Терапія гіпертонії вимагала переосмислення

Блезер-Кіль, Габріеле

гіпертонії

Велика частина пацієнтів досі не досягає бажаних цільових значень. Шанси на успіх зростають при первинному застосуванні інгібітора ренін-ангіотензинової системи - можливо, у комбінованих схемах.

Той, хто очікував сенсаційних нових даних цьогорічних наукових сесій "Американської асоціації серця", безумовно, залишив Новий Орлеан розчарованим. З іншого боку, ті з понад 22 000 кардіологів з усього світу, які найбільше були зацікавлені у впровадженні даних досліджень у повсякденну клінічну практику, консолідації інноваційних тенденцій терапії та обміні досвідом, були добре забезпечені.

Все ще існує потреба в оптимізації лікування гіпертонії. "Незважаючи на лікування, артеріальний тиск у середньому перевищує цільовий діапазон у кожного другого-третього пацієнта", - процитував проф. мед. Джоель Нойтель (Ірвін/США) - результат всесвітнього опитування (1). Для нього однією з основних причин такої незадовільної ситуації є "клінічна інерція", яку зафіксували понад 80 відсотків його колег над Атлантикою в обширних дослідженнях.

Якби "терапевтичну бездіяльність" - мабуть, найбільш підходящий переклад - вдалося подолати лише в половині випадків (збільшенням дози, зміною препарату або поєднанням двох активних принципів), існував би шанс збільшити кількість успішно пролікованих пацієнтів протягом одного року Збільшити кількість пацієнтів майже на 50 відсотків, згідно з екстраполяцією робочої групи в Університеті Чарльстона на основі даних про лікування понад 7200 пацієнтів з гіпертонічною хворобою (2).
Рання комбінована терапія набуває все більшого значення
Як вихід із цього нещастя, Neutel пропонує двоступеневу концепцію. Він переконаний, що досягнуто точки, коли кожному хворому на гіпертонічну хворобу слід призначити інгібітор ренінової ангіотензинової системи (RAS), якщо немає протипоказань. На додаток до патофізіологічних міркувань, це підтверджується багаторічним клінічним досвідом з вигідним профілем ризик-користь інгібіторів АПФ та антагоністів АТ1, а також високими науковими доказами значного зниження серцево-судинної захворюваності та смертності.

Невдала монотерапія RAS (артеріальний тиск не в межах цільового діапазону відповідно до окремих рекомендацій) є сигналом для поєднання нейтралів. Його вибраним партнером є діуретик, такий як гідрохлортіазид, або блокатор кальцієвих каналів, такий як амлодипін. Як правило, пацієнт отримує двічі користь, оскільки синергія діючих речовин відображається не лише у посиленні антигіпертензивної ефективності, але також - завдяки взаємній компенсації побічних ефектів - можна очікувати поліпшення переносимості.

Що стосується комбінованої терапії, європейські товариства спеціалістів випереджають американські. Поки в США "Спільний національний комітет" все ще обговорює важливість комбінацій антигіпертензивних препаратів у "Звіті JCN-VIII", який зараз складається, Європейські кардіологічні товариства (ESC) та Гіпертонія (ESH) рекомендують дотримуватися раніше - замість максимальної дози монотерапія - додавання другої речовини. Особливо це стосується пацієнтів з гіпертонічною хворобою з явним або прихованим цукровим діабетом.

Німецьке товариство гіпертонії/Німецька ліга високого тиску йде на крок вперед у своїх рекомендаціях, оновлених в 2008 році, і навіть виступає за первинну комбіновану терапію для пацієнтів із підвищеним серцево-судинним ризиком, особливо із значеннями, які суттєво відхиляються від цільового артеріального тиску.

Можна припустити, що кожна четверта-п’ята людина з гіпертонічною хворобою також страждає на цукровий діабет - і ця кількість зростає. Крім того, існує невідома кількість пацієнтів із схильністю до діабету (резистентність до інсуліну та непереносимість глюкози). Цей факт неодмінно слід враховувати при розгляді питання вибору антигіпертензивного препарату. Блокатори АТ1 та інгібітори АПФ вважаються сприятливими, оскільки вони рідше пов’язані з проявом діабету ІІ типу, ніж інші речовини, як нещодавно було підтверджено у великому метааналізі 22 досліджень з майже 150 000 пацієнтами з гіпертонічною хворобою (3).

Безумовно, найпопулярнішим комбінованим партнером для блокатора RAS є гідрохлоротіазид (HCT). За повідомленням прив.-доз. Лікар. мед. Карстен Ччепе (Берлін) не висловлюється проти багатьох пацієнтів. Інакше йде справа з діабетиками або додіабетиками, тому для цих пацієнтів сечогінний засіб не є вдалим варіантом через його дисметаболічні властивості. Краще, оскільки він є метаболічно нейтральним, використовуйте блокатор кальцієвих каналів.

Порівняння двох фіксованих комбінацій
Те, що такий підхід прогресивно "окупається" для постраждалих, можна зрозуміти з даних ACCOMPLISH (Уникнення серцево-судинних подій у комбінованій терапії у пацієнтів, які живуть із систолічною гіпертензією) (4). Вперше дві групи фіксованих комбінацій - блокатор RAS та блокатор кальцієвих каналів (беназеприл/амлодипін) порівняно з блокатором RAS та діуретиком (беназеприл/HCT) порівнювались у популяції гіпертоніків. Для цього слід було обстежити 11 506 пацієнтів з високим початковим ризиком: серцево-судинне ускладнення/втручання або анамнез інсульту мали 46 або 13 відсотків, діабет ІІ типу - 60 відсотків та ожиріння - 50 відсотків.

Розслідування було припинено достроково з етичних міркувань, оскільки через середню тривалість 3,8 року (із порівнянним зниженням артеріального тиску) щодо серцево-судинної захворюваності/смертності існувала суттєва перевага для терапії без діуретиків (p = 0,0002).

Для діабетиків добавка блокатора кальцієвих каналів
"ACCOMPLISH" означає для Тсче імпульс до переосмислення терапії гіпертонії. Якщо артеріальний тиск не знижується в достатній мірі при монотерапії блокатором РАС, інгібітор АПФ або антагоніст АТ1 не слід поєднувати з ГТК, як зазвичай, як це було дотепер, але слід ретельніше вивчити. У випадку пацієнта з гіпертонічною хворобою з явним цукровим діабетом або підвищеним ризиком діабету (сімейний анамнез, ожиріння або дисліпідемія) найкращим вибором є комбінація з блокатором кальцієвих каналів.

Асортимент блокаторів RAS був розширений, включивши варіант восени 2007 року. Будучи прямим інгібітором реніну, аліскірен втручається в систему ренін-ангіотензин набагато раніше, ніж інгібітори АПФ та антагоністи АТ1 - певною мірою від самого початку. Завдяки навчальній програмі "ASPIRE-HIGHER", Аліскірен в даний час тестується на важливість для лікування гіпертонії у понад 35 000 пацієнтів.

Результати дослідження AGELESS (Аліскірен для гериатричного зниження систолічної гіпертензії), що належать до цієї програми, були вперше представлені в Новому Орлеані. Вибраною цільовою групою була популяція, яка довгий час обговорювалась, чи має сенс зниження артеріального тиску - старі пацієнти з гіпертонічною хворобою. Лікар. Даніель Дюпрез (Міннеаполіс/США) сьогодні вже не виправданий. В якості доказів він навів дані поточного метааналізу 31 дослідження з більш ніж 94 000 пацієнтів віком старше 65 років (5) та результати нещодавно завершеного дослідження HYVET (Гіпертонія у дослідженні для літніх людей) (6).

Пацієнти, які приймали на роботу в режимі "БЕЗВІДРОБЛЕНОГО", мали у середньому 72 роки із середнім тиском сидячого стану 157/86 мм рт. Ст. Було проведено рандомізоване подвійне сліпе порівняння між аліскіреном (n = 457) та раміприлом (n = 444), який вважається найпотужнішим інгібітором АПФ. Для того, щоб знизити артеріальний тиск до цільового діапазону нижче 140/90 мм рт.ст., дозу досліджуваного препарату можна подвоїти через чотири тижні, а з дванадцятого тижня його можна поєднувати з HCT, а потім з амлодипіном через певні проміжки часу.

Наприкінці фази монотерапії аліскірен знижував систолічний та діастолічний артеріальний тиск значно більше, ніж раміприл (р = 0,0241 та р = 0,0037 відповідно). У всі контрольні часи (після дванадцятого, 22-го та 36-го тижнів) частка респондентів (досягнутий показник артеріального тиску) в групі аліскірену була значно вищою, ніж у колективі раміприлу, а поєднання з діуретиком було значно рідше (p = 0, 0048) та блокатор кальцієвих каналів (р = 0,0481). Відмінностей між групами щодо переносимості не було - за винятком кашлю, який був приблизно втричі частішим у групі інгібіторів АПФ, ніж у колективі інгібіторів реніну (13-4%).
Габріеле Блазер-Кіль

Наукові сесії Американської кардіологічної асоціації 2008 р. З 8 по 12 листопада 2008 р. У Новому Орлеані/США (лекції на конгресі та на супутниковому симпозіумі/прес-конференції Novartis AG)