Стеатоз печінки під час; Хронічний вірусний гепатит С у пошуках винуватця - медичний журнал

резюме

Накопичення ліпідів у печінці є загальним явищем у біопсіях хворих на хронічний вірусний гепатит С. При інфекції генотипу 3 ВГС цей стеатоз часто рясний і обумовлений самим вірусом; вона пропорційна вірусної реплікації та впливає на прогресування захворювання, зокрема на фіброз печінки. Він реагує на противірусне лікування; навпаки, у пацієнтів, інфікованих іншими генотипами, стеатоз та фіброз не пов’язані. Стеатоз, як правило, має дискретну кількість і не корелює з реплікацією ВГС; він не реагує на противірусне лікування. У цих пацієнтів прогресування захворювання печінки буде залежати від інших факторів, таких як тривале зловживання алкоголем, вік або надмірна вага. Точний механізм прогресування печінкової хвороби за наявності стеатозу залишається уточненим, хоча сучасні знання дозволяють висувати цікаві робочі гіпотези. Якою б не була етіологія, її роль у прогресуванні печінкової хвороби визнана зараз і вимагає відповідного управління з урахуванням її походження та багатофакторного патогенезу.

Вступ

Вірус гепатиту С (ВГС) є членом сімейства Flaviviridae, відповідальним за більшість випадків гепатиту, що не відноситься до А, не В, і передається парентерально. В даний час відомо шість генотипів. ВГС-інфекція є поширеною, її поширеність коливається від 0,5 до 15% населення Землі. Після гострої фази вірусна С-інфекція зберігається приблизно в 65-80% випадків. Потім це призводить до хронічного гепатиту (рис. 1), часто ускладненого фіброзом печінки. Може розвинутися цироз та гепатоцелюлярна карцинома (рис. 1). Вірусна інфекція С є одним із головних показань до трансплантації печінки сьогодні. 1

Патогенез хронічного вірусного гепатиту С

Хоча розвиток уражень печінки, таким чином, значною мірою залежить від типу імунної відповіді господаря, індукованої вірусом, певні гістологічні особливості, що спостерігаються у людей під час хронічного вірусного гепатиту С, тим не менше припускають участь певної дії прямого цитопатичного ВГС. До них відноситься стеатоз. 7

Стеатоз, ВГС та вірусні генотипи

Стеатоз відповідає накопиченню ліпідів у цитоплазмі гепатоцитів, переважно тригліцеридів (рис. 2).

Частка хворих на ВГС, інфікованих стеатозом, може досягати 50%. Як і будь-яке хронічне захворювання печінки, його причини включають ожиріння, прийом ліків, зловживання алкоголем, діабет та наявність інших супутніх інфекцій. 8 Однак, коли всі ці фактори виключаються, значна частка (

40%) пацієнтів, інфікованих ВГС, підтримують стеатоз. Ця особливість настільки поширена при хронічному вірусному гепатиті С у порівнянні з іншими хронічними гепатитами, що використовується як діагностична гістологічна ознака. 9

Принаймні три елементи свідчать про те, що це накопичення ліпідів гепатоцитів відповідає в деяких випадках прямому цитопатичному ефекту ВГС: 1) часта зв'язок між зараженням генотипом 3 та стеатозом (> 70% пацієнтів), 10-12 2) кореляція між ступенем стеатозу та рівнем реплікації як у сироватці, так і в печінці, 15 вірусної РНК при зараженні генотипом 3 та 3) модуляція стеатозу щодо противірусної терапії 13,14 Це проілюстровано нижче (рис. 3) на прикладі пацієнта, інфікованого генотипом 3a, у якого відповідь та вірусологічний рецидив після лікування пройшли паралельно із зникненням та повторною появою вірусу.

На відміну від того, що спостерігалося під час зараження генотипом 3 ВГС, у більшості пацієнтів, інфікованих іншими генотипами, рідше спостерігається стеатоз (12) Тяжкість стеатозу не корелює з рівнем реплікації РНК ВГС; чим тут слід розглядати вірус.12,15

Таким чином, стеатоз при хронічному вірусному гепатиті С є багатофакторним, залежно від заражаючого генотипу та інших кофакторів. Це не дивно, враховуючи його частоту серед загальної сукупності (

15%). 16 У пацієнтів з дискретним накопиченням ліпідів загалом необхідно шукати метаболічне походження, наприклад, надмірна вага або надмірне вживання алкоголю. На відміну від цього, середній та важкий стеатоз частіше спостерігається у пацієнтів, інфікованих генотипом 3, і може бути віднесений безпосередньо до прямої реплікації HCV. З цього випливає, що ерадикація вірусів після ефективного противірусного лікування не завжди супроводжується зникненням ліпідів у печінці. Відповідність між вірусологічними та гістологічними реакціями (наприклад, втрата РНК ВГС та стеатоз) є більш очевидною у пацієнтів, інфікованих генотипом 3, хоча це іноді може спостерігатися і у інших генотипів, і не може бути повною, коли, наприклад, існує внесок інших факторів у стеатоз, на які не впливають противірусні засоби.

Модель накопичення ліпідів in vitro, пов’язана з ВГС

Деталі взаємодії між ВГС та ліпідами залишаються невідомими. Гепатоцити знаходяться на перехресті різних шляхів метаболізму ліпідів, і HCV може втручатися в один або кілька з них одночасно. Серед різних білків, кодованих HCV, нуклеокапсид або “основний” білок індукує стеатоз у трансгенної моделі миші 17 або in vitro, де він колокалізується з цитоплазматичними ліпідними вакуолями. 18

Компонент крапель ліпідів, який взаємодіє з вірусним білком, досі є предметом дискусій. Деякі дослідження виявили взаємодію між ядром та apoAII, головним компонентом ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). 18 Однак у пацієнтів з хронічним гепатитом С сироватковий рівень апоВ є зниженим, компонентом ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПНЩ), 19 що більше вказує на втручання у збірку ЛПНЩ. Рівень апоВ у сироватці крові обернено корелює із показником стеатозу, тоді як противірусне лікування призводить до повернення до нормального рівня сироватки крові. 19 Втручання між збіркою ЛПНЩ також узгоджується із спостереженням, що ядро знижує активність мікросомного білка, що передає тригліцериди (МТФ). 20 Хоча безпосередня взаємодія між МТР малоймовірна, оскільки вона потребує секреції основного білка в просвіт ендоплазматичного ретикулума, про що не повідомлялося, інгібування МТФ може бути опосередкованим кофактором. Невідомо. Однак основна модель трансгенної миші не підтвердила ці результати щодо ролі apoB. 20

Основним моментом експериментальних моделей, що використовувались на сьогоднішній день, є тип використовуваних вірусних конструкцій, які, як правило, походять від вірусних ізолятів генотипу 1; що суперечить клінічному спостереженню, а пов’язує вірусний стеатоз з генотипом 3. Для з’ясування цього питання ми встановили модель експресії in vitro шляхом трансфекції клітин Huh-7, отриманих від гепатоми, вірусними ізолятами від трьох репрезентативних пацієнтів (Abid et al., неопубліковані дані ): двоє із зараженням генотипами 3a та 1b відповідно та однаковим рівнем внутрішньопечінкової реплікації вірусу; у пацієнта з генотипом 3a був важкий стеатоз (понад 80% гепатоцитів), тоді як у пацієнта з генотипом 1b не було стеатозу по гістології. Третій пацієнт, інфікований новим генотипом із Сомалі, називається 3h, маючи низький рівень реплікації і, отже, без стеатозу при біопсії.

Після трансфекції плазмід, що містять ці вірусні послідовності, краплі ліпідів збираються в цитоплазмі, особливо в перинуклеарному просторі (рис. 4B).

Основний білок генотипів 3a, 3h і меншою мірою 1b колокалізується з краплями ліпідів (рис. 4A, B). Ця модель відрізняється від нетрансфікованих контрольованих клітин (рис. 4Е).

Хоча накопичення відбувається з трьома генотипами, частка клітин з ліпідами залишається вищою з генотипами 3 (рис. 5).

Ми вимірювали кількість тригліцеридів у трансфікованих клітинах. Однак відмінностей між генотипами немає (рис. 6).

Таким чином, ми створили систему експресії in vitro, використовуючи послідовності, що кодують ядро HCV, у пацієнтів з хронічним гепатитом С з різними генотипами та рівнем стеатозу. Трансфекція цих послідовностей призводить до накопичення ліпідів, хоча в різному ступені з кожним генотипом. Це свідчить про те, що, принаймні in vitro, порушення метаболізму ліпідів, індуковане основним білком HCV, не є цілком специфічним для генотипу.

Щоб об’єднати дані in vitro та in vivo в єдину гіпотезу, ми припускаємо, що експресія ядра HCV конститутивно індукує накопичення внутрішньоклітинних ліпідів. Можливо, у більшості пацієнтів, за винятком винятку генотипів 3, клітини або послідовності вірусу, крім ядра, індукують експресію фактора, який взаємодіє з ядром, запобігаючи накопиченню ліпідів у гепатоцитах. Ця гіпотеза вимагає пошуку цих специфічних факторів, пов’язаних із стеатотичним фенотипом та роллю інших послідовностей вірусного геному, крім ядра. Однак чи є пацієнти з генотипом 1 інфекції без стеатозу (але рівень реплікації вірусу ідентичний пацієнтам з генотипом 3, які страждають на тяжкий стеатоз) фактором, що захищає їх від розвитку стеатозу, проте сьогодні все ще є спекулятивним.

Вплив жирової хвороби печінки на хронічний вірусний гепатит С

Основне питання стосується впливу стеатозу на прогресування вірусної С печінкової хвороби. Багато авторів продемонстрували взаємозв'язок між ступенем тяжкості стеатозу та збільшенням фіброзу. 11,21-24 Це на відміну від досліджень на пацієнтах зі стеатозом в інших випадках, ніж вірусний, наприклад, метаболічна причина, коли простий стеатоз не має значного клінічного перебігу і не супроводжується фіброзом. Оскільки різниця між цими ситуаціями полягає в тому, що стеатоз майже незмінно супроводжується певним ступенем некрозу та запалення при хронічному гепатиті С, ми не знаємо, чи прогресує стеатоз при вірусному зараженні С. безпосередньо. Чи через синергетичний ефект із запаленням.

Щоб відповісти на це питання, ми провели багатовимірний статистичний аналіз ролі ВГС та інших факторів на жирову хворобу печінки або фіброз у 755 пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом С. 24 Стратифікуючи цих пацієнтів за генотипом, ми показали, що під час зараження генотипом 3, стеатоз пов'язаний із запальною активністю, а фіброз - зі стеатозом. У пацієнтів, інфікованих іншими генотипами, стеатоз асоціюється з віком та поточним споживанням алкоголю, тоді як тривале зловживання алкоголем та діабет переважають у визначенні прогресування фіброзу печінки.

Наше дослідження підтверджує вже опубліковані 19,24, але проведені в одновимірному аналізі на менших групах. Це додано до двох англосаксонських багатовимірних досліджень 15,26, з якими існують певні відмінності у висновках. Можливо, це пов’язано з великою різницею у вихідних характеристиках пацієнтів. Дослідження в Сполучених Штатах 15 та Австралії 26 характеризуються популяцією з вищим середнім ІМТ (> 28 кг/м 2), тоді як у європейському загалом нижчий середній ІМТ 2. 12,19,22, 24 У багатовимірному аналізі з США 23 єдиним незалежним предиктором стеатозу був ІМТ та генотип 3. Однак, за винятком пацієнтів з факторами ризику неалкогольного стеатогепатиту, пов’язаних із ожирінням при стеатозі, лише генотип залишається фактором, що впливає на стеатоз, приєднуючись до наших результатів.

Підводячи підсумок, наші результати, отримані у великих масштабах пацієнтів, підкреслюють роль стеатозу у розвитку фіброзу, який стосується виключно пацієнтів, інфікованих генотипом 3. Це можливо завдяки низькому ІМТ наших пацієнтів у порівнянні з дослідженнями. . У пацієнтів, інфікованих генотипом не 3, вік та зловживання алкоголем в анамнезі є важливими факторами, що визначають розвиток фіброзу.

Зв’язок між стеатозом та фіброзом

Механізм, що пов'язує стеатоз та фіброз у пацієнтів з генотипом 3, недостатньо вивчений. Серед пацієнтів з генотипом 3 стеатоз асоціюється з оцінкою запальної активності за даними Metavir, що припускає, що стеатоз може бути кофактором, що сприяє запаленню, а згодом і фіброгенезу. Зворотна ситуація, тобто запалення печінки, що спричиняє стеатоз, менш вірогідна, оскільки у пацієнтів із подібним рівнем запальної активності не існує зв’язку між запаленням та стеатозом. Таким чином, ми вважаємо, що взаємозв'язок між стеатозом та фіброзом у пацієнта з хронічним вірусним гепатитом С можна пояснити із загальної точки зору (рис. 7).

Можна згадати кілька напрямків досліджень, відносний внесок яких залишається невідомим сьогодні:

1. Окислювальний стрес. Його роль може представляти основний механізм цитотоксичності основного білка ВГС. 27 Виробництво реактивного кисню та інших вільних радикалів може пояснити як тяжкість стеатозу, так і супроводжуючий його фіброз. 28 In vitro, однак, вироблення вільних радикалів не обов'язково пов'язане зі змінами життєздатності клітин, що передбачає індукцію генів антиоксидантів, таких як 1А та 1Х металотіоїни, або глутатіонпероксидаза. 27 Невідомо, чи відбуваються ці зміни у хворих на хронічний вірусний гепатит С.

2. Система лептин/рецептор. Рівень лептину в сироватці крові корелює з рівнем стеатозу у пацієнтів з вірусною інфекцією С. Однак лептин відіграє важливу роль у відкладанні колагену, діючи на активовані клітини печінкової зірки або через сигнальний шлях Jak. 29 Однак одна з цих фізіологічних ролей - захист неадипоцитарних клітин від накопичення ліпідів та ліпотоксичності шляхом запобігання ліпогенезу та посилення окислення жирних кислот. 30 Це зменшило б стеатоз. Тому підвищений рівень лептину, який спостерігається при хронічному вірусному гепатиті С та стеатозі, може відображати певний ступінь стійкості до лептину в печінці. 31 Робоча гіпотеза може розглядати стеатоз як стимул для вироблення лептину, що, в свою чергу, сприяє фіброгенезу.

3. Ще одним потенційним зв’язком між стеатозом та фіброзом є синдром резистентності до інсуліну. Збільшення вмісту жирних кислот у печінці призводить до непереносимості глюкози. 31,32 Це, в свою чергу, передує діабету та пов'язане зі ступенем фіброзу печінки. 33 Ці дані, проте, повинні бути підтверджені масштабними дослідженнями пацієнтів.

4. Ядерні рецептори. Роль ядерних рецепторів у патогенезі печінкового стеатозу вивчали у людей в контексті неалкогольного стеатогепатиту. За цих умов, що характеризуються різним рівнем внутрішньопечінкових ліпідів, збільшення експресії CYP2E1 та CYP4A, індуковане жирними кислотами, може призвести до утворення вільних кисневих радикалів, здатних викликати перекисне окислення ліпідів мембран гепатоцитів. 34 У цьому контексті печінкового стеатозу ці дві мікросомальні оксидази можуть сприяти пошкодженню клітин. Поліненасичені жирні кислоти регулюють експресію окислювальних генів, діючи на ядерно-а-рецептори проліфератора пероксисоми (PPARa). У нокаутованих мишей PPARα розвивається стеатоз печінки, підвищений вміст тригліцеридів у крові та гіпоглікемія, що свідчить про ключову роль цих рецепторів у метаболізмі жирних кислот та глюкози. 36 Високий рівень PPARg-1 у печінці миші, індукований трансфекцією аденовірусу, достатній для індукування стеатозу печінки. 37

5. У пацієнтів зі стеатозом та стеатогепатитом зниження активності комплексів дихальних ланцюгів та зміна синтезу АТФ, а також аномальний рівень цитокінів, простаноїдів та проміжних сполук. Реактивний кисень підкреслює поняття дисфункції мітохондрій у цих процесах. 38,39

Висновок

На закінчення, жирова хвороба печінки є поширеною при хронічному вірусному гепатиті С. Це може бути безпосередньо наслідком реплікації вірусу, впливати на прогресування фіброзу печінки та реагувати на противірусне лікування, очевидно, залежно від генотипу, як показано в дослідженні пацієнтів з інфекцією генотипу 3 ВГС. На відміну від цього, стеатоз та фіброз не асоційовані у пацієнтів з іншими генотипами, стеатоз, як правило, має дискретну кількість і не корелює з реплікацією ВГС і не реагує на противірусну терапію. У цих пацієнтів прогресування захворювання печінки буде залежати від інших факторів, таких як тривале зловживання алкоголем, вік або надмірна вага. Точний механізм прогресування печінкової хвороби за наявності середнього та важкого стеатозу залишається уточненим, хоча сучасні знання дозволяють висувати цікаві робочі гіпотези. Якою б не була етіологія, її внесок у прогресування захворювання печінки визнаний і вимагає відповідного управління з урахуванням його походження та багатофакторного патогенезу.