Терапія раку прямої кишки DKG

Яка терапія очікує пацієнта з діагнозом рак прямої кишки, значною мірою залежить від стадії пухлини та пов'язаного з цим ризику поширення захворювання. Раніше медичні працівники припускали, що виліковними є лише пухлини на I-III стадіях. Тим часом, навіть на IV стадії, коли дочірні пухлини (метастази) вже є в інших органах, в деяких випадках можна досягти лікування.

Терапія I стадії

Карциноми прямої кишки I стадії включають стадії T T1 і T2, тобто пухлини, які максимально поширилися на м’язовий шар нижче слизової оболонки прямої кишки. Єдиним ефективним терапевтичним заходом на I стадії є хірургічне втручання. Тканину раку слід видалити якомога повніше. Однак, оскільки існує більший ризик рецидиву, якщо пухлина поширюється більше, у деяких випадках необхідна більш широка операція. Подальша терапія не потрібна на стадії I, оскільки дослідження показали, що вони не дають ніяких додаткових переваг.

• Т1 з низьким ризиком рецидиву
Якщо пухлина менше 3 см, клітини якої все ще значною мірою схожі на клітини нормальної кишкової тканини (від хорошої до помірної диференціації тканин) і яка не має лімфатичних або кровоносних судин, її зазвичай можна повністю видалити з певною відстанню можна вирізати на здоровій тканині без необхідності подальших втручань.

• Т1 з вищим ризиком рецидиву та Т2
При більших пухлинах і пухлинах, клітини яких вже змінилися більше, ніж звичайні клітини кишкової тканини (погана диференціація тканин), існує більший ризик рецидиву після операції. Отже, хірургічне втручання в цих випадках має бути більш масштабним і складається з так званого мезоректального висічення. Крім пухлини, видаляється навколишній жир і сполучна тканина, так званий мезоректум. Він вбудовує пряму кишку в малий таз і містить кровоносні та лімфатичні судини. Для пухлин у верхній третині прямої кишки достатньо часткової (часткової) мезоректальної ексцизії; для пухлин у середній і нижній третині прямої кишки необхідне повне мезоректальне висічення. Потім зазвичай на певний час створюється штучний задній прохід (стома, anus praeter), щоб тимчасово полегшити операційну зону.

Терапія на ІІ та ІІІ стадіях

II стадія включає більші, більш масштабні пухлини, які могли вразити лімфатичні вузли. Проте лікування тут можливе, навіть якщо підвищений ризик рецидиву. Такі рецидиви зазвичай трапляються або безпосередньо локально, в місці вихідної пухлини, або вражають печінку або легені. Тому додатково до терапії необхідно проводити додатково терапію. У разі пухлин у нижній та середній третині прямої кишки, перед операцією необхідна променева або променева хіміотерапія. Для раку прямої кишки у верхній третині прямої кишки користь променевої терапії досі залишається суперечливою. У цьому випадку рекомендується хіміотерапія після операції, така як та, що застосовується при раку товстої кишки.

• Хірургія
Навіть на II і III стадіях метою операції є видалення якомога більшої кількості ракової тканини з організму. Для цього використовується часткове (верхня третина прямої кишки) або тотальне (середня і нижня третина прямої кишки) мезоректальне висічення, за допомогою якого видаляється не тільки сама пухлина, але і навколишні лімфатичні судини.

• Променева терапія перед операцією (неоад’ювантна)
Сама пухлина і лімфодренажні шляхи, що її оточують, опромінюються. Це створює хорошу вихідну позицію для операції та може значно зменшити ризик рецидиву після процедури. Променева терапія є короткочасною з високими разовими дозами або частіше з меншими разовими дозами.

• Променева хіміотерапія перед операцією (неоад’ювантна)
Комбінована променева хіміотерапія перед операцією є більш стресовою для пацієнта, але пов’язана з перевагами виживання порівняно з однією лише променевою терапією. Тому рекомендується, перш за все, для більших, локально більш розвинених пухлин, ще й тому, що це дозволяє значно зменшити розмір пухлини перед операцією. Поточні рекомендації в даний час рекомендують 5-фторурацил (5-ФУ) як найбільш ефективний і в той же час добре переносимий хіміотерапевтичний засіб.

• хіміотерапія після операції (ад'ювант)
Після хіміотерапії з подальшим хірургічним втручанням може бути рекомендована додаткова підтримуюча (ад’ювантна) хіміотерапія 5-FU. Однак це стосується лише тих випадків, коли лікуючі лікарі розраховують на подальші вигоди і загальний стан здоров'я пацієнта дозволяє. Хіміотерапія діє систематично у всьому тілі, а також може пошкодити ракові клітини, які вже поширилися.

IV стадія терапії

Раніше лікування раку прямої кишки IV стадії було спрямоване виключно на полегшення симптомів, зупинку прогресування пухлини якомога довше і, таким чином, продовження виживання пацієнта (паліативна терапія) можливо. Це стосується пухлин, які поширилися на печінку або легені таким чином, що метастази можна видалити хірургічним шляхом: згідно з дослідженнями, до чверті уражених пацієнтів тоді виліковуються. Тому пацієнти з раком прямої кишки на IV стадії знову поділяються на три групи, в яких застосовуються різні методи лікування:

• Група 1: Працездатні метастази в печінку та/або легені
Якщо під час операції можна повністю видалити окремі метастази в печінку або легені, пацієнт має великі шанси на виживання: близько половини пацієнтів все ще живі через п’ять років після діагностики. Хірургічне втручання зазвичай поєднується з хіміотерапією за три місяці до та після операції (схема терапії FOLFOX: фолієва кислота, 5-фторурацил, оксаліплатин) та хіміотерапія (схема терапії FOLFOX) лише після того, як операція можлива.

• Група 2: Потенційно працездатні метастази в печінку та/або легені, симптоми, пов’язані з пухлиною, або швидке прогресування захворювання
У деяких випадках в результаті медикаментозної терапії великі метастази зменшуються настільки, що їх все-таки можна оперувати. На даний момент немає рекомендацій щодо того, які ліки найкраще підходять для цієї мети. У більшості випадків комбінації різних хіміотерапевтичних засобів використовуються разом з антитілами з групи цільової терапії, причому очікується від чотирьох до дванадцяти циклів. Якщо це робить метастази працездатними, процедуру слід проводити швидко.

• Група 3: Багато метастазів без перспективи працездатності
У більшості пацієнтів з раком прямої кишки IV стадії операція зцілення метастазів у печінці або легенях вже неможлива. Отже, терапія є паліативною, тобто спрямована на полегшення фізичних та психічних скарг, пов’язаних з пухлиною. Він також служить для затримки прогресування хвороби з метою продовження решти життя. Підтримання якості життя завжди є головним пріоритетом.

Щоб зупинити прогресування захворювання, можна застосовувати медикаментозне лікування з хіміотерапією та цілеспрямовану терапію антитілами.

Цільова терапія: уповільнення росту пухлини

Цільова терапія, так звана "цілеспрямована терапія", конкретно націлена на певні властивості та характеристики ракових клітин і тим самим перериває їх процеси росту та розмноження. При метастатичному раку прямої кишки їх зазвичай використовують у поєднанні з хіміотерапією. Бевацизумаб, цетуксимаб та панітумумаб дозволені.

• антитіло до VEGF бевацизумаб (інгібітор ангіогенезу)
Бевацизумаб зупиняє роботу фактора росту судинного ендотеліального фактора (VEGF). Це заважає пухлині отримувати достатню кількість крові, кисню та поживних речовин. Він тимчасово перестає рости.

• EGFR антитіла цетуксимаб та панітумумаб
Місця зв’язування (рецептори) для епідермального фактора росту EGF (епідермальний фактор росту) все частіше формуються на поверхні клітин раку товстої кишки. EGF зв’язується зі своїм рецептором і запускає сигнали, які контролюють ріст, розподіл і поширення ракових клітин. Таке зв’язування EGF з рецептором можна запобігти антитілами цетуксимаб та панітумумаб. В результаті сигнальні шляхи росту клітин перериваються, і ракові клітини більше не можуть ділитися і поширюватися. Однак цетуксимаб і панітумумаб ефективні лише в тому випадку, якщо певна генетична зміна, так звана мутація KRAS, відсутня в ракових клітинах, тобто це так звана "пухлина дикого типу KRAS".

Створення штучного виходу з кишечника (задній прохід, стома)

Підтримувати природний задній прохід під час операції на раку прямої кишки не завжди вдається. Тоді повинен бути створений штучний задній прохід (стома, anus praeter). Це необхідно, якщо пухлина знаходиться дуже близько до м’яза сфінктера (заднього проходу) або вже досить розвинена.

Після повного видалення прямої кишки нижній кінець товстої кишки в лівій нижній частині живота відводиться від черевної стінки. Після операції в цій точці є отвір на 2-3 см, з якого стілець може безперервно евакуюватися. Він збирається без запаху у герметичному мішку, прикріпленому до шкіри. Але також можна закрити отвір черевної стінки клапаном і спорожняти кишечник рідиною для полоскання один раз на день. У лікарні постраждалі дізнаються, як поміняти сумку або як спорожнити кишечник полосканням та як доглядати за шкірою навколо штучного розетки. Спеціалізовані медсестри, як правило, ретельно навчають постраждалих і можуть відповідати на запитання навіть після виписки з клініки.

Приблизно в 15% всіх операцій з приводу раку прямої кишки потрібно створення штучного заднього проходу. Завдяки використанню спеціальних методик, кишкові зв’язки все ще можливі на рівні м’яза-сфінктера, так що у багатьох випадках можна запобігти створенню штучного виходу з кишечника. Якщо пухлина знаходиться дуже близько до м’яза-сфінктера, можна зробити спробу зменшити її за допомогою радіохіміотерапії до такої міри, щоб потім можна було шукати підтримку нормального виходу з кишечника. Тому місце розташування, розмір та ступінь пухлини повинні бути точно уточнені до операції, щоб вичерпати всі терапевтичні можливості.

Створення штучного заднього проходу не завжди має бути остаточним. Наприклад, нині є загальноприйнятою практикою захищати цей шов, розміщуючи анус-претер у випадку дуже глибоких кишкових відстаней, коли новий шовний зв’язок розміщується безпосередньо на сфінктері. У таких випадках застосовується тимчасовий (тимчасовий або тимчасовий) претер заднього проходу. Після того, як шов кишки заживе (приблизно 6 тижнів), цей маленький анус можна знову закрити невеликою операцією. Потім евакуація кишечника знову працює природним шляхом. Інша можливість єдиного тимчасового штучного заднього проходу - це екстрені операції через перфорацію кишечника або запальні захворювання кишечника. Тут справа стосується перитоніту, так що безпосереднє возз’єднання кішкових кінців чревате ризиком пошкодження шва. Тут також шви можуть бути зроблені під захистом штучного заднього проходу або наступна операція може бути проведена після загоєння перитоніту.

Іноді штучний задній прохід створюється лише для тимчасового полегшення операційної зони. У цих випадках його можна перенести назад через певний проміжок часу.

набрякати
Eickhoff, A. et al.: Раннє виявлення колоректального раку. Поточна процедура: колоноскопія, тест на стілець, рентгенологія. найкраща практика онкології 2009, 4: 4-13

Гонсалеза, К.А. & Ribolib, E.: Дієта та профілактика раку: внески європейського дослідження проспективного дослідження раку та харчування (EPIC). У: European Journal of Cancer 2010, 46 (14): 2555-2562

Halle, M. & Schoenberg, M.H.: Фізична активність у профілактиці та терапії колоректальної карциноми. У: Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (44): 722-727

Онкологічна керівна програма (Німецьке онкологічне товариство, Німецька онкологічна допомога, AWMF): S3-рекомендаційна колоректальна карцинома, довга версія 1.0, реєстраційний номер AWMF: 021-007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (станом на червень 2013 р.)

Настанова "Рак прямої кишки". Рекомендації професійного товариства з діагностики та терапії гематологічних та онкологічних захворювань. Видання (DGHO) Німецьке товариство гематології та медичної онкології, е. В.; Станом на вересень 2012р

Ліпперт, Х.: Анатомія підручника. 6 перероблений Видання 2003, Мюнхен: Urban & Fischer

Папахрістофілу, А. і Вікі, А.: Епідеміологія, клініка, діагностика та терапія. Пухлини товстої кишки у фокусі. В/Fo/Onkologie 2012, 6: 33-39

Porzner, M. & Seufferlein, T.: Неад'ювантна та ад'ювантна терапія раку прямої кишки. У: Der Gastroenterologe 2010, 5 (5): 404-411

Інститут Роберта Коха та Товариство епідеміологічних реєстрів раку в Німеччині В. (Ред.): Кребс у Німеччині 2005/2006. Частоти та тенденції. 7-е видання 2010 р., Берлін

Шнайдер, A.R.J. & Каспарі, В. Ф .: Діагностика колоректальної карциноми. Поточний статус. У: Der Radiologe 2003, 43 (2): 105-112

Останнє оновлення вмісту: 05.12.2013

---