Тимпанопластика Лікувальні процедури

Тимпанопластика - це хірургічна методика, яка усуває дефект барабанної перетинки шляхом накладення трансплантата, медіально або латерально до кільця барабанної перетинки. Метою цієї процедури є не тільки закрити перфорацію, але і поліпшити слух. Успіх операції залежить від здатності викорінити патологічний процес із середнього вуха (запалена грануляційна тканина та холестеатома).

Були розроблені та вдосконалені різні техніки, що містять більше прищеплених матеріалів.

Тимпанопластика - безпечна та ефективна процедура. (4)

Анатомія барабанної перетинки

Розуміння анатомії барабанної перетинки має вирішальне значення для успішної реконструкції. Техніка тимпанопластики вимагає знання анатомічних шарів.
Барабанна перетинка складається з наступних трьох шарів:

бічний епітеліальний шар
середньоволокнистий шар
внутрішній слизовий шар. (2)

Зовнішній шар він складається з багатошарового плоского епітелію, неперервного з шкірою зовнішнього слухового проходу. Ця безперервність є важливою, оскільки внутрішнє розростання цієї зовнішньої епітеліальної частини шляхом перфорації може спричинити епітеліальну кісту, яка називається холестеатома. Без лікування ця кіста виділяє руйнівні ферменти, які можуть збільшити розмір перфорації і, зрештою, призвести до ерозії кісток. Техніка бічного трансплантата передбачає від'єднання всього епітеліального шару від решти барабана перед тим, як розмістити трансплантат, щоб уникнути ятрогенного утворення холестеатоми. (3)

Середньоволокнистий шар вона складається із сполучної тканини з радіальними зовнішніми та циркулярними внутрішніми волокнами. Цей шар забезпечує міцність молотка. Перфорація в цій області заживає ненормально. Регенеровані епітеліальний та ендотеліальний шари утворюють димерну мембрану. Ця аномалія може бути виправлена при ретельному дослідженні під бінокулярним мікроскопом. Оскільки середній шар відсутній у верхньому фланці, задню верхню частину молотка можна втягнути всередину до середнього вуха як втягуючу кишеню.

Внутрішній шар Барабанна перетинка складається з простих кубоподібних і стовпчастих клітин епітелію. Цей шар ідентичний слизовій решти середнього вуха і вважається критичним для забезпечення загоєння перфорацій барабанної перетинки, а хірург вишкрібає його з решти барабанної перетинки для стимулювання регенерації. (5)

Патофізіологія

Перфорація є найбільш проблематичною при визначенні водіння глухоти та хронічна оторея. Хоча більшість перфорацій заживають мимовільно, ті, що зберігаються після збереження вуха сухим, застосування ототопних крапель або мірингопластика, повинен бути відремонтований хірургічним шляхом. Ці перфорації виглядають як a наслідки гострого або хронічного середнього отиту з холестеатомою або без неї, як ускладнення введення трубки або баротравма. Маленькі перфорації можуть спричинити глухоту для низьких частот, тоді як великі перфорації можуть спричинити глухоту як для високих, так і для низьких частот. Хронічні інфекції та холестеатома також можуть бути наслідком перфорації барабанної перетинки. Перфорація є значним ризиком розвитку отиту під час купання в озерах, океанах або басейнах. (6)

Класифікація

Тимпанопластика класифікується на п’ять різних видів, вперше описаний Вуллштейном у 1956 році:

тип 1: передбачає відновлення лише барабанної перетинки, коли середнє вухо в нормі; є синонімом мірингопластики
тип 2: передбачає відновлення барабанної перетинки та середнього вуха через дрібні дефекти кісток середнього вуха
тип 3: передбачає видалення кісточок та епітелію, коли є великі дефекти
тип 4: описує середнє вухо, що залишається лише з євстахієвою трубою та гіпотимпаном
тип 5: передбачає фіксовану драбину. (1)

Показання до процедури

Хоча більшість перфорацій заживають мимовільно, ті, що зберігаються, слід розглянути для хірургічного відновлення.

Передопераційна оцінка

Оцінка пацієнта, запропонованого для проведення тимпанопластики, включає детальний анамнез та повне фізичне обстеження. До важливих аспектів анамнезу належать: тривалість перфорації, тяжкість оталгії, отиту, глухоти, запаморочення, попередні коригувальні втручання, середній отит та зовнішній отит. Кількість та частота заражень свідчать про тяжкість захворювання.

Медичний огляд фокусується на пневматична отоскопія та отомікроскопія. Інші тести включають функціональність лицевого нерва та перевірка вже наявних розрізів. Незважаючи на те, що при звичайному отоскопічному дослідженні приймається невелика кількість вушної сірки, обструктивну вушну сірку слід видалити під час обстеження пацієнта на тимпанопластику, щоб візуалізувати всю барабанну перетинку.

Мономерні ділянки можуть виглядати як перфорації до найближчого огляду під мікроскопом. Стягуючі кишені слід ретельно перевіряти на предмет скупчення лускатого сміття. Найбільш уражене вухо оперують першим, у разі двосторонньої перфорації. (5)

Підготовка пацієнта

Перш ніж розглядати будь-яку операцію пацієнта, слід контролювати хронічні та гострі інфекції ототопічні, пероральні та/або внутрішньовенні антибіотики або протигрибковий. Ототопні стероїдні краплі можуть знадобитися, якщо спостерігаються грануляційні тканини або вушні поліпи. В ідеалі вухо повинно «висохнути» протягом 3-4 місяців перед проведенням операції. Пацієнти повинні тримати своє опероване вухо сухим протягом декількох тижнів або до тих пір, поки трансплантат не заживе. Операція активно інфікованого вуха протипоказана. (3)

Техніка експлуатації

мірингопластика

Мірингопластика може застосовуватися при невеликих перфораціях, таких як барабанні перетинки, які не заживають після видалення трубки, що регулює тиск, або травматичної перфорації. Методика передбачає освіження країв перфорації для сприяння загоєнню та розміщенню дефектного бічного трансплантата. Прищеплені матеріали включають: власна жирова тканина пацієнта, Gelfilm, Gelfoam, AlloDerm. (5)

Тимпанопластика

Плануючи тимпанопластику, хірург повинен враховувати місце перфорації (крайове проти центрального) та розмір (загальне проти проміжного). Зони мірингосклерозу та тимпаносклерозу повинні бути збережені. До важливих супутніх захворювань належать: черепно-лицьові відхилення, алергія на фактори навколишнього середовища або хронічний алергічний риніт. До критичних факторів, що знижують рівень успішності тимпанопластики, належать: спайковий середній отит, важка дисфункція Євстахієвої труби з контралатеральною перфорацією вуха або періодичний отит, холестеатома та попередні хірургічні реконструкції.

Критично важливим є дослідження середнього вуха, кісточок та видалення спайок або холестеатоми. Обраний підхід повинен забезпечувати оптимальну візуалізацію перфорації та барабанної перетинки. Цілий і рухливий кістковий ланцюг не буде перерваний, якщо глухота є лише низькою частотою. (7)

Прищеплені матеріали

Існують різні матеріали, які можна використовувати для трансплантації барабанної перетинки. Fascia temporalis true - це найбільш вживаний, оскільки його легко підібрати та отримати. Деякі лікарі віддають перевагу ареолярна фасція, вважається більш складним, з нижчою захворюваністю донорської області та більш прозорим після загоєння. Він доступний за допомогою вушного розрізу або окремого розрізу за лінією вушного волосся, якщо a трансканальна або ендурікулярна техніка.

хрящ можна взяти з козелок або черепашка, якщо використовується вушний підхід. Інші матеріали для прищеплення включають часточковий жир, окістя, перихондрум, вена та AlloDerm. (3)

Трансканальний підхід

Цей підхід особливо ефективний при невеликих перфораціях, але також може бути використаний для перфорацій середнього розміру, якщо барабанна перетинка легко візуалізується. Методика може бути складною при перфораціях спереду або вузькому слуховому проході.

Випливає наступне етапи виконання процедури трансканальної медіальної тимпанопластики:

слуховий прохід аспірується і очищається хірургічним бетадином
канал вводять 1% лідокаїну та/або адреналіну для звуження судин та оптимізації візуалізації
край перфорації розсікають і видаляють, щоб забезпечити включення трансплантата в барабанну перетинку
для оптимізації візуалізації може бути виконана задня або передня каналопластика
уникнення пошкодження лицьового нерва або скронево-нижньощелепного суглоба
середнє вухо та кісточки оглядають для підтвердження безперервності
гіпертрофічна слизова буде видалена
при необхідності кісточки будуть перебудовані
після розміщення трансплантата середнє вухо масажують за допомогою гельфільму або гельфоаму, змоченого оксиметазоліном, антибіотиками або розведеним адреналіном
Слід уникати надмірного повідомлення біля кісточок, щоб запобігти спайці
трансплантат повинен покривати весь дефект
Гемостаз має вирішальне значення для успішного трансплантата. (1) (3)

Ендурикулярний підхід

Ця техніка корисна, коли є кілька перфорацій, особливо коли передбачається невелика аттикотомія (коли необхідно краще візуалізувати епітимпан). Багато кроків, виконаних у трансканальній техніці, подібні до ендурикулярна тимпанопластика.

Пост-вушна техніка

Постурикулярна техніка застосовується особливо для реконструкції тимпанопластик або при яких a мастоідектомія. Ця методика забезпечує найкращий огляд передньої барабанної перетинки і є кращою для великих передніх перфорацій.

Кроки оператора включають:

канал підготовлений подібно до трансканальної техніки
в каналі робляться радіальні та горизонтальні надрізи, які потім поміщають ватою, змоченою оксиметазоліном або адреналіном
позукулярний розріз робиться на 5 мм ззаду від вушного хребта криволінійно, простягаючись від соскоподібного кінчика до часової шкали
в розріз вводять лідокаїн та адреналін
розріз продовжується через підшкірну клітковину, не потрапляючи в слуховий прохід; при досягненні скроневої фасції можна зробити трансплантат
перфорація прищеплена; при необхідності можна провести каналопластику та реконструкцію кісткової тканини
розріз закривається швами в площинах тканини
вухо натирають пінопластом і маззю з антибіотиками
для запобігання гематоми накладають пов’язку під тиском. (6) (5)

Післяопераційний догляд

Тимпанопластика - це процедура, яку можна проводити в амбулаторних умовах для дорослих та більшості дітей. Післяопераційна якість слуху слід негайно пройти обстеження у приміщенні для відновлення. Якщо застосовується пов’язка під тиском, вона буде знята в перший-другий день після операції залежно від уподобань лікаря.

Хоча вухо слід тримати сухим, пацієнтам дозволяється мити волосся бавовняним столом з вазеліном у слуховій трубі. Біль контролюється адміністрацією ацетамінофен та/або ібупрофен. Коли застосовується післяпредсердний хірургічний підхід, також призначаються наркотики гідрокодон. Пероральні антибіотики можна давати протягом 5-7 днів. Стіл у зовнішньому слуховому проході замінюється після дренажу або кровотечі. Ототопні краплі вводять післяопераційно протягом 7-21 днів.

Під час першого післяопераційного відвідування (через 3-4 тижні після операції) вухо досліджують під мікроскопом, видаляючи будь-яку внутрішньоматкову масу або залишковий антибіотик. Тепер загоєння та неоваскуляризація трансплантата можуть бути належним чином оцінені. Грануляційну тканину видаляють. Ототопні краплі продовжують, поки трансплантат не заживе. Післяопераційне аудіометричне тестування його відкладають до повного загоєння (6-12 тижнів). Візити до лікаря заплановані для забезпечення належного загоєння та відновлення слуху. (7)

Протипоказання до процедури

Операція на зараженому вусі протипоказана.

ускладнення

До хірургічних ускладнень належать: рецидив перфорації, втягнення барабанної перетинки, розтин, утворення холестеатоми, стійкість або погіршення водіння глухоти, сенсоневральна глухота (рідко) та аномалії смаку. Післяпередсердні розрізи можуть спричинити гематому, і соскоподібну пов'язку під тиском рекомендується проводити в першу ніч після операції. Еволюцію можна оптимізувати за допомогою адекватного та детального передопераційного анамнезу.
Трансплантат може заразитися, він може відірватися, він може зазнати технічних помилок. Весь тимпаносклероз на периферії перфорації буде вирізаний, щоб забезпечити васкуляризацію, щоб включити трансплантат. (2)

прогноз

Показання та прогноз процедури широко варіюються залежно від конкретної клінічної проблеми. Успіх закриття барабанної перетинки зазвичай перевищує 80% і залежить від розміру та місця перфорації, хірургічної техніки та загального стану здоров'я середнього вуха. (5)