному артриту. Отже, якщо хлімідіоз є підозрою на етіологічний агент, пацієнтам може бути рекомендований доксацилін по 100 мг двічі на день протягом трьох місяців, але оптимальна тривалість лікування невідома.

Недавні дослідження показали, що сульфасалазин, до 1 грама на день два-три рази, може бути корисним для пацієнтів із стійким синдромом Рейтера.

Пацієнти з важкими симптомами, рефрактерними до терапії НПЗЗ та сульфасалазином, можуть реагувати на імунодепресанти, такі як метотрексат від 7,5 до 25 мг на тиждень або азатіоприн від 100 до 150 міліграм перорально двічі на день. Системні глюкокортикоїди зазвичай не застосовуються, але можуть бути корисними для мобілізації важко ураженого, прикутого до ліжка пацієнта.

Тендинит та інші ураження іноді можуть отримати користь від внутрішньолезіального введення глюкокортикоїдів.

Увеїт вимагає агресивного лікування глюкокортикоїдами для запобігання наслідків. Ураження шкіри зазвичай вимагають лише симптоматичного лікування.

У пацієнтів з ВІЛ та синдромом Рейтера у багатьох із них спостерігаються важкі ураження шкіри, зокрема, вони реагують на системне лікування зидовудином, проте зв’язок між антиретровірусним лікуванням та ступенем рецидивів у пацієнтів, які отримують лікування ВІЛ-інфекції, досі не ясний.

Крім медикаментозного лікування можна спробувати підтримання правильного режиму харчування та введення в раціон харчових добавок. Рекомендується:

вживання їжі з нижчим вмістом насичених жирів та обмеження вживання алкоголю, оскільки це може посилити запалення.
вживання фруктів та овочів, жирної риби, фундука або насіння льону;
Дієтичні добавки на основі хряща акули або хондроїтину сульфату корисні (800-1200 міліграм на день, розділені на два-чотири прийоми) для зменшення болю в суглобах. Не рекомендується застосовувати хворим на цукровий діабет або в поєднанні з кальцієм.
Кислоти омега-3 (1000–1 500 міліграмів на день) зменшують запалення та зменшують ефективність серцевих симптомів.

Існує також ряд рослинних екстрактів, які допомагають зменшити запалення, хоча вони не вивчалися в контексті синдрому Рейтера. Їх слід додавати до плану лікування лише за порадою та наглядом лікаря:

Бромелайн (200–750 міліграмів на день між прийомами їжі) - це травний фермент із протизапальними властивостями, бромелайн витягується з рослини ананаса і потенціюється пухлиною. Не рекомендується людям із виразкою шлунка або в поєднанні з нестероїдними протизапальними препаратами, такими як аспірин, оскільки це збільшує ризик кровотечі;
Tumeric (200-400 міліграмів на день між прийомами їжі) з тими ж показаннями, що і бромелайн;
Екстракт білої верби (Salix alba) містить саліцилін, аспіриноподібну сполуку з протизапальною дією. Він протипоказаний пацієнтам віком до 18 років;
Солодка (Glycyrrhiza glabra) у вигляді чаю, 3 склянки на день. Не рекомендується пацієнтам з високим кров’яним тиском, набряками або кардіоміопатією або взаємодіяти з кортикостероїдними препаратами.
Котячий кіготь (Urticaria tomentosa) стимулює імунну систему та зменшує запалення при пошкодженні суглобів (20 міліграмів на день)

Пацієнтів слід проінформувати про природу захворювання та фактори, які схильні до рецидивів. Лікування також повинно включати навчання пацієнтів уникати венеричних захворювань, захищаючи їх презервативами під час статевого акту. Пацієнти повинні триматися під наглядом протягом тривалого періоду, щоб запобігти рецидивам та ускладненням.