Терапевтичні установки у пацієнтів з передчасними шлуночковими системами

резюме

У загальній популяції безсимптомні передчасні шлуночкові системи (ВАС) відносно поширені. Пацієнти з VSE та/або непідтримуваною шлуночковою тахікардією (ТВНС) та нормальним серцем мають низький ризик серйозних серцевих подій, тому мають хороший довгостроковий прогноз. У пацієнтів з інфарктом міокарда, зокрема з дисфункцією лівого шлуночка, наявність ESV (> 10 ESV/годину та/або TVNS) може бути маркером підвищеного ризику раптової смерті. Стратифікація аритмічного ризику за допомогою інвазивного та неінвазивного тестування дозволяє правильно визначити пацієнтів високого ризику та розпочати відповідне лікування.

Вступ

Передчасну шлуночкову систему (ESV) можна виявити приблизно у 1% нормальної популяції на ЕКГ, і цей відсоток може досягати 40-75%, якщо 24-годинний холтерівський запис проводиться у тих же людей. 1,2 Частота і частота, а також складність ВСЕ зростають із віком. Його спектр може варіюватися від доброякісних, безсимптомних ВСЕ до злоякісних тахіаритмій, які можуть призвести до раптової смерті. Їх доброякісність, відповідно злоякісність, залежатиме від віку пацієнта, а також від наявності основного захворювання серця. Дані різних досліджень за останні двадцять років дозволили більш доцільно ідентифікувати пацієнтів з високим ризиком та їх ведення. 1-5

Основні причини шлуночкових екстрасистол

ESV може проявлятися у дуже здорових людей, при будь-яких формах серцевих захворювань (ішемічна хвороба серця, різні типи кардіоміопатії, клапанні хвороби серця, аритмогенна дисплазія правого шлуночка (DVDA)), при багатьох несерцевих станах (інфекції, гіпертиреоз тощо). .) та в особливих ситуаціях, таких як підвищений стрес, тривога, спортивна активність або вагітність. Виникненню ESV може сприяти гостра ішемія, зокрема наявність анатомічного субстрату в результаті інфаркту міокарда та дисфункції лівого шлуночка. Інші фактори також можуть спричиняти ВСЕ, такі як гіпоксія, підвищений симпатичний тонус, порушення обміну речовин або електролітів (наприклад, втрата калію) та деякі ліки, зокрема антиаритмічні засоби, але також неаритмічні засоби (діуретики, антибіотики, протималярійні засоби) та деякі токсичні речовини (кава, алкоголь, тютюн).

Механізм, морфологія та класифікація шлуночкових екстрасистол

VSE можуть вироблятися за допомогою механізму повторного входу, як правило, пов’язаного з областю ішемії або некрозу міокарда, або за допомогою ектопічного вогнища посиленого автоматизму щодо клітинних електрофізіологічних порушень.

ESV можуть бути ізольованими, з'являтися з певною швидкістю, що спричиняє, наприклад, бі- або тригемінізм, бути пов'язаними або в непідтримуваних сплесках. Вони можуть виникати в різний час діастоли, причому найперший момент може збігатися з хвилею Т, що спричиняє явище типу R VSE на T. Цей тип дуже раннього VSE може бути небезпечним, особливо за наявності „ішемії, оскільки вони потрапляють близько до вразливої шлуночкової фази і можуть спровокувати злоякісну аритмію.

Класифікація Лоуна дозволила класифікувати VSE за різним ступенем тяжкості, від 0 до 5 (0: відсутність VSE; 1: випадкові ізольовані VSE; 3: часті VSE (> 1/хв або 3/годину); 4: поліморфні ESV; 5: повторювані ESV у дублетах та/або в спалах і 5: ESV типу R на T). Незважаючи на те, що ця класифікація застосовується регулярно, її значення при оцінці потенційного ризику злоякісної аритмії (тахікардії або фібриляції шлуночків) залишається обговорюваним. Дійсно, не завжди було показано, що ступені високого ступеня тяжкості за Лоуном, наприклад, ступені 3 (поліморфний ESV) або 5 (ESV R на T) є кращими показниками тяжкості, ніж загальна кількість ESV, сумісних на Холтері, який сам по собі може дати більше прогностичної інформації. 4.5

Загалом, VSE у суб’єктів, що не страждають на основну хворобу серця, беруть початок у ДВ та мають вигляд блоку лівого пучка (BBG) з часто осі QRS правого типу. Однак зауважте, що у DVDA ESV також мають вигляд BBG, часто з аномаліями реполяризації. Комплекси QRS у пацієнтів із ВСЕ без серцевих захворювань, як правило, мають високу напругу та не підбирають. Дослідження показало, що широкі VSE з QRS більше 160 мс і в дужках є маркером EKG дисфункції (розширення) лівого шлуночка (ЛШ). 6

Прогностичне значення та стратифікація ризику

Екстрасистолія шлуночків у пацієнтів із здоровим серцем

Наявність VSE у безсимптомних пацієнтів без серцевих захворювань, як правило, є хорошим прогнозом, але може бути маркером ризику за певних умов. Кеннеді та ін. 2 вивчали 73 безсимптомних пацієнта без задокументованого основного захворювання серця з частими та складними ВСЕ, про що свідчить запис Холтера. Протягом 6,5 років спостереження в середньому можна було спостерігати лише одну раптову смерть та одну смерть через рак. Ще одне дослідження 7, проведене в рамках Фрамінгемське дослідження серця з більшою кількістю пацієнтів, проте, змогло показати, що воно існувало у чоловіків без ішемічної хвороби серця і з частими ВСЕ (> 10 ESV/годину) або комплекси (поліморфна, дублетна або непідтримувана шлуночкова тахікардія (TVNS)), підвищений ризик загальної смертності (відносний ризик 2,3) та інфаркту міокарда (ІМ) або смерті внаслідок ішемічної хвороби (відносний ризик). 2.12

Екстрасистолія шлуночків у пацієнтів із ураженням серця

Найчастіша ситуація стосується наявності безсимптомного ВСЕ у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, і особливо у тих, хто переніс ІМ. Наявність ESV у цієї групи пацієнтів є маркером підвищеного ризику смертності, зокрема раптової смерті. 4,5,8,9 Ризик раптової смерті після ІМ становить близько 5% на рік після перших трьох-п’яти років після інфаркту. Цей ризик пропорційний ступеню дисфункції ЛШ. Таким чином, близько 32% пацієнтів з фракцією викиду ЛШ (LVEF) менше 35% мають ВСЕ, з ризиком смертності в два-три рази більшим через шість місяців після ІМ. 4,5,8,9

Корисність інвазивних та неінвазивних тестів для розшарування ризику

Основними неінвазивними засобами дослідження є цілодобова холтерівська реєстрація, визначення функції лівого шлуночка (серцеве ехо чи ізотопна шлуночкографія) та стрес-тестування. Можуть бути додані інші неінвазивні параметри, такі як пізні потенціали, аналіз варіабельності серцевого ритму або визначення барорефлекторної чутливості. Всі ці тести обмежені своєю чутливістю, специфічністю та/або позитивною прогностичною цінністю. В контексті інвазивних досліджень дослідження електрофізіології мають хорошу специфічність та негативне прогнозне значення. Таким чином, пацієнти, у яких стійку шлуночкову аритмію неможливо індукувати, мають виживання порядку від 88 до 96% без конкретних аритмічних подій.

Цілодобовий холтер був і залишається найбільш широко використовуваним засобом кількісної та якісної реєстрації ВСЕ. Його прогностична роль була перевірена в кількох дослідженнях 4,5,8,9, і на цій основі ми можемо тепер вважати, що ризик раптової смерті починає зростати, якщо запис Холтера показує більше 3 VSE/годину, стаючи значним із більшим більше 10 ESV/годину та/або з наявністю поліморфного ESV, в дублетах або у вигляді сплесків TVNS. Таким чином, найбільший ризик виявляється у пацієнтів з дисфункцією ТВНС та ЛШ. Поєднання цих двох факторів становить 34% ризику смертності.

Прогностичне значення аритмій, викликаних під час стрес-тесту, неясно. Загалом вважається, що зникнення ВСЕ під час фізичних вправ відображає їх доброякісний характер, тоді як виникнення порушень шлуночкового ритму (ВТ або складний ВСЕ) повинно викликати підозру щодо ІХС. Недавнє дослідження 10 показало, що поява частих ВСЕ під час стрес-тесту у чоловіків середнього віку (від 42 до 53 років) була пов'язана в довгостроковій перспективі (23 роки спостереження) із ризиком, який збільшився до раптової серцевої смерті.

Рандомізовані дослідження та терапевтичні аспекти

Щодо β-адреноблокаторів, багато рандомізованих ранніх втручань та довготривалих досліджень чітко продемонстрували свою корисність у зниженні загальної смертності після ІМ. 11

Підтримується

Оцінка стану пацієнта з безсимптомним ВСЕ повинна, зокрема, шукати історію раптової смерті в його сім'ї. Стандартні тести, які слід зробити, очевидно, включають ЕКГ з 12 відведеннями, запис Холтера з пізнім потенціалом, за яким може пройти стрес-тест у пацієнтів з високим ризиком, а потім інвазивні іспити, такі як електрофізіологічне дослідження.

Пацієнти з ESV та/або TVNS та нормальним серцем мають низький ризик та мають хороший прогноз. Лікувати не потрібно. У пацієнтів із> 10 ESV/годину та/або TVNS з дисфункцією ЛШ або без неї, слід перевірити ІХС (стрес-тест, можливо з подальшою коронарною ангіографією).

Пацієнти, які перенесли ІМ, потребують ретельної оцінки в постінфарктні тижні, щоб розшарувати ризик потенційних злоякісних аритмій. Якщо LVEF перевищує 40% і за відсутності TVNS, ризик майбутньої події низький, і лікування можна проводити за допомогою β-блокатора. Якщо LVEF становить менше 40%, слід провести електрофізіологічне дослідження. Якщо індукується злоякісна аритмія, то показано встановлення МКБ. За відсутності індуцибельної аритмії можна вводити аміодарон.

Висновки

У загальній популяції безсимптомні ВСЕ відносно поширені. Наявність безсимптомного ВСЕ охоплює широкий спектр можливостей, від легкої аритмії до потенційної раптової смерті. Пацієнти з частими ВСЕ та нормальним серцем мають низький ризик, тому мають хороший прогноз. У пацієнтів із перенесеним інфарктом міокарда, і особливо у тих, хто має дисфункцію лівого шлуночка, наявність ESV (> 10 ESV/годину та/або TVNS) може бути маркером підвищеного ризику раптової смерті. Стратифікація аритмічного ризику за допомогою різних інвазивних та неінвазивних тестів дозволяє пацієнтам з високим ризиком раптової смерті правильно визначити та адекватно лікувати.