Спадковий гемохроматоз mediX Швейцарія

Створено: Альбіна Новак, П’єр-Олександр Краєнбюль, Уве Бейсе Востаннє переглянуто: 10/2020 Остання зміна: 10/2020

спадковий

зміст

Оновлення 10/2020

  • Керівництво повністю перевірено, щоб переконатися, що воно оновлене
  • У діагностиці та лікуванні спадкового гемохроматозу (ГГ) змін, що мають відношення до практики, немає.
  • Нова ідея
    • Літній вік при постановці діагнозу є головним фактором розвитку гепатоцелюлярної карциноми в довгостроковій перспективі (-> Глава 1)
    • Підвищений рівень АЛТ/ГПТ і одночасно МРС 2 + 3 - артропатія є особливо чутливими та специфічними ознаками ВГ, які можуть направити користувача до правильного діагнозу навіть на ранніх стадіях захворювання (-> Глава 4).

1. Визначення та епідеміологія (1–5)

  • Спадковий гемохроматоз (ГГ) - це аутосомно-рецесивне захворювання, яке може призвести до виражених відкладень заліза в різних органах, особливо в печінці
  • Майже всі первинні (спадкові) гемохроматози спричинені мутацією гена HFE. Описано понад 20 мутацій гена HFE. Мутація гена HFE C282Y є особливо клінічно значущою
    • C282Y гомозиготний (C282Y/C282Y): 86% випадків при СН
    • C282Y та H63D гетерозиготні (= складова гетерозиготність): Рідкісні, легка форма (4% у СН)
    • H63D гомозиготний: Дуже рідкісна, легка форма
    • Інші сузір’я генів мутації HFE не схильні до збільшення споживання заліза
    • Форми HH, не асоційовані з HFE, зустрічаються рідко.
  • Поширеність: 5/1000 для гомозиготної форми, але пенетрантність низька
  • Гендерно-специфічний прояв (фенотип) СН:
    Чоловіки: жінки = 5–10: 1
  • Близько 38–50% пацієнтів з мутацією C282Y розвивають перевантаження залізом, а приблизно 10–33% - хворобу, пов’язану з HH. Однак дані не дуже надійні (2, 3)
  • Похилий вік при діагностиці гемохроматозу є головним фактором розвитку гепатоцелюлярної карциноми в довгостроковій перспективі (7)
  • Вживання алкоголю є основним фактором ризику розвитку гепатопатії у хворих на гемохроматоз. Іншими важливими факторами ризику є гепатити В і С.

2. Патофізіологія (1, 4)

  • Причиною HH є дефектна експресія білка HFE на гепатоцитах. Білок HFE зазвичай зв'язується з рецептором трансферину і призводить до всмоктування трансферину та заліза в печінку. При гемохроматозі HFE цього зв’язку недостатньо і призводить до передчасного руйнування комплексу HFE трансферину. Відповідно, печінка отримує недостатньо інформації про навантаження заліза в крові і не може активувати вироблення печінкового гормону заліза (гепсидин), що призведе до зменшення всмоктування заліза в кишечнику та вивільнення заліза з ретикулоендотеліальної системи
  • Залежно від ступеня тяжкості, поглинання заліза в кишечнику, яке збільшується до 2–4 разів (що відповідає накопиченню до 1 г/рік), може призвести до прогресуючого токсичного перевантаження заліза в клітинах паренхіми різних органів - особливо в печінці та суглобах, рідше в Підшлункова залоза, серце та гіпофіз.

3-а клініка (1, 6)

  • Більшість пацієнтів починають відчувати симптоми у віці від 40 до 60 років. Симптоми перед менопаузою незвичні для жінок, оскільки існує певний захист від втрати заліза під час менструації та вагітності.

Симптоми

  • Втома, біль у верхній частині живота
  • Артралгія та артроз, особливо п'ястно-фалангових суглобів II та III, гомілковостопного суглоба та зап’ястя. Також можливий вторинний хондрокальциноз.

  • Гіперпігментація v. a. в місцях, що піддаються дії сонця
  • Гепатомегалія
  • Цукровий діабет
  • Імпотенція (вторинна> первинний гіпогонадизм)
  • Кардіопатія з можливими порушеннями серцевого ритму

4. Діагностика

Цільові групи

У наступних пацієнтів слід проводити лабораторний скринінг на ГГ

У разі захворювання або лабораторних відхилень

    Неясно підвищені показники в печінці (підвищення рівня трансаміназ ГГ переважно на 45% та феритину у чоловіків> 200 нг/мл, у жінок> 150 нг/мл підтверджують підозру на ГГ. Насиченість Tf> 60% у чоловіків та> 50% у жінок є надійною діагностикою.

Зауважте: У пацієнтів молодшого віку насиченість Tf може бути вже підвищена, але феритин все ще в нормі. Tf насиченість залежить від їжі і піддається сильному циркадному ритму. Однак у більшості випадків залізо у пацієнтів зі спадковим гемохроматозом перевищує норму (> 28 мкмоль/л), а трансферин - нижче норми (CRP, ALT/GPT

  • Трансамінази: Зазвичай значення ALT/GPT збільшуються.

    • Якщо лабораторний скринінг підтверджує підозру на СН, а Генотипування HFE здійснюється за допомогою ПЛР. Для цього повинна бути надана декларація згоди від пацієнта.
      Примітка: Декларація більше не потрібна лабораторіям.

    Біопсія печінки/фіброскан

    • У разі значень феритину> 1000 мкг/л та підвищених рівня трансаміназ, це слід враховувати для визначення ступеня фіброзу, оскільки ризик HCC значно збільшується при вираженому фіброзі та цирозі та рекомендується ультразвукове обстеження та визначення альфа1-фетопротеїну (AFP).
    • Якщо біопсія печінки занадто ризикована або небажана, можна провести фіброскан, завдяки чому біопсія печінки може зробити кращий прогноз ступеня фіброзу, ніж фіброскан.

    Визначення концентрації заліза в печінці за допомогою МРТ

    Примітка: У цьому сузір’ї при диференціальному діагнозі слід враховувати НАСГ (метаболічний синдром) або вживання алкоголю.

    Подальші роз’яснення

    • Залежно від клініки: Якщо є ознаки ендокринопатії -> уточнити гормональні осі, особливо тестостерон. У випадку підвищених рівня трансаміназ: Визначення місця функціонування печінки, особливо альфа1-фетопротеїну (AFP)
    • Визначити статус гепатиту, якщо негативний -> вакцинація
    • Сонографія живота
    • МРТ печінки (HCC, морфологія печінки)
    • Ехокардіографія, ЕКГ з серцевим анамнезом/клініка
    • Звичайний рентген уражених суглобів.

    Скринінг (аутосомно-рецесивне успадкування)

    • Брати та сестри, партнери у багатьох дітей -> у віці 18 років і старше, визначають насиченість передачі та феритин
    • У гомозиготних генетичних носіїв феритин слід перевіряти щорічно, якщо значення феритину піднімається вище норми кожні шість місяців.

    5. Терапія (1, 6, 10)

    Флеботомія

    Кровопускання - це лікування, яке вибирають. У разі генетично підтвердженого гемохроматозу терапію слід починати, коли рівень феритину підвищений (чоловіки> 300 мкг/л, жінки> 200 мкг (10).

    Примітка: Відхиляючись від цього, z. Іноді також приймаються цільові значення ферриїтину до 150 мкг/л.

    • Початкова терапія кровопускання один раз на тиждень із вилученням 450–500 мл цільної крові (що виводить приблизно 250 мг заліза) з дуже високими показниками феритину кожні 5 днів
    • Переконайтеся, що ви добре зволожені і не виконуйте надмірні фізичні вправи в той же день
    • Підтримуюча терапія: зазвичай достатньо 3–6 флеботомій на рік.

      Феритин кожні 3 кровоточиві, гемоглобін перевіряйте частіше. Збільште інтервал при анемії.

    Зауважте: Якщо феритин не підвищується навіть без кровопускання, слід розглянути приховану кровотечу (наприклад, товста кишка).

    Ефективність/користь терапії

    • Кровопускання полегшує такі симптоми, як втома та біль у животі та нормалізує лабораторні показники (наприклад, трансамінази або глюкозу)
    • Явне ураження органів лише частково піддається обороту, біль у суглобах, як правило, не піддається терапії кровопусканням.

    • Багато в чому залежить від тяжкості ураження органів, особливо печінки
    • При вираженому фіброзі або цирозі печінки тривалість життя скорочується, але в іншому випадку нормальна (9).

    харчування

    • Спеціальна дієта з низьким вмістом заліза не потрібна. Кровопускання та збалансована дієта пропонують найкращу відправну точку для здоров’я
    • Не вживайте надмірне червоне м’ясо, субпродукти (містить багато заліза), добавки вітаміну С (покращує засвоєння заліза з кишечника) та біле вино
    • Не слід приймати полівітамінні добавки, що містять залізо.

    6. Література

    1. Krayenbühl та ін.: Гемохроматоз (спадковий, "первинний" гемохроматоз). Практика 2007; 96: 2029-2036.
    2. Allen KJ, et al.: Захворювання, пов’язане із перевантаженням заліза при спадковому гемохроматозі HFE. N Engl J Med.2008; 358 (3): 221.
    3. Олиник Дж. К. та ін.: Еволюція нелікованого спадкового гемохроматозу у популяції Басселтона: 17-річне дослідження. Mayo Clin Proc. 2004; 79 (3): 309.
    4. Schrier SL, Bacon BR: Клінічні прояви та діагностика спадкового гемохроматозу. Uptodate 09/2020
    5. Wood MJ, et al.: Клінічні кофактори та фіброз печінки при спадковому гемохроматозі: роль цукрового діабету. Гепатологія. 2012 вересень; 56 (3): 904-11.
    6. Бекон Б.Р. та ін.: Діагностика та лікування гемохроматозу: практичні рекомендації 2011 року Американської асоціації з вивчення захворювань печінки. 2011; 54 (1): 328.
    7. Новак А, Гігер Р.С., Краєнбюль П.А .: Більш високий вік при діагностиці гемохроматозу є найсильнішим предиктором виникнення гепатоцелюлярної карциноми у швейцарській когорті гемохроматозів: перспективне поздовжнє спостережне дослідження. Медицина (Балтимор). 2018 жовтень; 97 (42): e12886. doi: 10.1097/MD.0000000000012886)
    8. Whitlock EP та ін.: Скринінг на спадковий гемохроматоз: систематичний огляд для США Робоча група з профілактичних послуг. Ann Intern Med.2006; 145 (3): 209.
    9. Niederau C, et al.: Виживання та причини смерті у хворих з цирозом печінки та нецирозу з первинним гемохроматозом. N Engl J Med. 1985; 313 (20): 1256.
    10. Pietrangelo A, et al.: Керівні принципи клінічної практики EASL щодо гемохроматозу HFE. J Гепатол. 2010 липень; 53 (1): 3-22.
    11. Бекон Б.Р .: Управління та прогноз спадкового гемохроматозу. UpToDate, 09/2020.

    7. Вихідні дані

    редактор
    Лікар. мед. Фелікс Хубер

    редакція (відповідальний)
    Лікар. мед. Уве Бейс

    Автори
    PD Dr. мед. Альбіна Новак
    PD Dr. мед. П’єр-Олександр Краєнбюль
    Лікар. мед. Уве Бейс

    Ця настанова була складена без зовнішнього впливу. Немає фінансової залежності чи залежності від змісту від галузі чи інших установ чи груп інтересів.

    Настанови mediX містять терапевтичні рекомендації щодо конкретних симптомів або ситуацій лікування. Однак кожен пацієнт повинен лікуватися відповідно до його або її індивідуальних обставин.

    рекомендації mediX розробляються та перевіряються з великою обережністю, але асоціація mediX не несе відповідальності за правильність - особливо щодо дозування.

    Асоціація mediX - це об’єднання медичних мереж та лікарів у Швейцарії.
    Асоціація MediX, Суматрастр. 10, 8006 Цюрих

    mediX інформує - оновлення щодо епідемії коронавірусу

    Епідемія коронавірусу ставить перед усіма нами головні проблеми.

    Тому mediX вирішив надати інформацію про сучасні події та відповісти на важливі запитання, які приходять до нас із практики. Інформація постійно оновлюється.