Сторони ref-trans imagerie_dfgsm chapter_imagerie_des_endocrine_glandes Wiki-SIDES
Область сховищ спеціальностей для SIDES
Інструменти користувача
Інструменти сайту
Зміст
Д. Тайб, П. Отал та М. Монтодон
План розділу
Цілі
Загальні
Під час клінічної або лабораторної діагностики захворювання щитовидної залози вимагається проведення візуалізаційних досліджень. Це може бути або функціональний розлад (гіпертиреоз або гіпотиреоз), або морфологічна аномалія (пальпація маси або зоба, пошук первинного раку щитовидної залози). Візуалізація щитовидної залози базується на двох основних методиках: УЗД та сцинтиграфії щитовидної залози.
Методи і нормальна семіологія
УЗД
Щитовидна залоза - це поверхневий орган, який можна дослідити за допомогою високочастотних зондів з чудовою просторовою роздільною здатністю. У нормальному стані щитовидна залоза однорідна і гіперехогенна порівняно з сусідніми м’язами. Розміри та морфологія двох часток щитовидної залози та перешийка досліджуються у осьовому та поздовжньому напрямках (рис. 28.1). Коли є глибокий внутрішньогрудний зоб, ультразвуку може бути недостатньо, і слід застосовувати МРТ або КТ.
Сцинтиграфія
Використовуваний індикатор переважно становить 123 I, оскільки він дозволяє кількісно визначити зв'язування. В іншому випадку буде використовуватися більш доступний 99m Tc. Сцинтиграфія класично показана у разі зниження тиреоїдного стимуляту (ТТГ) (123 I становить менше 2% при наявності колапсованого ТТГ. Сцинтиграфія дозволяє розрізнити справжні гіпертиреоїди (фіксація 123 I збережена), гіпертиреоз шляхом вивільнення попередньо сформованих (тиреоїдит) або фактичних гормональних запасів (низька фіксація 123 I) і бере участь в етіологічній оцінці гіпертиреозу.
Елементарна патологічна семіологія
Вузлик
Вузол щитовидної залози - це маса, розташована в щитовидній залозі. Він може бути поодиноким або множинним і розвиватися в нормальній залозі або в зобі.
Перед вузлом щитовидної залози УЗД шукає критерії на користь злоякісної або доброякісної пухлини або на користь функціональної кісти (рисунок 28.2А):
УЗД не дозволяє проводити анатомопатологічний діагноз, однак пейоративні ультразвукові критерії враховуються при класифікації системи звітності та збору даних щитовидної залози (TI-RADS), аналогічної патології щитовидної залози у системі візуалізації та звітності грудей. (BI-RADS) при ураженнях молочної залози.
Це також корисно для виявлення можливої аденомегалії та для направлення тонкоголкової аспірації ехографічно підозрілого вузлика.
Це не показано для нормального рівня ТТГ. Коли його виконують, гіпофіксанти або ізофіксанти (так звані «холодні») вузлики слід вважати підозрілими. Навпаки, гіперфіксуючі вузлики майже завжди доброякісні. Золотого стандарту діагностики раку не існує. Іноді застосовують метокси-ізобутил-ізонітрил (MIBI) - 99m Tc, який має сильне негативне прогностичне значення раку, за відсутності зв'язування.
Дистиреоз
Хвороба Грейвса
УЗД
Зазвичай залоза збільшена в розмірах, іноді в нормі. Ехоструктура залози стає дифузною гетерогенною, із погано систематизованими гіпоехогенними ділянками всередині кулястих часток (рис. 28.2B). Доплерівський режим виявляє багату васкуляризацію паренхіми.
Сцинтиграфія
На ній показано, залежно від випадку, зоб або щитовидна залоза нормального розміру. Поглинання 123 I дифузне та інтенсивне (рис. 28.3А). Значення фіксації часто перевищує 20% о 02:00 ночі і може перевищувати 80%.
Аутоімунний тиреоїдит Хашимото
УЗД
Спочатку щитовидна залоза виглядає кулястою, з дольчастими контурами, гіпоехогенною ехоструктурою, з гіперехогенними прольотами, пов’язаними з лімфоцитарною інфільтрацією. На другому етапі фіброз залози атрофується і зберігає неоднорідну, переважно гіпоехогенну ехоструктуру.
Сцинтиграфія
У цьому контексті сцинтиграфія класично не позначена. Це показало б неоднорідну фіксацію (шашка).
Аденома і токсичний багатовузловий зоб
УЗД
Візуалізація зоба - це перша лінія УЗД, яка підтвердить клінічне враження збільшення об’єму щитовидної залози. Отруйні вузлики, як правило, тканинні, гіпоехогенні та рясно васкуляризовані.
У разі удару стравоходу або трахеї МРТ аналізує анатомічні звіти; переважно КТ, оскільки ін’єкція йодованого контрастного продукту, ймовірно, погіршить гіпертиреоз.
Сцинтиграфія
Сцинтиграфія виявляє один або кілька «гарячих» або гіперфіксуючих вузликів, незважаючи на наявність зниженого ТТГ (незалежна функція так званого «автономного» ТТГ) (малюнок 28.3B): це називається токсичною аденомою або багатовузловим зобом. Токсичним. Іноді багатовузлова форма може співіснувати з дифузною гіперфіксацією щитовидної залози (так звана “змішана” різновид).
Тиреоїдит Де Кервена
УЗД
УЗД може виявити дифузні гіпоехогенні мікромодулі або двосторонню гіпоехогенність. Зазвичай залоза атрофується.
Сцинтиграфія
Сцинтиграфія показує знижену фіксацію, пов’язану з падінням рівня ТТГ та пошкодженням тканин. Тиреоїдит Де Кервена часто має трифазний перебіг, добре помітний при сцинтиграфії. Початкова фаза демонструє атаку частки, фаза стану - крах загальної контрастності та фіксації ("біла сцинтиграфія"), а фаза відновлення - добре зафіксоване зображення. Фактичний тиреоїдит має колапсовану фіксацію ("біле сканування").
Загальні
Діагноз гіперпаратиреоз - це клінічний та лабораторний діагноз. Як це часто буває при ендокринній патології, роль візуалізації є, по суті, топографічною, дозволяючи ідентифікувати патологічну залозу (залози) в евтопічному або позаматковому положенні. Напад одно- або двосторонній. Це може вражати одну (аденому) або кілька залоз (множинні аденоми або гіперплазія). УЗД та сцинтиграфія часто проводяться першої лінії.
Патологічна семіологія
УЗД, МРТ, КТ
Паращитовидні залози важко відбиваються, коли вони в нормі. Вони виявляються у вигляді ретротиреоїдних вузликів, коли вони є патологічними. Дослідження повинно охопити всю область шийки матки в пошуках паратиреоїда в атиповому положенні та доповнити, у разі негативу, КТ або МРТ грудної клітки, оскільки деякі паратиреоїди атипової топографії розташовані в середостінні (рисунок 28.4).
Сцинтиграфія
MIBI-99m Tc - це індикатор, який використовується для візуалізації гіперфункціональних паращитовидних залоз. Однак це не є специфічним маркером, а також є фіксація щитовидної залози. Для усунення «паразитарного» зображення щитовидної залози розроблено два методи. Перший метод (віднімання) полягає у відніманні зображення щитовидної залози завдяки спільному виробленню зображення за допомогою щитовидної залози (123 I) (рисунок 28.5). Другий метод (подвійна фаза) вимагає пізнього придбання, оскільки спостерігається тривале утримання MIBI-99m Tc у паращитовиді порівняно з щитовидною залозою. Аденоми мають інтенсивне та раннє приєднання MIBI-99m Tc. Цервікомедіастинальні томосцинтиграфічні придбання в поєднанні з КТ дозволяють виявляти аденоми в позаматковому положенні, іноді розвиваються за рахунок надлишкових залоз (особливо при вторинному гіперпаратиреозі). Фторохолін ПЕТ може виконуватися як друга лінія.
Загальні
Морфологічне дослідження надниркових залоз показано при наявності біологічних відхилень. Хоча ядерна візуалізація окремо досліджує аномалії секреції глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів, морфологічна візуалізація описує аномалії розміру (пухлина, гіперплазія, атрофія) та допомагає охарактеризувати можливу пухлину. КТ призначається як лікування першої лінії, іноді доповнюється МРТ. УЗД представляє обмежений інтерес, оскільки наднирники глибокі і важкодоступні для дорослих.
Звичайна семіологія
КТ, МРТ
Нормальні наднирники розташовані вгорі, передньо і медіально до верхнього полюса нирок. Вони складаються з тіла і двох ніг і можуть мати кілька форм: перевернутий V, перевернутий Y, лінійний (малюнок 28.6A, малюнок 28.6B). Зовнішній вигляд змінюється в залежності від площини перерізу. Найкращим критерієм морфологічної нормальності наднирника є прямолінійний або увігнутий характер його країв, які стають опуклими при деформації залози пухлиною, інфекційним або запальним патологічним процесом (рис. 28.6С).
Сцинтиграфія
Вибір індикатора залежить від патології надниркових залоз. Класично виділяють індикатори кори надниркових залоз та мозкового мозку наднирників, 131 I-6-йодометил-19-норхолестерин (131 I-йодохолестерин) у першому випадку та 123 I-MIBG або 18 F-DOPA у другому випадку. Несекретуючі маси надниркових залоз, не типові для аденоми на звичайній візуалізації, можна дослідити за допомогою ПЕТ за допомогою 18 F-FDG.
Патологічна семіологія
Гіперкортицизм
Першим кроком у етіологічному діагнозі гіперкортицизму є визначення того, чи секреція залежить від адренокортикотрофного гормону (АКТГ) чи не залежить від АКТГ.
Залежні від АКТГ гіперсекреції здебільшого зумовлені аденомою гіпофіза, яка досліджується за допомогою МРТ (див. «Зображення центральної нервової системи»). Рідше, в контексті паранеопластичного синдрому, це ектопічний секрет карциноїдної пухлини (як правило, бронхіальний), який слід шукати за допомогою торако-черевної тазової КТ.
Незалежні від АКТГ гіперсекреції походять від аденоми надниркових залоз (так званої «аденоми Кушинга»), злоякісної кори надниркових залоз або рідше двобічної гіперплазії надниркових залоз (мікро- або макронодулярної). Аденома наднирника - це доброякісний, однорідний, округлий і добре обмежений вузлик. На сканері без ін'єкції контрастного продукту його щільність становить псевдоліквідієн, близька до 0 HU, що відображає його багатий вміст жиру. МРТ-трансляція цього вмісту жиру - це падіння сигналу від вузлика до позафазової послідовності порівняно з послідовністю в фазі (візуалізація з хімічним зсувом).
У випадку кортизолічної аденоми, фіксація 123 I-йодхолестерину інтенсивна з відмиранням контралатеральної фіксації надниркових залоз (через падіння АКТГ). У разі гіперплазії фіксація є двосторонньою і збалансованою. Сцинтиграфія мало цікавить злоякісні адренокортикали, де прикріплення пухлини зберігається в половині випадків.
Первинний гіперальдостеронізм
КТ-сканування проводиться за цим показанням для пошуку аденоми Конна, яка часто має невеликі розміри і має ті самі денситометричні та сигнальні характеристики, що і аденома Кушинга. За відсутності типової картини односторонньої аденоми діагноз переходить до двосторонньої гіперплазії клубочків. Однак для того, щоб забезпечити відсутність латералізації секреції альдостерону, яка б виправдала втручання, може бути проведена селективна катетеризація вен надниркових залоз з метою виявлення різниці в секреції між двома наднирковими залозами.
131 І-йодохолестеринова сцинтиграфія може брати участь в етіологічній діагностиці первинних гіперальдостеронізмів, особливо у випадку відмови венозної катетеризації. Обстеження слід проводити під потужним кортикотропним обмеженням (Дектанцил® 2 мг/добу, розпочате за 48 годин до ін’єкції) та після насичення щитовидної залози йодом (для захисту щитовидної залози від потенційно шкідливого впливу 131 I вільного). Одностороння фіксація надниркових залоз сприяє аденомі Конна.
Пухлини мозкового мозку наднирників
Візуалізація відіграє топографічну роль після клінічної та біологічної діагностики гіперсекреції катехоламінів. У 90% випадків це пухлина надниркових залоз (феохромоцитома) і рідше позаниркова пухлина (парагангліома), яку слід шукати «від клівуса до заднього проходу», особливо нагорі. Шийки матки, біля серця, сечового міхура та в серединна заочеревина.
Оскільки роль візуалізації топографічна, морфологічні характеристики пухлини не є критичними. Зазвичай це гіперсудинні пухлини, іноді з кістозним компонентом. Чіткий Т2-зважений гіперсигнал є класичним, але цей знак не є ні чутливим, ні специфічним.
123 I-MIBG-сцинтиграфія або 18 F-DOPA PET-сканів є еталонними ізотопними зображеннями при дослідженні феохромоцитом і парагангліом. Зв'язування, як правило, інтенсивне для обох маркерів (рисунок 28.7). Ізотопна візуалізація дозволяє шукати мультифокальні пошкодження (особливо при спадкових формах) або метастази (особливо у випадку великих пухлин).
Первинна недостатність надниркових залоз
Візуалізація проводиться з метою виявлення двосторонніх метастазів або інфекційного або інфільтративного процесу.
Сцинтиграфія не має показань. У деяких випадках може бути показаний ПЕТ з 18 F-FDG.
Загальні
Вивчення діабету 1 або 2 типу не вимагає візуалізації. З іншого боку, при підозрі на ендокринну хворобу підшлункової залози за клінічними та біологічними аргументами КТ виконують як першу лінію.
Звичайна семіологія
На УЗД підшлункова залоза має однорідну та гіпоехогенну ехоструктуру порівняно з очеревинним жиром. Однак, враховуючи його глибоке, заочеревинне розташування, важко повноцінно дослідити його у дорослих через взаємозалежність травних газів, а іноді і через ожиріння пацієнта. При КТ нормальна підшлункова залоза є однорідною і однорідно посилюється (рисунок 28.8А, малюнок 28.8В). При МРТ підшлункова залоза має проміжний сигнал в Т1 і Т2, вона також однорідно посилюється після введення контрастного продукту. Контури підшлункової залози горбисті. Ця лобуляція більш помітна з віком через жирову інфільтрацію залози (рисунок 28.8С).
Патологічна семіологія: дослідження ендокринної пухлини підшлункової залози
КТ, МРТ
Передопераційна локалізація ендокринної пухлини підшлункової залози, діагностована за клінічними та біологічними ознаками, не завжди є легкою, особливо коли ураження невелике, що часто буває при інсуліномах.
КТ - це перше обстеження, яке потрібно провести, шукаючи класично гіперсудинний вузол і без протокових наслідків, на відміну від аденокарциноми підшлункової залози, яка більш гіповаскулярна і швидко відповідає за стеноз протоки підшлункової залози та/або жовчної протоки.
МРТ призначається як другий рядок, у разі негативного сканування. Якщо це само по собі не вдається, може бути запропоновано ендоскопічне відлуння. Це не призначається з першого наміру, оскільки вимагає загальної анестезії і не дозволяє проводити оцінку розширення, зокрема печінкової.
Сцинтиграфія
Вибране зображення ізотопів націлене на рецептори соматостатину або за допомогою 111 In-міченої сцинтиграфії пентетреотидів (OctreoScan®, також звана сцинтиграфією рецепторів соматостатину) або нещодавно за допомогою ПЕТ до аналогів соматостатину, позначених 68 Ga. Добре диференційовані нефункціональні пухлини підшлункової залози та їх можливі метастази (лімфатичні або віддалені) мають інтенсивну фіксацію. ПЕТ з 18 F-FDG не дуже зв’язує при добре диференційованих пухлинах і тому є прогностичним маркером. Інсуліноми зв'язуються лише в половині випадків у сцинтиграфії OctreoScan® через їх нижчу експресію в рецепторі соматостатину.