Страховий та юридичний компактний вихідний матеріал
Це рішення не містить конкретних рекомендацій щодо публікації.
За апеляційною скаргою відповідача рішення соціального суду Шпаєра від 02.09.2013 скасовано. Звинувачення відхиляються.
2.
Позасудові витрати не підлягають відшкодуванню за жодні судові дії.
3.
Перегляд заборонений.
Надання стаціонарної ліпосакції є спірним.
22 липня 2011 року позивач подав позов до Соціального суду Шпаєра (СГ). По суті, вона стверджувала, що з огляду на роки невдалих лімфодренажних процедур, а також компресійних процедур та перев'язування опорно-рухового апарату, її лікуючі лікарі терміново рекомендували стаціонарну ліпосакцію стегон і сідниць. Тільки так можна поліпшити лімфодренаж.
Тоді СГ ex officio отримав пластично-хірургічний звіт від Dr. L, Z, отриманий 13 березня 2013 р., Який базується на оцінці Dr. G повністю підключений.
Рішенням від 2 вересня 2013 року СГ скасував рішення відповідача від 5 січня 2011 року у вигляді повідомлення про заперечення від 28 червня 2011 року та засудив відповідача до сплати витрат на стаціонарне лікування для ліпосакції стегон і сідниць. В якості обґрунтування він зазначив, що позивач мав право на повне стаціонарне лікування в лікарні для проведення ліпосакції обох стегон і сідниць. Це "новий" метод лікування.
Однак це призводить лише до передбаченого законом виключення медичної допомоги зі статутного медичного страхування у випадку амбулаторної ліпосакції. У стаціонарній зоні, згідно з пунктом 2 розділу 137c пункту 2 П’ятої книги Соціального кодексу (SGB V), виключений метод у контексті лікарняного лікування більше не може надаватися за рахунок медичної страхової компанії з дати набуття чинності директивою Спільного федерального комітету (GBA). За переконливою оцінкою експертів, д-р. G та Dr. Ліпосакція необхідна в стаціонарних умовах. Ще одне зменшення ваги, яке позивач вже пробував кілька разів згідно з інформацією в судовому засіданні і яке, очевидно, не покращило лімфатичні проблеми, було, за словами доктора L не підходить для значного зменшення симптомів.
Відповідач оскаржив рішення 27 вересня 2013 року. Посилаючись на рішення СГ «Нойбранденбург» від 18 квітня 2013 р. (S 14 KR 11/12), вона стверджує, що лікарняна каса зобов’язана надавати пільги в стаціонарі лише за умови дотримання загальних вимог щодо прийнятності. Крім того, не існує обов’язкової медичної вимоги щодо стаціонарного лікування у позивача. Оскільки це виправдано великою кількістю відсмоктуваної жирової тканини, слід брати до уваги, що ліпосакцію також можна проводити за кілька сеансів, і таким чином кількість жирової тканини, яка відсмоктується на окремих сеансах, може бути значно зменшена. На практиці це досить поширене явище для амбулаторних ліпосакцій. Нарешті, також сумнівно, чи насправді вичерпані консервативні заходи позивача. Каталог заходів, представлений самим позивачем, показує, що за останні роки не проводилось жодного послідовного лікування у вигляді комбінованої фізичної терапії знезараження (ручний лімфодренаж, компресія, ЛФК та догляд за шкірою).
Сенат зробив предметом розгляду «Додаткові стандарти керівництва з оцінки заявок на відшкодування витрат на ліпосакцію губ та лімфедеми» медичної служби Національної асоціації фондів медичного страхування, а також висновок лікаря в MDK Dr. . N від 04.11.2014 консультація. Він надав доступ до оновленого звіту SEG 7 від 15 січня 2015 р. "Ліпосакція губ і лімфедеми" для тих, хто бере участь у цьому.
Відповідач просив,
скасувати рішення Соціального суду Шпаєра від 02.09.2013 р. та відмовити у задоволенні позову.
Позивач просив,
відхилити апеляційну скаргу.
Вона вважає рішення, яке оскаржується, правильним та наголошує, що експерт Dr. L вражаюче підтвердив необґрунтовані аргументи відповідача в їх додатковому висновку експерта. Тим часом висновки продовжували погіршуватися, як видно з поточного сертифіката Dr. L від 16.01.2015. Висновок експерта від Dr. N стосується зовсім іншої структури справ.
Для доповнення фактів робиться посилання на матеріали справи та адміністративні справи відповідача. Зміст справи був предметом усного слухання та обговорення.
Причини прийняття рішення
Прийнятна (§§ 143 і далі SGG) та допустима апеляція відповідача є обґрунтованою. С.Г. помилково засудив відповідача надати позивачу стаціонарне лікування у стаціонарі для ліпосакції стегон і сідниць.
Відповідно до пункту 1 розділу 27 пункту 1 книги V Соціального кодексу застраховані особи мають право на медичне лікування, якщо необхідно розпізнати хворобу, вилікувати її, запобігти її погіршенню або полегшити симптоми хвороби. Ліпосакційне лікування як частина амбулаторного лікування відповідно до розділу 27, параграф 1, пункт 2, № 1 SGB V, не вдається, оскільки безоплатна послуга в Єдиному стандарті оцінки медичних послуг за контрактом (EBM Ä) є новим заходом Метод лікування, який відповідно до § 135 Абз. 1 Сац 1 СГБ V в (амбулаторній) медичній допомозі за контрактом за рахунок медичного страхування може бути наданий лише в тому випадку, якщо GBA в керівних принципах згідно з § 92 Абз. 1 Сац 1, Сац 2 № 5 SGB V зробив відповідні рекомендації щодо визнання діагностичних та терапевтичних переваг нового методу, якого немає при ліпосакції (пор. BSG 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R, [.]).
SG не враховує ці обмеження, які взяті з критеріїв якості та економіки, якщо, посилаючись на Розділ 137c SGB V, він також по суті стверджує, що позов виключається лише для стаціонарного району, якщо GBA дав щодо нього негативний висновок. Навпаки, право на лікарняне лікування вимагає, навіть якщо GBA не прийняв рішення щодо допустимості методу лікування в лікарні, що метод відповідає вимогам якості загальновизнаного стану медичних знань або вимогам тлумачення ефективності на основі основних прав. Оскільки, незважаючи на різну структуру норм та різне формулювання розділу 135 (1) SGB V, з одного боку, та розділу 137c (1) SGB V, з іншого, оцінка методу в SGB V, в принципі, розроблена для різних областей (див. BSG 06.05.2009 - B 6 A 1/08 R, [.]). Регламент § 137c SGB V не робить недійсним застосування вимоги до якості з пункту 2 пункту 1 пункту 3 SGB V, навіть у стаціонарній зоні (BSG 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R, [.] Rn 52).
Сенату не заважають базувати своє рішення на переконливих висновках у звіті MDK. Лікарі MDK підкоряються своїй медичній совісті лише при виконанні своїх медичних завдань відповідно до розділу 275 (5) SGB V. Отже, звіти MDK можуть також використовуватися в судових провадженнях (див. BSG 23 грудня 2004 р. - 1 KR 84/04 B, [.]; 14.12.2000 р. - B 3 P 5/00 R, [.]).
Якщо немає наукових доказів ефективності ліпосакції для лікування ліпедеми, надання ліпосакції для лікування ліпедеми за рахунок державного медичного страхування в даний час не розглядається в контексті повністю стаціонарного стаціонарного лікування (також LSG Баден-Вюртемберг 27 квітня 2012 р.) - L 4 KR 595/11, [.]; 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11, [.]; Sächsisches LSG 16.01.2014 - L 1 KR 229/10, [.], LSG Північний Рейн-Вестфалія 16.01. 2014 - L 16 KR 558/13, [.]; AA Hessisches LSG 05.02.2013 L 1 KR 391/12).
Навіть доктор Г. також наголосив, що, з його точки зору, спроба досягти ефективної та стійкої втрати ваги повинна мати пріоритет перед хірургічним лікуванням ліпосакції. Згідно з інформацією, наданою в судовому засіданні, позивач важить 100 кг при зрості 1,58 м, що відповідає ІМТ 40 кг/м2. Лікар. G цільова вага, необхідна перед ліпосакцією (ІМТ менше/дорівнює 30 кг/м2) - див. Також звіт про оновлення SEG 7 від 15 січня 2015 р., С. 40 № 8.2.3 - ще далеко не досяг. Аспект пріоритетного зниження ваги також говорить проти необхідності лікування ліпосакцією в даний час.
Нарешті, експерт д-р. L у своїй додатковій заяві підтверджує заперечення відповідача щодо того, що позивач - а також Dr. G/Dr. К. підкреслюється у звіті MDK від 25 вересня 2012 р. - ліпосакція в принципі могла проводитися послідовно амбулаторно. Заявивши, що вона вважає це питання академічним, оскільки амбулаторне лікування є нерозумним ні для лікаря, ні для пацієнта, вона не надала переконливого обґрунтування. Наскільки доктор L у сертифікаті від 16 січня 2015 року стосується "завжди [існуючого] ризику регуляції післяопераційного кровообігу або емболії при такому втручанні", слід враховувати, що амбулаторне лікування ліпосакції широко поширене.
Після всього цього апеляційну скаргу відповідача було задоволено.
Рішення про витрати базується на § 193 SGG.
Немає підстав для затвердження перегляду відповідно до розділу 160 (2) SGG.