Стабільна стенокардія - католицька клініка Бохума

Як університетська лікарня Рурського університету в Бохумі, кардіологія має найсучасніші діагностичні та терапевтичні можливості. Доступні всі інвазивні та неінвазивні кардіологічні процедури.

стабільна

  • Католицька клініка Бохум
  • Відділи
  • кардіологія
  • предметна область
  • Дослідження та викладання
  • Стійка стенокардія

Терапія стабільної стенокардії

Стенокардія (латинське звуження грудної клітки) є основним симптомом ішемічної хвороби серця. Ішемічна хвороба серця - це хронічний процес захворювання в області коронарних артерій, який супроводжує нас протягом усього життя, але його швидкість змінюється в залежності від наявності факторів серцево-судинного ризику (наприклад, чоловічої статі, куріння сигарет, цукрового діабету, гіпертонії, порушень ліпідного обміну) та сімейної історії.

Ішемічна хвороба серця, надалі скорочена як ІХС, призводить до «відкладень нальоту» в коронарних артеріях. Ці "бляшки" дуже багаті жиром і холестерином на ранній стадії розвитку, склад бляшок з часом змінюється, вони збагачуються клітинами та сполучною тканиною, а кальцинати з'являються на пізній стадії.

Вінцеві артерії схожі на дерево, яке розвивається своїми гілками. Хоча бляшки можуть розвиватися в будь-якій частині системи коронарних артерій, вони, як правило, з’являються у великих «гілках», особливо в області гілок. Рідкі механічні фактори також можуть зіграти свою роль у локалізації бляшок.

Важливою знахідкою було те, що бляшки можуть утворюватися роками та десятиліттями, і це не повинно призводити до симптомів. З розвитком нальоту коронарна артерія в зоні ураження може розширюватися, так би мовити, «компенсаторно», тому, незважаючи на наявність бляшок, кровотік залишається неушкодженим. Це явище пояснює, чому у багатьох людей з ІХС тривалий час відсутні симптоми симптомів, і чому діагноз ІХС ставиться лише тоді, коли виникає ускладнення.

Якщо механізм компенсації вичерпаний, збільшення товщини нальоту або маси нальоту призводить до все більшого звуження просвіту коронарної судини. Якщо просвіт коронарної судини звужується більш ніж на 50%, фізичний стрес призводить до порушення кровообігу в тому відділі серцевого м’яза, який забезпечується кров’ю та киснем відповідною коронарною судиною. Тоді локально обмежений розлад кровообігу в серці створює "дискомфорт", який найкраще описати термінами стискання в грудях або стискання грудної клітини - стенокардія. Якщо коронарна артерія звужена більш ніж на 90%, симптоми стенокардії виникають навіть в умовах спокою. Цей процес захворювання буде стабільна стенокардія називається, типові симптоми спричинені неушкодженим нальотом, симптоми відтворювані та передбачувані протягом більш тривалого періоду часу.

Іншим важливим спостереженням є те, що через свій склад бляшки не є механічно стійкими, але можуть також розриватися («розрив нальоту»). Сльоза відбувається в напрямку просвіту судин, компоненти нальоту (особливо сполучна тканина) контактують з кров’ю, що тече. Тромбоцити в крові, що тече, негайно реагують на цей контакт і злипаються або утворюють згусток крові. Частини тромбу можуть відірватися і додатково закупорити коронарну артерію або призвести до раптової оклюзії коронарної артерії на місці на рівні розірваного нальоту. З закриттям коронарного судини уражений серцевий м’яз вже недостатньо забезпечується кров’ю; він починає відмирати приблизно через 30 хвилин. Цей сценарій буде гострим коронарним синдромом та пов'язаним з ним дискомфортом у грудях нестабільна стенокардія називається pectoris. Незворотне руйнування тканини серцевого м’яза визначається як гострий інфаркт.

Різниця між більш стабільний і більш нестабільний Стенокардія дуже важлива - останній симптом є виразом гострого коронарного синдрому і може перетворитися на серцевий напад, що загрожує життю в будь-який час. Наступні обставини є "підозрілими" щодо наявності нестабільної стенокардії:

  • Нові проблеми з грудною кліткою, такі як стенокардія
  • Раптове збільшення інтенсивності або тривалості скарг на стенокардію
  • Симптоми стенокардії, що виникають у спокої

Якщо підозрюється нестабільна стенокардія, діагностика в лікарні повинна бути проведена без зволікань, бажано в спеціалізованому закладі, такому як відділ болю в грудях.

Симптоми стенокардії

Стенокардія може проявлятися дуже мінливо як з точки зору локалізації, так і симптомів (рис. 1). Приблизно в 70% випадків це відчувається за грудною кісткою (ретростернальним), приблизно в 30% випадків симптоми відчуваються в лівій руці. Але також відчуваються інші локалізації, такі як ліва або права груди, в горлі, в ямці шлунка або між двома лопатками. Багато хворих не сприймають стенокардію як "сильний біль". Для багатьох такі симптоми, як "стискання, стискання грудної клітки, сильний тиск, мороз навколо грудей", швидше за все, є симптомами. Скарги не є пунктуальними, а скоріше «плоскими», їх не може викликати тиск на ребра. Стенокардія часто супроводжується почуттям тривоги та такими блукаючими симптомами, як нудота, блювота, пітливість, або симптомами гострої серцевої слабкості, такою як задишка.

Важливою відмінною рисою від симптомів серцевого нападу є те, що стабільна стенокардія напруги повністю зворотна протягом декількох хвилин в умовах відпочинку або після прийому препаратів, що містять нітро (нітро спрей або нітрокапсули). Якщо симптоми стенокардії тривають довше 20 хвилин, слід враховувати серцевий напад.

Класифікація стенокардії на "типову, атипову та несерцеву" виявилася клінічно корисною:

Типова стенокардія

  • ретростернальний тиск або герметичність
  • що виникають під фізичним чи емоційним навантаженням
  • повністю оборотний при відпочинку або введенні нітратів

Атипова стенокардія

  • застосовуються лише два критерії

Підозра на несерцевий біль у грудях

  • застосовується лише один або жоден критерій

Важливо зазначити, що атипова стенокардія частіше спостерігається в окремих групах пацієнтів, наприклад, у жінок або у пацієнтів з діабетичною нейропатією.

Діагностика стабільної стенокардії

Процедура діагностики в значній мірі залежить від того, чи існує профіль ризику ІХС або відомо, чи є типова або атипова стенокардія, а також вік та стать пацієнта. У деяких випадках ймовірність стабільної стенокардії внаслідок ішемічної хвороби настільки велика, що подальші діагностичні тести для «доведення» клінічного діагнозу не потрібні. Цей напрямок думок слід проілюструвати на прикладі: Якщо 65-річний чоловік з відомими серцево-судинними факторами ризику, такими як високий кров'яний тиск і куріння сигарет, скаржиться на типові симптоми стенокардії, статистична ймовірність наявності стенокардії, пов’язаної з ІХС, насправді становить понад 95%! Ця ймовірність настільки велика, що подальші стрес-тести для виявлення ІХС є зайвими, або навіть у гіршому випадку можуть дати заплутані результати. У цьому випадку терапію можна розпочати негайно. Зовсім інший випадок, коли 55-річний чоловік скаржиться на нетипові скарги без відомих факторів ризику, тут імовірність попереднього тесту на ІХС становить близько 45%, тому подальша діагностика була б корисною.

Діагностичний "арсенал" для виявлення/виключення ішемії серця добре забезпечений - принципово, процедури візуалізації, які роблять бляшки в області коронарних артерій "видимими", можна відрізнити від обстежень, які досліджують наслідки стенозування коронарних бляшок - тобто порушення кровообігу в серці - представляти прямо чи опосередковано. Загальне для всіх методик обстеження полягає в тому, що вони не є на 100% надійними. Думка про те, що одна техніка є "кращою", ніж інша, також є неправильною. Залежно від ймовірності попереднього тесту, точного питання, наявних симптомів, а також факторів, характерних для пацієнта, кардіолог підбирає "відповідну" техніку обстеження, і іноді різні методи поєднують між собою.

Діагностичні методи для виявлення стенозуючого САПР

Представлення коронарних бляшок або звуження просвіту

  • Багатолінійна обчислювальна томограма
  • Електронно-променева томографія
  • Катетер серця
  • Внутрішньокоронарне ультразвукове дослідження (IVUS)

Свідчення недоїдання

  • Вправа ЕКГ
  • Стресова ехокардіографія
  • Методи ядерної медицини (ОФЕКТ)
  • Стресова магнітно-резонансна томографія (ЯМР напруги)
  • Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)
  • Вимірювання внутрішньокоронарного тиску

Терапія стабільної стенокардії

Терапія стабільної стенокардії по суті переслідує дві цілі: позбавлення від симптомів та попередження ускладнень (гострий коронарний синдром) у контексті основного захворювання ІХС. У нас є багато варіантів (рис. 2). Однак перед тим, як відкрити цей арсенал, слід виявити та лікувати супутні захворювання, які можуть ускладнювати симптоми стенокардії - це, перш за все, анемія, погано контрольований артеріальний тиск та надмірно активна щитовидна залоза (гіпертиреоз).

Основою антиішемічної терапії як і раніше є терапія нітратами, ß-блокаторами або антагоністами кальцію тривалої дії, окремо або в комбінації. Мета-аналізи понад 90 рандомізованих досліджень не показують переваг β-блокаторів над антагоністами кальцію, порівняльних досліджень з нітратами занадто мало, щоб довести перевагу над нітратами. Американське та європейське кардіологічні товариства, проте, віддають перевагу ß-адреноблокаторам як препарату першої лінії при лікуванні стабільної стенокардії.

Іншим наріжним каменем у лікуванні стабільної стенокардії є заходи, що стримують прогресування основного захворювання ІХС. Класи та заходи речовин (включаючи здорову дієту, фітнес/спорт, втрату ваги) наведені на рис. 2 як "судинозахисна терапія". Численні дослідження показали, що всі ці методи лікування зменшують частоту серцево-судинних ускладнень (гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, Смерть від серцевого нападу) може значно зменшити. "Цільовий рівень холестерину ЛПНЩ у крові" повинен бути нижче 100 мг/дл у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією і навіть нижче 70 мг/дл за наявності численних факторів ризику.

На додаток до цих основних препаратів була розроблена ціла серія нових речовин з новими діючими принципами, деякі з яких уже доступні в німецьких магазинах (наприклад, Івабрадін = Прокоралан®; Молсидомін = Корватон®). Я не хочу детально представляти кожну нову речовину, а резюмую, що нові речовини істотно збільшують несучу здатність серця з метаболічної, менш гемодинамічної сторони і тим самим зменшують напади стенокардії.

Якщо ніяких симптомів не вдається досягти за допомогою ліків, втручання є корисним і лише після цього показано. У нас є можливість черезшкірної транслюмінальної ангіопластики (PTCA, «балонний катетер», англо-американською часто також скорочується як PCI) та операції шунтування аорто-коронарних вен (ACVB; «V» дещо вводить в оману, оскільки все частіше стає артеріальним Трансплантати можна використовувати замість венозного матеріалу). Пацієнти з 1 або 2 ішемічною хворобою серця (тобто 1 або 2 великих коронарних артерій хворіють) зазвичай лікуються PTCA в лабораторії серцевих катетерів, пацієнти з 3 судинними захворюваннями або ураженнями лівого головного стовбура зазвичай піддаються операції ACVB. Однак цієї класифікації не слід суворо дотримуватися, оскільки винятки робляться з різних причин: наприклад, одиночний артеріальний шунтування також може бути корисним у разі захворювання судин або один стеноз лівого головного стовбура розширений в лабораторії катетеризації серця.

В даний час досліджуються подальші методи втручання, при яких штучний шунт створюється через шкіру з коронарного судини в коронарну вену, а область серця ретроградно, так би мовити, перфузується через коронарні вени (PICVA черезшкірна in situ коронарна венозна артеріалізація). В іншому підході, штучний шунт штучно створюється до і після коронарного стенозу, щоб кров “обійшла” стеноз (черезшкірний шунтування коронарної артерії PICAB). Ці процедури все ще є клінічно-експериментальними, рівень ускладнень високий, так що поки не можна передбачити, чи ці методи потраплять у повсякденну клінічну практику.

Однак інші методи вже вийшли з експериментальної стадії і були протестовані більш-менш у клінічних умовах. Ці процедури варіюються від ендоскопічної симпатектомії до внутрішньокоронарного застосування стовбурових клітин або факторів росту або до трансміокардіальної (TMR) або черезшкірної лазерної (PMR) реваскуляризації. Перш ніж деякі методи поширились клінічно, вони знову є, наприклад Б. у випадку ПМР/ПМР були припинені або переслідуються лише в окремих випадках у всьому світі. Оскільки ці методи вимагають особливих знань для розуміння, я звертаюся до зацікавленого читача до літератури.

Автор: ун-т-проф. Лікар. мед. Андреас Мюгге, Центр серця клінік Рурського університету в Бохумі, лікарня Святого Йосифа та клініки БГ Бергманншайл

Подальше читання

Загальна стенокардія

Абрамс Дж. Хронічна стабільна стенокардія. New England Journal of Medicine 2005; 352: 2524-2533

Ben-Dor I, Battler A. Лікування стабільної стенокардії. СЕРЦЕ 2007; 93: 868-874

Fraker TD, Fihn SD. 2007 р. Орієнтоване на хронічну стенокардію оновлення керівних принципів ACC/AHA 2002 щодо ведення пацієнтів із хронічною стабільною стенокардією. Тираж 2007; 116: 2762-2772

Фокс К та співавт. Настанови щодо ведення пацієнтів із хронічною стабільною стенокардією: резюме; Робоча група з лікування стабільної стенокардії Європейського кардіологічного товариства. European Heart Journal 2006; 27: 1341-1481

Спеціальні прийоми

Кубок J, Ароара Р. Трансміокардіальна реваскуляризація: небезпека та потенціал. Журнал серцево-судинної фармакології та терапії 2007; 12: 44-53

Стрітескі М та співавт., Ендоскопічна грудна симпатектомія - її вплив на лікування рефрактерної стенокардії. Інтерактивна кардіоваскулярна та торакальна хірургія 2006; 5: 464-468

Манчанда А, Соран О. Посилена зовнішня контрпульсація та майбутні напрямки: крок за межі медичного управління для пацієнтів із стенокардією та тепловою недостатністю. Журнал Американського коледжу кардіологів 2007; 50: 1523-1531

De Vries J та співавт. Стимуляція спинного мозку при ішемічній хворобі серця та захворюваннях периферичних судин. Advances Tech Stand Neurosurg 2007; 32: 63-8