Суб’єкти, що страждають ожирінням, що страждають від метаболізму, та суб’єкти, що страждають ожирінням, що страждають від метаболізму - огляд
резюме
Взаємозв'язок між масою тіла та порушенням обмінних процесів не є однозначним. Таким чином, існують аномальні люди, які не страждають ожирінням (MONW), рідко проходять обстеження через оманливу обнадійливу масу тіла, і навпаки, здорові метаболіки, хоча вони страждають ожирінням (MHO). Топографія (внутрішньочеревна/печінкова проти периферичної підшкірної) та різна гормоно-метаболічна та прозапальна активність жирових відкладень, схоже, відіграють визначальну роль у поясненні цього парадоксу. Ця оглядова стаття має на меті описати основні принципи терапевтичного ведення людей з МОЗ з метою зменшення підвищеного ризику діабету 2 типу та серцево-судинних захворювань, а також обговорити переваги та недоліки класичного тягаря ожиріння у пацієнтів із МОЗ.
Вступ
І навпаки, багато людей із надмірною вагою, іноді навіть надзвичайно ожиріні, не мають жодних метаболічних порушень. 6-8 Поширеність, за оцінками, становить щонайменше 20%, і навіть вище серед молодих жінок. 7,8 В англосаксонській літературі їх називають по-різному, включаючи, зокрема, MHO для метаболічно здорових, але ожирілих. Оскільки у суб’єктів МЗО відсутні звичайні фактори ризику серцево-метаболічного ризику для осіб, що страждають ожирінням, можна законно поставити питання про те, яким може бути їх прогноз, зокрема щодо ризику розвитку діабету 2 типу або ускладнень. 6,8-10 Незважаючи на те, що кардіо-метаболічний ризик, як видається, відносно обмежений, суб'єкти MHO піддаються всім іншим ускладненням ожиріння. Тому перевага пропонування конкретного терапевтичного підходу, безумовно, заслуговує на обговорення, намагаючись вибрати способи з найкращим співвідношенням користь/ризик. 9-11
Метою цієї статті є представити стан справи з урахуванням цілей та методів лікування, перш за все пацієнтів із ожирінням із нормальною вагою (MONW) 2,5, що страждають метаболізмом, а потім здорових, які страждають ожирінням (MHO) (табл. 1). 7.10
Порівняння основних характеристик метаболічно відхилених від ожиріння людей (MONW) та суб'єктів із метаболічно нормальним ожирінням (MHO)
Нормальна вага суб'єктів, що страждають від метаболізму
Загальні
Загалом, суб'єкти МОЗ молодші та більш чутливі до дієти та фізичних вправ, ніж пацієнти з ожирінням, у яких є усталена патологія. 2-4 Ці обнадійливі спостереження повинні спонукати нас запропонувати оптимальний догляд за цими людьми, що перебувають у групі ризику, на основі прийняття якомога здоровішого способу життя.
Гігієнічні та дієтичні заходи призводять до поліпшення толерантності до глюкози, а також до зниження резистентності до інсуліну та корекції факторів ризику ішемічної хвороби серця. 12-15 Вони допомагають запобігти переходу від непереносимості глюкози до діабету 2 типу та прогресуванню цієї хвороби. 16 Однак залишається встановити, чи так це також стосується суб'єктів МООН. Однак апріорі немає жодних підстав сумніватися в цьому, якщо прийнято вважати, що патофізіологія синдрому базується на субстраті, спільному з тим, що описаний для абдомінального ожиріння. 2-4
Основою лікування є поєднання дієти в середземноморському стилі та регулярних фізичних навантажень. 14,15,17 Дійсно, ці модифікації способу життя можуть змінити фенотипові характеристики, пов'язані з відсутністю чутливості до інсуліну (відносне збільшення жиру в животі та звичайний низький рівень фізичної активності) у пацієнтів МОЗ. 2-4 За необхідності також важливо кинути палити, що зменшує чутливість до інсуліну, погіршує серцево-метаболічний ризик та прискорює атеротромботичні процеси. 18
Дієта
На перший погляд, потреба в зниженні ваги через суворе обмеження дієти виявляється менш важливою, ніж у людей із ожирінням, оскільки суб'єкти МОЗ, за визначенням, не мають помітно зайвої ваги. 11 Дієта з обмеженням калорій може, однак, допомогти зменшити вісцеральний жир, який збільшується у суб'єктів МОЗ. 2-4 Крім того, дієта, ймовірно, корисна для запобігання подальшому набору ваги, часто неминучого з віком, що може ще більше підвищити резистентність до інсуліну та посилити метаболічний синдром. 19 Ідеальною дієтою видається середземноморська дієта, яка надає перевагу фруктам, овочам, оливковій олії та білому м'ясу, що повинно покращити чутливість до інсуліну та обмежити багато класичних факторів ризику розвитку атеросклерозу. Якісні зміни в харчуванні, крім класичного розподілу макроелементів, можуть також мати сприятливі ефекти при лікуванні людей з метаболічним синдромом, 21 можливо, включаючи суб'єктів МОЗ.
Фізичні вправи
Фізичні вправи відіграють важливу роль у терапевтичному підході людей, які, як правило, відносно малорухливі. 2-4 Рекомендується робити щонайменше 30 хвилин вправ на витривалість щодня, принаймні п’ять разів на тиждень. 22,23 Фізичне тренування у сидячих суб'єктів суттєво знижує серцево-судинний ризик, і що цей ефект обумовлений головним чином покращенням метаболічних факторів ризику, пов'язаних з резистентністю до інсуліну. 24 Регулярні фізичні навантаження аеробного типу особливо рекомендуються дітям та підліткам. Ми знаємо, що молоді суб'єкти МОЗ часто малорухливі, і повідомлялося, що тренування на витривалість можуть обмежити появу або прогресування маркерів метаболічного ризику у цій віковій групі. 25
Медикаментозне лікування
Фармакологічне лікування зазвичай вважається додатковою допомогою, коли дієти та фізичної активності недостатньо. На сьогоднішній день не існує жодного фармакологічного підходу, який би був перевірений та підтверджений у пацієнтів МОЗ. З огляду на патофізіологію синдрому, 2-4, безсумнівно, доречно зосередитись на певній втраті ваги (здатній зменшити масу вісцерального жиру) та на чутливості до інсуліну (швидше за все, поліпшити порушення. Метаболічні процеси). Жоден препарат для полегшення втрати ваги (орлістат, сибутрамін) офіційно не призначений людям з ІМТ 2 через відсутність досліджень у цій підгрупі. 27 Однак ці препарати продемонстрували цікаве покращення серцево-метаболічних факторів ризику при відносно невеликій втраті ваги, приблизно на 5-10% від початкової ваги. Крім того, було показано, що орлістат та сибутрамін, а тим більше римонабант (на жаль, вилучений з ринку з міркувань безпеки через психологічні побічні ефекти), можуть надавати сприятливі метаболічні ефекти, принаймні частково, незалежно від втрати ваги. вони можуть спричинити. 28
Що стосується ліків, які можуть покращити чутливість до інсуліну, метформін може бути цікавою альтернативою. Однак результати дослідження BIGPRO, проведеного у Франції, зрештою були досить невтішними за відсутності доведеного ожиріння або визнаного діабету. 29 Тіазолідиндіони (піоглітазон, розиглітазон) теоретично можуть бути корисними завдяки ефекту перерозподілу жирової маси (від вісцеральної жирової тканини, збільшеної у суб'єктів МОЗ, до підшкірного жиру, топографія якого є більш сприятливою у метаболічному відношенні) та їх вираженої сенсибілізуючої дії на інсулін (у зокрема через підвищення рівня адипонектину). 30 Однак, глітазони відносно дорогі і становлять інші ризики (включаючи збільшення ваги, набряки та збільшення частоти переломів), тому їх, безумовно, не слід призначати поза офіційними показаннями, включаючи синдром МОЗ.
Однак очевидно, що пацієнт МОЗ, як і огрядний суб'єкт із метаболічним синдромом, повинен отримати користь від фармакологічних методів лікування, які вже довели свою ефективність при лікуванні різних супутніх захворювань, таких як діабет 2 типу, дисліпідемія або артеріальна гіпертензія, якщо ці патології є, незважаючи на відсутність значної надмірної ваги або ожиріння. Нарешті, не можна виключати, що колись пацієнти МОЗ можуть застосовувати нові препарати, звичайно на додаток до гігієни та дієтичних заходів, 31 спрямовані на вісцеральну адипосопатію більше, ніж на загальний жир в організмі. 32
«Метаболічно здорові» суб’єкти, хоча і страждають ожирінням
Загальні
Дієта
Фізичні вправи
Люди з MHO вже більш активні, ніж люди з ожирінням з метаболічним синдромом. 7,8 Вправи, незалежно від втрати ваги, покращують чутливість до інсуліну. 22 Канадське дослідження показало, що хороша фізична підготовленість (кардіореспіраторна підготовленість) пов'язана з високою чутливістю до інсуліну, навіть у жінок із постменопаузою із надмірною вагою або ожирінням. Крім того, високий рівень кардіо-респіраторної підготовки зменшує маркери запалення, такі як концентрація С-реактивного білка (СРБ), 43 що може допомогти зменшити рівень серцево-судинної захворюваності та смертності. Цей ефект, апріорі, повинен бути тим цікавішим, оскільки існує метаболічний синдром, пов’язаний із ожирінням, 44, що, за визначенням, не є випадком у суб’єктів МЗО.
Вирішальна роль фізичної активності була продемонстрована як у молодих суб'єктів (дітей та підлітків) 45, так і у людей похилого віку, наприклад, старше 60 років. 46 Сприятливий ефект існує незалежно від вісцерального або підшкірного рівня жирності 40 і може бути виявлений навіть за відсутності втрати ваги. 41 Тому важливо сприяти регулярним фізичним навантаженням у будь-якому віці, щоб підтримувати метаболічний профіль якомога сприятливішим, незважаючи на наявність надмірної ваги або ожиріння.
Препарати
Висновок
Люди МОЗ до певної міри піддаються факторам ризику метаболічного синдрому так само, як і суб'єкти з абдомінальним ожирінням. З точки зору охорони здоров'я важливо визначити цих суб'єктів МОЗ, які зазвичай проходять скринінг через нормальний або майже нормальний ІМТ. Управління повинно бути багатофакторним, віддаючи перевагу гігієно-дієтичним заходам. За визначенням, препарати проти ожиріння не були випробувані у цій конкретній популяції. Крім того, даних про дію ліків, що надають специфічно сприятливу метаболічну дію (метформін, глітазони тощо), також мало у людей з МОЗ. Однак немає причин не спеціально розглядати фактори серцево-метаболічного ризику у цій конкретній популяції, наполягаючи на здоровому харчуванні та регулярній фізичній активності, резервуючи ліки для лікування. Специфічно для будь-яких супутніх захворювань, які вже є.
Що стосується осіб із ожирінням з фенотипом MHO, вони не рідкість, але їх довгостроковий прогноз залишається недостатньо вивченим. Ризик серцево-метаболічних процесів виявляється низьким, хоча в деяких дослідженнях помірно підвищений, у тому числі щодо серцево-судинної захворюваності та смертності. Терапевтичні методи також погано підтримуються, навіть якщо здається, що тут також слід віддавати перевагу гігієнічним та дієтичним заходам. У цій конкретній популяції регулярне фізичне навантаження видається цікавішим, ніж вдаватися до більш-менш суворої обмежувальної дієти, яка, навіть, у деяких випадках може виявитись непродуктивною. Тому в медичній практиці важливо навчити медичних працівників про неоднорідність синдрому ожиріння та різні стратегії управління залежно від підтипів людей із ожирінням.
Практичні наслідки
> Приблизно в 5-10% випадків популяція людей, що не страждають ожирінням, має метаболічні відхилення (внутрішньочеревне ожиріння, резистентність до інсуліну) і піддається підвищеному ризику діабету 2 типу та серцево-судинних захворювань. Ці люди ризикують не пройти обстеження і, отже, не скористатися відповідними профілактичними заходами через помилково заспокійливий індекс маси тіла
> Лікування повинно сприяти гігієнічним та дієтичним заходам із здоровою дієтою середземноморського типу, утриманням від куріння та регулярною практикою фізичного навантаження на витривалість
> Приблизно в 20-30% випадків популяція ожиріння є метаболічно нормальною (особливо периферичне підшкірне ожиріння), але тим не менше стикається з ускладненнями, безпосередньо пов'язаними з ожирінням
> Лікування повинно мати на меті досягнення втрати ваги, знов зосередившись на гігієнічних та дієтичних заходах, і вдаючись до препаратів від ожиріння лише у випадку невдачі (лікування наркотиками продовжувати лише у тих, хто добре реагує)
> Регулярні фізичні навантаження допомагають підтримувати хорошу фізичну форму, незважаючи на наявність вгодованості, і зменшують ризик прогресування з порушенням метаболічного профілю з віком. З іншого боку, деякі дані свідчать про погану реакцію на низькокалорійну дієту у людей із ожирінням, що страждають ожирінням.
Бібліографія
Анотація
Взаємозв'язок між вагою тіла та порушенням обміну речовин не так прості. Дійсно, є люди з метаболічною ожирінням із нормальною вагою (MONW), яких часто не виявляють через помилково заспокійливу масу тіла, і, навпаки, люди, метаболічно здорові, але страждають ожирінням (MHO). Різна топографія та гормонально-метаболічна та протизапальна діяльність різних жирових депо, схоже, відіграють важливу роль у поясненні цього парадоксу. Цей огляд спрямований на опис основних принципів управління особами МОЗ з метою зменшення вищого ризику діабету 2 типу та серцево-судинних захворювань, а також на обговорення переваг та невизначеності класичного підходу до зниження ваги у людей, що страждають від охорони здоров'я.