Стаття 2 - Поправка № 52 від 26 вересня 2019 року, що стосується схем страхування та витрат на охорону здоров’я
Стаття 2
У чинності продовжено
Положення статті 18.2 під назвою «Характер гарантій» скасовуються та замінюються таким чином:
"Стаття 18.2
Характер гарантій
Наявні гарантії вважаються відповідальними і, ймовірно, будуть розвиватися відповідно до правил, що стосуються договорів, відомих як "відповідальні", встановлених статтями L. 871-1 та текстами заявки. Вони також відповідають положенням статті L. 911-7 Кодексу соціального страхування та відповідним текстам.
У цьому контексті зазначені відшкодування можуть призвести до збільшення або зменшення та покрити всі витрати, понесені на процедури, включені до "100% здоров'я".
Відшкодування здійснюється на додаток до відшкодування французькому соціальному забезпеченню, коли воно відбувається. За винятком пакетів окулярів та оправ, які включають відшкодування соціального страхування. У всіх випадках виплати виплачуються без обмеження фактично понесених витрат.
У затвердженому закладі чи ні.
| 100% охорона здоров’я та протези ** | З 1 січня 2020 року для коронок та мостів та з 1/21 січня для інших протезів у зубному кошику | Немає залишку для оплати (5) |
| Догляд | Консервативна допомога, ендодонтія, оральна профілактика, пародонтологія | 300% відшкодованої суми за соціальним забезпеченням |
| Інкрустація/накладення відшкодовується за рахунок соціального страхування | 300% відшкодованої суми за соціальним забезпеченням | |
| Пародонтологія не компенсується соціальним забезпеченням | 86 € за акт | |
| Протези, крім 100% здоров'я | Недорогі зубні протези, що компенсуються соціальним забезпеченням | 300% відшкодованої суми соціального страхування |
| Зубні протези за безкоштовними тарифами відшкодовуються за рахунок соціального забезпечення | 300% відшкодованої суми соціального страхування | |
| Зубні протези не відшкодовуються * соціальним страхуванням (за акт) * Перелік невідшкодованих протезів, визначених у загальних умовах | 226 €/акт | |
| Імплантація | Імплантологія | 452 €/імплантат |
| Ортодонтія | Відшкодовується за рахунок соціального забезпечення - за семестр лікування та за пільговиком | 300% відшкодованої суми соціального страхування |
| Не відшкодовується за рахунок соціального страхування - за семестр лікування та за пільговика, обмежений 4 семестрами | 406 € за семестр |
Поновлення обладнанням (рамка + лінзи) кожні 2 роки з 16-го дня народження (за винятком особливих медичних ситуацій для лінз, зазначених у Загальних положеннях та умовах).
Слуховий апарат або обладнання (на вухо)
| До 31 грудня 2020 року: | ||
| Слухова допомога, що відшкодовується за рахунок соціального страхування - на рік та на кожного бенефіціара | 100% ТМ | |
| Станом на 1 січня 2021 року: | Поновлення пристроєм кожні 4 роки | |
| 100% обладнання для охорони здоров’я ** (клас I ****) | Без непогашеної оплати (6) | |
| Обладнання, крім 100% здоров'я (клас II ****) | Обмежено 1700 євро, включаючи податок на слуховий апарат (без аксесуарів), включаючи відшкодування соціального страхування | 100% ТМ |
| Аксесуари та витратні матеріали | 100% ТМ |
Постійний догляд (з або без ліцензованого фахівця)
| Акти щодо запобігання, передбачені статтею R. 871-2 Кодексу соціального страхування (8) | Підтримується |
BR = база відшкодування соціального страхування. BR - SS = база відшкодування, що зберігається за рахунок соціального страхування за мінусом відшкодування соціального страхування. DE = фактичні витрати: загальна сума понесених витрат за мінусом відшкодування соціального страхування. TM = співоплата: різниця між базою відшкодування та сумою, відшкодованою за обов'язковим медичним страхуванням (до застосування до неї фіксованого внеску в євро або франшизи). RO = обов'язкова схема (соціальне забезпечення). RC = додаткова схема. PMSS = щомісячна гранична сума соціального страхування (орієнтовна на 1 січня 2019 року: 3 377 євро).
* Практики ціноутворення під контролем OPTAM або OPTAM-CO (в хірургії та акушерстві): дотримуючись цих варіантів, медичні працівники зобов'язуються обмежити свою надмірну плату за умови, встановлені угодою. Щоб з’ясувати, чи приєднався лікар до OPTAM чи OPTAM-CO, веб-сайт довідників. вдосконалений. fr доступний для всіх.
** Як визначено нормами: 100% система охорони здоров’я, за допомогою якої страхувальники, на яких поширюється відповідальний додатковий медичний договір, можуть скористатися певними оптичними послугами, слуховими апаратами та зубними протезами, визначеними законом та повністю відшкодованими за рахунок обов’язкового та додаткового медичного страхування медичного страхування, отже безкоштовно, залишаючи свою відповідальність, за умови, що медичні працівники поважають встановлені максимальні тарифи.
*** Див. Нормативний перелік варіантів у списках А та списках Б у загальних умовах.
**** Див. Нормативний перелік варіантів у Списках I та Списках II в загальних умовах.
***** Включаючи відшкодування витрат на соціальне страхування.