Техніка з двома стулками має ...

Процедура, як проводити реконструкцію молочної залози

Думки щодо того, коли слід робити реконструкцію молочної залози, різняться. Деякі хірурги віддають перевагу реконструкції одночасно з операцією з видалення грудей, але інші вважають, що, якщо це можливо, потрібен період очікування через рік або навіть довше після видалення грудей. Якщо ви думаєте про реконструкцію молочної залози, добре обговорити це зі своїм хірургом перед початковою операцією (мастектомія). Вам не потрібно приймати остаточне рішення на цьому початковому етапі, але якщо ви хочете реконструкцію молочної залози, добре повідомити про це онколога. Якщо ви пройшли променеву терапію після мастектомії, вам доведеться почекати кілька місяців (мінімум 6 місяців, бажано 1 рік), щоб виконати реконструкцію, поки шкіра та інші тканини в обробленій області не стабілізуються.

Є дослідження, які показують, що реконструкція, проведена одночасно з початковою операцією, допомагає пацієнтам полегшити стрес, пов’язаний із захворюванням та фізичним каліцтвом, втрачаючи груди, швидше реінтегруватися в соціальну сферу і може знову вести нормальний спосіб життя. Інші можуть через деякий час вважати, що втрата молочної залози є менш проблематичною, ніж вони могли б очікувати, і не хочуть іншої операції після мастектомії. У цьому випадку ви можете вибрати носити підроблену молочну залозу (зовнішній протез).

Види реконструкції молочної залози

Існує чотири основних типи реконструкції грудей:
• Реконструкція із застосуванням силіконового імплантату
• Реконструкція за допомогою фрагмента педикулярної тканини (клаптя), за допомогою якого шкіра, м’язи та жир зі спини або живота тунелюються до грудної клітки для відновлення втраченої грудей. Шкіра, м'язи та жир залишаються пов'язаними з точки зору судинності з донорською областю.
• Реконструкція за допомогою вільно перенесеного мікрохірургічного фрагмента (клаптя), за допомогою якого шкіра, жир та/або м’язи внизу живота, сідниць, боків, внутрішньої частини стегон або інших областей (так званих донорських ділянок) прищеплюються до області грудей шляхом з'єднання мікрохірургічний у внутрішніх пахвових або грудних судинах.
• Комплексна реконструкція, яка використовує як імплантати грудей, так і клапті

Реконструкція за допомогою силіконових імплантатів

Грудні імплантати мають еластомерне силіконове покриття (капсулу) з текстурованою поверхнею і можуть бути заповнені сольовим розчином або силіконовим гелем. Сольовий розчин має перевагу, не створюючи проблем, якщо він врешті-решт проходить крізь покрив всередині тіла, але у них також є недоліки, сольові імплантати не дають таких природних відчуттів, як ті, що наповнені силіконовим гелем, і, отже, призводять до відновлення грудей. трохи реалістично. Однак використовуваний сьогодні силіконовий гель є когезійним гелем, що означає, що навряд чи він мігрує, якщо капсула імплантату розірветься. Також існує ймовірність, що сольові імплантати спустяться, і в цьому випадку реконструйована молочна залоза зменшиться в об’ємі, а поверхня стане хвилястою. Силіконова гелева начинка надає більше природності реконструйованій грудей.

Хірург може порекомендувати реконструкцію імплантату молочної залози, коли обсяг власних тканин недостатній для реконструкції або при негайній або вторинній реконструкції, коли не призначена рентгенотерапія. Цю реконструктивну процедуру можна виконати або безпосередньо за допомогою імплантату, або за допомогою тканинного розширювача, який спочатку розтягує тканини, а потім грудний імплантат.

Розширювач тканин - це тимчасовий імплантат, який поміщають під м’язи грудної клітки, а потім поступово наповнюють сольовим розчином протягом декількох тижнів або місяців, щоб повільно розтягувати шкіру. Як тільки шкіра досить розтягнеться, еспандер видаляється і замінюється постійним імплантатом. Цього вторинного часу роботи для видалення та заміни еспандера можна уникнути, використовуючи постійний імплантат еспандера, який можна регулювати після операції.

Реконструкція молочної залози за допомогою власних тканин (клаптів)

Цей тип реконструкції молочної залози використовує власні тканини, м’язи, жирову тканину та шкіру, які мобілізуються з донорської ділянки (як правило, спини або живота). Ці ділянки тіла містять надлишок шкіри та жиру або витратні м’язи (їх мобілізація не суттєво змінює функцію сегмента, який вони обслуговують). Великий м’яз спини, який використовується для реконструкції, називається «широким спинним м’язом» або великим тильним м’язом, а м’яз на животі - «прямим м’язом живота» або правим животом.

Процедури, які використовують клапті, підходять для пацієнтів, які не хочуть реконструкції за допомогою імплантатів або для яких не рекомендується розширення тканин, оскільки дефіцит шкіри та м'язів високий. Це також може бути корисно, коли попередня променева терапія робила тканини непридатними для розширення. Такі процедури також можна використовувати для реконструкції великих грудей, але загалом жінки з дуже великими грудьми повинні приймати зменшення здорової грудей, незалежно від типу використовуваної процедури, щоб отримати прийнятну симетрію. Будь-який тип реконструкції молочної залози, при якому використовуються клапани, є основною операцією, що вимагає госпіталізації пацієнта приблизно на тиждень.

Клапті також можна використовувати для заміщення великих порцій тканин молочної залози, які були видалені під час секторектомії. (часткове видалення тканин молочної залози).

Lamboul musculocutan latissimus dorsi
Цей тип операції передбачає переміщення великого спинного м’яза разом із жировою тканиною та шкірою від поверхні зі спини до області грудей. Шкіра і глибокий жир залишаються в контакті з великим спинним м'язом, і разом із власною васкуляризацією він потрапляє під шкіру до області грудної клітки в дефекті, який залишився в результаті видалення пухлини або молочної залози.

Зазвичай м’язи денервуються та/або дезінсертуються, але це не є абсолютно обов'язковим у всіх ситуаціях.

TRAM м'язово-шкірний клапоть
Клапан TRAM використовує шкіру, підшкірну клітковину і правий м’яз живота, які введені в грудну клітку для реконструкції грудей, і має додаткову перевагу у видаленні зайвого жиру в животі та формуванні живота.

Головною перевагою процедури є консистенція реконструйованої молочної залози, яка за своєю текстурою схожа на природну грудну клітку і за способом покриття тканини грудної клітки. Оскільки тканина є власною, вона не викликає реакцій стороннього тіла або капсульних скорочень, що може негативно вплинути на реконструкцію молочної залози. Більше того, враховуючи те, що рубці тьмяніють, а тканини розм’якшуються, реконструкція в принципі покращується з часом, чого не відбувається при реконструкції імплантатів. При правильній практиці та у правильно відібраних пацієнтів процедура TRAM призводить до реконструкції молочної залози, що перевершує будь-яку іншу техніку. Реконструкція з поперечним м’язом черевного м’яза правих м’язів живота може розглядатися у випадку будь-якого пацієнта, який переживає мастектомію, або як негайну процедуру (одночасно з мастектомією), або як подальшу процедуру.

Хірургія поперечного м’яза живота на правих м’язах живота є важливою операцією, і пацієнт чи хірург не повинен недооцінювати. Пацієнт повинен бути психологічно мотивованим і мати достатню тканину в черевній області, яка буде використана для реконструкції за допомогою техніки TRAM.

Існують певні ситуації, що викликають високий ризик ускладнень: хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, застійна серцева недостатність), захворювання легенів (емфізема, хронічна обструктивна хвороба легень, легенева емболія в анамнезі або тромбоз глибоких вен), хвороба колагену, вовчак, склеродермія, поліартрит, нестабільний психічний стан, ожиріння (> 25% ідеальної маси тіла), пацієнт похилого віку (фізіологічний вік старше 70 років), курець, який не хоче кидати палити, попередня операція, яка перервала кровопостачання поперечний м’язово-шкірний клапоть м’язів правого живота. Будь-яка з наведених ситуацій є протипоказанням до процедури педикулярного клаптя TRAM, тому хірург повинен знайти інший метод реконструкції грудей.

Хоча це не є абсолютним протипоказанням, пацієнтам, які хочуть народити більше дітей, краще розглянути інший метод реконструкції. Є багато випадків пацієнтів, які перенесли операцію з педикулярним клапаном TRAM і які пережили доношені пологи; стурбованість полягає в крихкості черевної стінки та зниженні гнучкості, особливо при використанні синтетичної сітки.

Через масштаб процедури ускладнення можливі навіть для найдосвідченіших хірургів. Можливі ускладнення після процедури клаптя TRAM згадані нижче. На щастя, основні ускладнення не є поширеними.
• Некроз жиру та/або часткова втрата клаптя (5-15% пацієнтів). Якщо це відбувається, некротичний жир розглядається рано як тверда ділянка, яка з часом не відступає. Усі ділянки з підозрою на жировий некроз слід видалити хірургічним шляхом, щоб отримати м’яку молочну залозу без відчутних пухлин, що дозволяє контролювати рецидив раку молочної залози.
• Повна втрата тканини TRAM (реконструкція грудей вільними клаптями
У вільних техніках реконструкції клаптя васкуляризація переривається і створюється нова в області грудей. Ці методи включають мікрохірургію судин (з’єднання артерій і вен діаметром лише 2-3 мм за допомогою хірургічного мікроскопа). Кровоносні судини, розташовані в пахвовій області або всередині грудної клітки біля грудини, використовуються для створення нової судинності тканини, переміщеної до грудей.

Сьогодні для реконструкції грудей використовується поважна кількість вільних клаптів, про які ми згадуємо:
• Безкоштовний клапан TRAM;
• клапан DIEP, який є різновидом клаптя TRAM, але який не змінює цілісність черевної стінки;
• Клапова сіднична;
• Клапті Рубенса, які використовують шкіру та жирову тканину сідниць або стегон.
Це конкретні типи хірургічних втручань, які можуть виконувати лише пластичні хірурги, які мають досвід цих процедур.

Безкоштовний клапан TRAM
Ця процедура використовує ту саму шкіру та жир внизу живота, що і педикульований клапан TRAM, але жертвується значно менша частина м’язів. За допомогою цієї техніки можливо відновити більшу грудь. Не потрібно створювати тунель на місці мастектомії, оскільки нижня частина черевної тканини повністю видаляється і повторно імплантується на її місце. Це дозволяє постійно зафіксувати інфрамамарний жолобок під час початкової процедури, не боячись пошкодити ніжку.

Для неускладненої процедури вільного клаптя TRAM потрібно приблизно 7-10 днів госпіталізації. Перші 2-4 дні необхідний ретельний нагляд. Перенесені тканини повністю залежать від мікросудинних анастомозів; скручування або тромбоз артерії або вени може означати повну втрату перенесеної тканини. Щоб уникнути цього, за пацієнтом спостерігають за допомогою клінічного спостереження та внутрішнього чи зовнішнього спостереження за допомогою допплерівського, лазерного або температурного приладів. Поява критичної ситуації повинно викликати переоцінку в операційній.

DIEP заслінка
Цей клапоть є варіантом вільного клаптя TRAM, але він не змінює цілісність черевної стінки. Перфораційний клапоть із глибокої нижньої епігастральної ніжки (DIEP) пропонує альтернативу мікрохірургічній реконструкції грудей за допомогою клаптя TRAM Перевагою використання клаптя DIEP порівняно з TRAM є мінімальна захворюваність донорської ділянки шляхом збереження цілісності правого м’яза живота, його оболонки та збереження сегментарної іннервації м’яза. Безкоштовна реконструкція молочної залози DIEP - це складна процедура з тривалим операційним часом, і хірург повинен бути добре знайомий з технікою та навчений для досягнення успіху.

Ключовим елементом у реконструкції грудної клітини вільного клаптя DIEP є розсічення перфоративних судин, що слідують за ними під оболонкою правого черевного м'яза, через м'язове тіло до їх початку у глибокій нижній епігастральній судинній ніжці.

Реконструкція ареоли та соска

Під час модифікованої радикальної мастектомії, радикальної операції, яка проводиться сьогодні при раку молочної залози, видаляється вся молочна залоза, включаючи ареолу та сосок.

Реконструкція соска зазвичай проводиться через 3-4 місяці після того, як відновлена грудка зажила і стабілізувалась у своїй остаточній формі та положенні. Найскладніша ситуація при плануванні положення соска - у випадку асиметрії; у цьому випадку у хірурга буде два варіанти: або спробувати отримати симетрію, або якщо це неможливо (з технічних або економічних причин), сосок буде розміщений, зберігаючи однакові пропорції між інфрамамарний сосок та сосково-медіальний та бічний відстані відстані від контралатеральної пазухи. Таким чином, хірург створює ілюзію, що реконструйована молочна залоза є нормальною і є лише більшою чи меншою, ніж контралатеральна.

Реконструкція ареоло-соскового комплексу проводиться спочатку реконструкцією соска, а потім, як правило, пізніше, ареола реконструюється або шкірним трансплантатом (зібраним з ділянки, де шкіра має темніший колір (наприклад, інгіно-губний) або через художнє татуювання, рішення, яке я віддаю перевагу.

Реконструкція соска може бути виконана як вільним трансплантатом соска з контралатерального соска, так і створенням виступу соска з місцевих клаптів.

Методи можна практично розділити на дві групи: ті, що використовують один клапоть (зоряний клапан, V-C-V клапан) і ті, що використовують два клапті (подвійний S, подвійний M).

Одноклапочні методи мають перевагу простоти, але мають недолік гіршої судинності, тим самим більш схильні до часткового некрозу.

Техніки двох клаптів мають перевагу кращої васкуляризації клаптя, кожен клапоть коротший, і частковий некроз рідше виникає, вони більш симетричні, оскільки донорська ділянка розділена на дві рівні частини, з обох боків соска і забезпечує кращу проекцію, яка з часом краще зберігається.

Реконструкція ареоли проводиться за допомогою татуювання соска та навколишньої шкіри. До того, як була доступна мікропігментація, ареоли реконструювали за допомогою шкірних трансплантатів, зібраних з ділянок з більш пігментованою шкірою (наприклад, пахово-губна складка). Недоліком цієї методики є необхідність хірургічного втручання із рубцями в області донора, а також можливість часткового або повного некрозу трансплантата і практично залишає сосок непігментованим, з неприродним виглядом.

Татуювання - це проста техніка, яка проводиться приблизно через 4 тижні після реконструкції сосків і може бути повторена в ситуаціях, коли пігментація з часом послаблюється.

Реконструкція ареоло-соскового комплексу з місцевими клаптями та татуюванням

Операція симетрії на іншій груді

Хірурги, які виконують реконструкцію молочної залози, прагнуть узгодити розмір та форму реконструйованої грудей з натуральною грудьми. Але це не завжди можливо, тому для отримання симетрії може знадобитися провести операцію симетрії на природній грудей. Це може передбачати зменшення розміру решти молочної залози, підняття її для зменшення ступеня птозу або навіть збільшення. Цей вид хірургічного втручання залишатиме рубці, але вони певною мірою зникають. Більшість рубців з часом стають менш помітними, але ніколи не зникнуть повністю. Чим краща загальна якість реконструкції, тим менше ви будете турбуватися про появу рубців.