Суттєвий тремор, прогресуюче захворювання з хорошим прогнозом, правильним діагнозом та лікуванням

тремор

Тремор - це гіперкінетичний, коливальний, мимовільний, ритмічний рух сегмента тіла на нерухомій площині. Тремор - це результат скорочень м’язів агоністів і антагоністів, спричинених коливальним сигналом центральної нервової системи (ЦНС). Частота тремтіння може бути високою (> 7 Гц), середньою (4–7 Гц) або низькою (

Тремор є найпоширенішим руховим розладом, і тому його знання надзвичайно корисні, оскільки діагностичні помилки в цій галузі є дуже поширеними, що має важливе значення для якості життя пацієнтів. Найбільш поширеними видами тремору є есенціальний тремор, есенціальний тремор плюс, паркінсонічний тремор, фізіологічний тремор (перебільшений), мозочковий тремор, індукований наркотиками тремор, але не набагато рідше зустрічаються також: посттравматичний тремор, інсульт, тремор від розсіяного склерозу, психогенного тремору, невропатичного тремору, первинного ортостатичного тремору та тремтіння Холмса.

Стаття продовжується після рекомендацій
Ars Medici

Серцева недостатність у гематологічного пацієнта: вартість протипухлинного лікування

Ars Medici

Кардіо-печінковий синдром

Етіологія тремору мінлива, вона може бути набутою, генетично чи ідіопатичною, і її розташування в певному сегменті тіла може свідчити про неврологічне захворювання. Так, локалізація у верхніх кінцівках передбачає: есенціальний тремор, дистонічний, мозочковий, психогенний, специфічний до дії, тремор Холмса, хвороба Паркінсона; локалізація в нижніх кінцівках може означати: есенціальний тремор, ортостатичний, психогенний, хвороба Паркінсона; на рівні тулуба: мозочковий, психогенний, ортостатичний тремор; локалізація на рівні голови передбачає: дистонічний тремор, есенціальний тремор; на рівні голосу - дистонічний тремор, есенціальний тремор; з підборіддя - дистонічний тремор, пізній, хвороба Паркінсона; губи - есенціальний, пізній тремор; на рівні язика - медикаментозне тремтіння,
хвороба Паркінсона.

Суттєвий тремор був описаний в 1874 році і був визначений з часом як руховий розлад, що характеризується мимовільними, ритмічними рухами, особливо наявними у верхніх кінцівках (90%), з тремором або без нього в інших регіонах. анатомічні (голова 30%, голос 20%, нижні кінцівки 19%). Тремор зменшує свою амплітуду під час відпочинку, зникає уві сні, погіршується під дією та емоціями та може покращитися за допомогою етанолу. Це найпоширеніший тип тремору, дуже поширений розлад руху, який спостерігається у 1% загальної популяції та у 5% людей старше 65 років. Це стійкий, прогресуючий постуральний та/або кінетичний тремор (що розвивається щонайменше три роки), двосторонній, загалом симетричний, що створює функціональну інвалідність.

Згідно з останнім консенсусом Міжнародного товариства паркінсоністів та розладів руху, опублікованим у листопаді 2017 року, есенціальний тремор - це синдром тремору, що характеризується дією, ізольованою у верхніх кінцівках, двобічно, з протягом щонайменше трьох років з тремором або без нього в інших анатомічних областях (наприклад, голос, голова або нижні кінцівки) та за відсутності інших неврологічних ознак, таких як дистонія, атаксія та паркінсонізм.

Виникла нова концепція, ессенціальний тремор плюс, який є синдромом із описаними вище характеристиками есенціального тремору, до якого додаються неврологічні ознаки невідомого значення, такі як: порушена "тандемна" хода, ненормальні пози (можливо дистонічні), розлади мнемічні або інші легкі неврологічні ознаки, яких недостатньо для іншого діагнозу або для включення тремору в інший синдром. Суттєвий тремор, пов'язаний із тремором у стані спокою, слід розглядати як основний тремор плюс.

Роль генетичних та екологічних факторів

Фактори навколишнього середовища, описані настільки важливою причиною тремору, як алкалоїди бета-карболіну (гармалін, харман) та свинець.

Патофізіологія, досі не повністю з’ясована, базується на трьох гіпотезах: гіпотезі коливальної мережі, участі мозочка в суттєвому треморі та гіпотезі ГАМК.

Клінічна діагностика надзвичайно важлива, оскільки параклінічні методи діагностики використовуються більше для проведення диференціальної діагностики з іншими станами, що асоціюють тремор.

Клінічно-діагностичними критеріями есенціального тремору є наступні: тремор дії (кінетичний або постуральний), виділений на рівні двобічних верхніх кінцівок; тремор повинен бути присутній більше трьох років; з тремором або без нього в інших анатомічних областях (наприклад, голова, голос або нижні кінцівки), за відсутності інших неврологічних ознак, таких як дистонія, атаксія або паркінсонізм.

Крім того, для точного діагнозу необхідно враховувати: сімейний анамнез (позитивний щонайменше у двох родичів); повне неврологічне клінічне обстеження; тест на ходу (тандемна ходьба на відстані не менше десяти метрів); письмовий тест; специфічні тести (наприклад, переливання води з однієї склянки в іншу); спірографія - спіраль Архімеда ("шкала десяти балів Бейна і Фіндлі"); терапевтичне випробування пропранололу або примідону. Слід також враховувати терапію етанолом - спіральне тестування проводитиметься вдома у пацієнта обома руками до та через 40 хвилин після прийому етанолу. Дозу вживаного алкоголю (грами) для цього тесту можна розрахувати наступним чином: для чоловіків - маса тіла пацієнта х 0,5 х 0,7 - і
для жінок - маса тіла пацієнта x 0,5 x 0,58.

Елементами, які не сприяють діагностиці есенціального тремору, є: ізольоване вогнищеве тремтіння (голос, голова); ортостатичний тремор з частотою> 12Гц; тремор, характерний для положення або діяльності; раптовий початок і погіршення кроків. Параклінічний діагноз, як уже згадувалося раніше, не є специфічним ні з точки зору лабораторних досліджень, ні з точки зору електрофізіології та візуалізації мозку. Усі проведені лабораторні дослідження корисні для виключення інших причин тремору (електролітів, ТТГ, вільного Т4, АТРО, сечовини, креатиніну, зразків печінки, церулоплазміну, купремії, купрурії).

Жиронелл та його колеги встановили шість нейрофізіологічних (електроміографічних) критеріїв, що допомагають діагностувати есенціальний тремор (усі критерії повинні бути виконані): 1) ритмічні електричні сигнали, що подаються постуральним тремором; 2) Частота повинна бути більше або дорівнює 4 Гц; 3) відсутність тремору в стані спокою або, якщо такий присутній, частота на 1,5 Гц нижча за постуральний тремор; 4) Відсутність затримки тремору при переході з відпочинку у певне положення. 5) Зміни домінуючої частоти менше або дорівнюють 1 Гц після випробування на навантаження; 6) Відсутність зміни амплітуди тремору після розумової концентрації.

Неспецифічні методи візуалізації, такі як комп’ютерна томографія мозку або МРТ головного мозку, можуть бути використані для виключення інших органічних причин тремору. Що стосується суттєвого тремтіння, ці візуалізаційні дослідження не мають характерних елементів. DaTSCAN - це техніка візуалізації, яка використовує комп’ютерну томографію з одним випромінюванням фотонів (SPECT) для виявлення нейродегенерації в чорній плямі. Йофлупан (йод 123) зв’язується з транспортером дофаміну (DaT) у смугастому тілі, і кількість присутнього транспортера дофаміну відображається за допомогою SPECT. У пацієнтів з хворобою Паркінсона, мультисистемною атрофією, прогресуючим надядерним паралічем їх рівень знижується до 50–70%, тоді як при есенціальному треморі зовнішній вигляд нормальний.

Диференціальний діагноз есенціального тремору можна поставити за допомогою: перебільшеного фізіологічного тремору, дистонічного тремору, функціонального тремору (психогенного), паркінсонічного тремору, ортостатичного тремору, мозочкового тремору, нейропатичного тремору, тремтіння Холмса, тремору, характерного для діяльності (письмо, музика), тремор ізольована вогнищева хвороба Вільсона (пацієнти літнього віку

Найбільш поширеними причинами медикаментозного тремору є лікування супутніх станів: антиаритмічними засобами (аміодарон, мексилетин, прокаїнамід), антидепресантами (інгібітори серотонінових рецепторів, трициклічні антидепресанти, солі літію, інгібітори аденоадреналової моноаміноксидази) ), Антагоністи Н2 (циметидин), протиепілептичні засоби (вальпроат, ламотриджин), нейролептики (галоперидол, клозапін, тіоридазин), протиблювотні засоби (метоклопрамід, прохлорперазин), антипсихотичні препарати, інгібітори бета-адренорецепторів, протигрибкові засоби (триазол, амфротичні) противірусні (котрімоксазол, відарабін), імунодепресанти (циклоспорин А, такролімус, тамоксифен, цитарабін, інтерферон альфа), бронходилататори (сальбутамол, сальметерол), антагоністи дофамінергічних препаратів (тетрабеназин, циннаризин, резерпін, бензодол або галоперид), кофеїн, теофілін, енергетики.

Основне правило лікування

Лікування есенціального тремору має наступні основні цілі: зменшення тяжкості тремору, поліпшення рухових функцій, підвищення якості життя пацієнтів, поліпшення впливу тремору на професійну та соціальну діяльність пацієнта. Це може бути лікарський, немедикаментозний або хірургічний. Для медикаментозного лікування застосовуватиметься правило: Почніть з низького, рухайтеся повільно! (Почніть з малих доз і поступово збільшуйте!)

Препаратами першої лінії при лікуванні есенціального тремору є пропранолол та примідон. Топірамат і габапентин можуть використовуватися як препарати другого ряду, а клоназепам, альпразолам та ботулотоксин - як препарати третього ряду.

Пропранолол - це неселективний бета-блокатор. Початкова доза становить 30–60 мг/добу, добова - 60–240 мг/добу, а максимальна доза - 320 мг/добу. Пропранолол 20–80 мг за дві години до події використовується як екстрений засіб. Таким чином, можна швидко отримати середнє зниження тремору на 50–60%. Близько половини пацієнтів мають довгострокові переваги, толерантність до лікування становить близько 14%. Побічні ефекти можуть включати: брадикардію, стомлюваність, синкопе, нудоту, діарею, висип, збільшення ваги та еректильну дисфункцію. Протипоказання мають: атріовентрикулярна блокада, повна або повноцінна, синусова брадикардія, астма, супутнє лікування інгібіторами кальцієвих каналів. Слід бути обережним, щоб не замінити пропранолол іншим селективним бета-блокатором кардіологом, сімейним лікарем, пульмонологом тощо, яких не попереджають, що пацієнт приймає цей препарат спеціально від тремору.

Примідон метаболізується печінкою до фенобарбіталу та фенілетилмалонаміду, що призводить до збільшення активності рецепторів ГАМК-А. Це засіб першої лінії для тих, хто має сприятливу реакцію тремору на етанол. Початкова доза становить 12,5 або 25 мг/добу ввечері, невелику дозу, яку можна збільшувати поступово. Добова доза становить 25–250 мг/добу, а максимальна доза - 750–1000 мг/добу. Побічні ефекти можуть включати: седацію, сонливість, шлунково-кишкові розлади, нудоту та блювоту, порушення рівноваги, атаксію, запаморочення, сплутаність свідомості та гострі алергічні реакції, підвищення рівня цукру в крові у діабетиків. Якщо клінічна користь недостатня, пацієнта можна лікувати, комбінуючи примідон з пропранололом, дозволяючи використовувати нижчу загальну дозу, оскільки він має синергетичну дію. Проблема полягає в тому, що, хоча майже у всіх європейських країнах цей препарат зустрічається, і за дуже низькою ціною, в Румунії він відсутній.

Препарати другого ряду з імовірною ефективністю (рівень В), препарати третього ряду (рівень С) та деякі замінники пропранололу - атенолол та соталол - не мають такої ж ефективності, як пропранолол та/або примідон.

Топірамат - це протисудомний засіб, який зменшує тремор (рекомендація рівня В), завдяки своїй активності на рецептори ГАМК-А та антагоністичним ефектом на деякі глутамінергічні рецептори. Цей препарат можна розглянути тим, хто недостатньо добре реагує на ліки першої лінії. Початкова доза становить 25 мг/добу. Добова доза становить 200 мг двічі на день. Максимальна доза становить 400 мг/добу. Його побічними ефектами можуть бути: алергія, втрата ваги, анорексія, парестезії, проблеми з концентрацією уваги, порушення пам’яті та підвищений ризик утворення каменів у нирках. Він протипоказаний вагітним жінкам (ризик вроджених вад розвитку).

Габапентин, спочатку протисудомний засіб, потім симптоматичне лікування невропатичного болю, також має рекомендації щодо рівня тремору на рівні B. Початкова доза становить 100 мг, збільшується поступово. Добова доза становить 1200–3600 мг тричі на день. У пацієнтів із супутніми захворюваннями, такими як біль (периферична нейропатія, радикулопатія) або тривога, габапентин може мати додаткову користь. Побічними ефектами, за які може бути відповідальне це ліки, є: збільшення ваги, запаморочення та седативний ефект. Слід бути обережними у пацієнтів з нирковою недостатністю, оскільки елімінація відбувається нирковою шляхом.

Бензодіазепіни - клоназепам, алпразолам (рекомендація рівня С) - зменшують психічний компонент (тривожність, нервозність), фактор, який значно посилює суттєвий тремор.

Ботулотоксин типу А (рекомендація рівня С) має значний, але короткочасний ефект, що призводить до зменшення постурального тремору, але не кінетичного тремору. Введення проводиться кваліфікованим медичним персоналом, у спеціалізованих центрах і відповідно до сегмента тіла, ураженого тремором, наступним чином: ін’єкції в м’язи верхніх кінцівок (покращує їх тремор), у м’язи шиї (покращує тремор голови), в обидві голосові зв’язки (знімає голосовий тремор). Побічні ефекти можуть включати: дозозалежну слабкість рук, порушення ковтання, задишку, кашель або гіпофонію.

Біозвернення, поведінкова терапія, ерготерапія можуть розглядатися як немедикаментозна терапія.

Хірургічне лікування: коли і якими методами

Хірургічне лікування потрібно, коли: медикаментозне лікування, яке зазвичай контролює 50% тремору, стає неефективним, тремор стає надокучливим (відключає), побічні ефекти медикаментозного лікування стають нестерпними, прогресування захворювання суттєво впливає на якість життя.

Методами хірургічного лікування є:

1. Глибока стимуляція мозку (DBS), техніка ремоделювання за допомогою електрода, розташованого в певних внутрішньомозкових областях: на рівні таламуса (VIM - проміжне вентральне ядро), задньої субталамічної області та невизначеної області. Техніка вважається золотим стандартом, який може зменшити тремор на 70%. Побічними ефектами можуть бути: ускладнення, пов'язані з електродами, настройками та хірургічною технікою (25%), парестезії (6–36%), дизартрія (3–18%), атаксія (6%), зниження м’язової сили кінцівок (4– 8%), порушення рівноваги (3–8%), дистонія (2–9%) та періопераційні ускладнення (внутрішньомозкові крововиливи, інсульт, місцева інфекція);

2. Радіочастотна таламотомія;

3. Таламотомія гамма-ножа (ГК) - малоінвазивна методика, при якій висока доза іонізуючого випромінювання подається стереотаксично. Його перевагами є відсутність ризику негайної кровотечі та інфікування, а також зменшення тремору на 50-90%. Побічних ефектів небагато. Призначається літнім людям, а також тим, хто проходить антикоагулянтне лікування. Післяопераційний догляд простий у порівнянні із глибокою стимуляцією мозку, з набагато коротшим періодом госпіталізації (середнє перебування в лікарні 48 годин);

4. Фокусована ультразвукова таламотомія, керована магнітно-резонансною томографією (FUS - сфокусоване ультразвукове дослідження). Це неінвазивна процедура, без розрізу, з негайними терапевтичними ефектами, після якої пацієнти можуть швидко повернутися до свого звичного життя;

5. Індукована лазером теплова терапія.

Іншими методами лікування, які застосовуються у цих пацієнтів, можуть бути: стимуляція рухової кори, низькочастотна транскраніальна магнітна стимуляція. Побічними ефектами цих методів лікування можуть бути судоми. Клінічна користь, мабуть, варіюється і є скромною, в кращому випадку.

Еволюція основного тремору полягає в прогресуючому захворюванні, і прогноз може бути хорошим, якщо пацієнту встановлено правильний діагноз і він проходить адекватне лікування.