Транскутанна хіміоемболізація метастазів у печінку - Swiss Medical Review
резюме
Черезшкірна артеріальна хіміоемболізація є можливим локакорегіональним втручанням у контексті метастазів у печінку. Паліація метастазів нейроендокринного походження, а також втручання після геморагічних або інших ускладнень мають беззаперечні показання. При лікуванні нерезектабельного гепатоцелюлярного раку хіміоемболізація являє собою спосіб локорегіонального підходу, що перевершує існуючі системні методи лікування. В даний час показання для лікування раку товстої кишки (та інших видів раку) не встановлені і вимагають індивідуального та обережного підходу. Для підтвердження можливих переваг необхідні проспективні та рандомізовані дослідження.
Вступ
Катетерна емболізація метастазів у печінку - це добре відома паліативна процедура в онкології, але суперечлива щодо підтверджених показань, ефективності та ускладнень. Наша стаття хоче дати короткий зміст.
Черезшкірна емболізація метастазів у печінку сьогодні застосовується як частина паліативного лікування нерезектабельних або мультифокальних новоутворених мас. Іншими показаннями є передопераційна деваскуляризація пухлинних уражень (рідко) та контроль крововиливів як надзвичайний захід. 1 Іншими локарегіональними процедурами є, крім радіотерапевтичних та хірургічних методів, печінкова або портальна артеріальна хіміотерапія, перев'язка печінкової артерії та черезшкірне введення алкоголю, 1,2,3 використання радіочастот.
Печінка представляє умови, що представляють особливий інтерес для лікування емболізації. Він забезпечується двома колатеральними системами: кровопостачання печінкової артерії печінкою становить приблизно 30%, а вена несе 70% загального потоку. На відміну від печінкової тканини, яка в значній мірі здатна виживати виключно за рахунок харчування з ворітної вени, неопластичні ураження забезпечуються неоваскуляризацією, що походить з печінкової артерії. Таким чином, відключення живлення цих уражень призводить лише до мінімальних страждань тканин печінки. 4.5
Хірургічне перев’язування печінкової артерії було першою технікою, що застосовує принцип подвійної васкуляризації печінки. Результатом є некроз та зменшення пухлинних уражень. Однак найчастіше ефект носить тимчасовий характер через швидке встановлення застав. Тому від цієї інвазивної методики відмовились на користь транскутанної емболізації. 2,5 Він ефективно перериває кровотік, залишаючись малоінвазивною процедурою. Місцевої анестезії достатньо. Таким чином, емболізація доступна навіть для пацієнтів, стан яких виключає хірургічне втручання.
Тоді принцип емболізації полягає у вибірковому перериванні потоку артеріальної крові із судини, що живить пухлину. Емболія спрацьовує подразником стінки та/або судина безпосередньо блокується стороннім тілом. Рідше використовуються фактори, що викликають власний каскад згортання. Деякі емболізатори є біологічно розкладаними (Gelfoam), інші ні (полівініловий спирт, абсолютний спирт, знімні надувні балони та сталеві котушки). Застосування мікросфер, з якими пов'язані хіміотерапевтичні речовини, призводить до закупорки пухлинних капілярів і призводить до тривалого вивільнення цитостатиків. Це, здається, зменшує швидкість реваскуляризації застави. Навіть якщо лікування має перспективні перспективи, воно наразі залишається експериментальним. 2
З моменту введення в метастатичні показання, лише емболізація все частіше замінюється хіміоемболізацією. Ідея хіміоемболізації полягає у поєднанні некротизуючого ефекту емболізації з цитостатичним ефектом, посиленим та подовженим місцевим застосуванням та тканинною аноксиєю. Також сподівались на зменшення системних побічних ефектів завдяки печінковому метаболізму безпосередньо після ін’єкції препарату. З іншого боку, процедура обтяжена значною кількістю конкретних ускладнень.
Підвищена екстракція печінки може бути підтверджена лише для рідкісних цитостатиків. Митоміцин, доксорубіцин та цисплатин продемонстрували високу активність після локального введення, і тому є найбільш часто використовуваними речовинами. 6.7
В даний час не існує переконливих рандомізованих досліджень, що підтверджують клінічну користь хіміоемболізації порівняно з емболізацією. Це стосується навіть гепатоцелюлярної карциноми. Однак для цього показання зазвичай використовується хіміоемболізація. 8
Процедура втручання
Потенційних пацієнтів для операції вибирає медична (хірургічна) рентгенологічна група. Вони повинні бути в загальному стані достатньо збереженими, щоб переносити побічні ефекти втручання, описані далі. Розширення та локалізація уражень об'єктивуються за допомогою УЗД черевної порожнини, КТ або магнітного резонансу. У деяких пацієнтів може бути корисною артеріографія, бажано із використанням цифрової техніки віднімання. Він більш чутливий, ніж сканер, при виявленні невеликих метастазів. Оцінку відповідних гормонів проводять у випадках нейроендокринних пухлин.
Емболізація вимагає госпіталізації пацієнта. Пацієнт буде поститись з півночі за день до операції. Обов’язковою умовою є гідратація шляхом інфузії, а також нормальна оцінка згортання крові. Може бути призначена профілактична антибіотикотерапія, систематичне проведення рекомендується лише деякими установами. Конкретна премедикація може знадобитися у випадку, коли ендокринні пухлини секретують вазоактивні гормони. Ми практикуємо систематичну анальгетичну премедикацію з опіатами та протиблювотним засобом. Операція проводиться в кабінеті рентгенології з постійним контролем життєвих показників шляхом моніторингу. Бажана присутність клініциста для клінічного моніторингу та введення підтримуючих ліків. Може бути показана седація пацієнта.
Потім в стегнову артерію вводять катетер за допомогою модифікованої техніки Сельдінгера. Ідентифікація уражень, а також топографія судин печінки отримується за допомогою першої ангіографії. Негайно катетер направляється до місця, вибраного для емболізації. Для вибіркового доступу до судини, що годує пухлину, рентгенолог використовує катетер та напрямну, а також коаксіальні системи з катетерами малого діаметру. Таким чином, підхід до артеріальних гілок третього порядку можливий для досвідченого рентгенолога. Це важливо для безперебійного проведення втручання. 9
Наслідки операції характеризуються ступенем побічних ефектів та ускладнень, які, таким чином, також визначають тривалість перебування в лікарні. У нашому закладі знеболююче лікування опіатами, як правило, практикується щонайменше 48 годин після процедури. Також успішно виконуються протоколи самовведення пацієнта за допомогою морфінових насосів.
Емболізація пухлинного ураження може проводитися протягом одного або декількох сеансів, відстрочуючись на кілька тижнів, якщо побічні ефекти вважаються занадто важливими. Їх величина зростає із збільшенням маси пухлини. Вони значною мірою пов’язані з некрозом тканин і подальшим вивільненням медіаторів. У будь-якому випадку повторення втручання через рівні проміжки часу в більшості випадків планується автоматично. Важливо підтримувати певну ефективність, навіть якщо неоваскуляризація метастатичних уражень протікає повільніше і в меншій мірі порівняно з перев'язкою печінкової артерії. 2
Показання
Паліація метастазованих нейроендокринних пухлин у печінці є загальним показанням до хіміоемболізації. 5,10 Оскільки це часто повільно зростаючі пухлини, тривалість життя навіть у метастатичній стадії може перевищувати місяці чи навіть роки. З іншого боку, гуморальний секрет створює дуже неприємні симптоми, такі як діарея, припливи крові, лихоманка. У кількох дослідженнях повідомляється про поліпшення або швидкі ремісії симптомів від 67% до 100% після хіміоемболізації, пов'язані зі зниженням значного рівня гормонального вмісту крові та частковими ремісіями маси пухлини. 9
Метастази не секретуючих солідних пухлин представляють неоднорідну групу залежно від походження та гістології первинної неоплазії. На місцевому рівні, порівняно з вже обговореними структурами, ми виявляємо нижчу васкуляризацію метастазів (особливо щодо метастазів раку товстої кишки) і, отже, меншу доступність до лікування емболізації. Крім того, множинні пухлини, як правило, поширюються і на інші органи, що робить локорегіональний підхід менш перспективним. Нарешті, тривалість життя на стадії генералізації часто дуже низька, і, отже, релятивізує переваги лікування, важкого побічних ефектів та ускладнень. 4.8.18
Проте хіміоемболізація залишається терапією, яка практикується або після вичерпання всіх інших варіантів, або в окремих випадках місцевого прояву захворювання (і виключення хірургічного втручання), або як паліація (поліпшення симптомів). Тут рак товстої кишки найкраще вивчався в протоколах хіміоемболізації. 2 Печінка є головним органом її розповсюдження, генералізація в кістках і легенях рідше порівняно з іншими пухлинами. Загалом, видається, що емболізація не має переваг над паліативною допомогою з точки зору загальної виживаності, проте рандомізовані контрольовані дослідження відсутні (і їх не можна проводити з етичних міркувань). 2 Чіткого показання до хіміоемболізації, отже, не існує, але в деяких випадках можна розглянути можливість лікування, щоб полегшити симптоми, не покращуючи виживання.
Загалом, таким чином, основним показником хіміоемболізації є паліація: внутрішньопечінковий або внутрішньочеревний біль або кровотеча, що пов’язані з конкретною травмою печінки, або симптоми, спричинені метастазами в ендокринній пухлині, такі як шкірні висипання, бронхоспазм, гіперемія або гіпертонія., свербіж, гіпоглікемія та ін. 5 Контроль кровотечі після діагностичних або терапевтичних процедур є ще одним показанням.
Протипоказання
Абсолютних протипоказань є лише декілька: важка печінкова недостатність, жовтяниця, обструкція ворітної вени, сепсис та дослідження гемостазу. 1,5 Втручання, як видається, є безпечним у пацієнтів із компенсованою цирозою печінки (стадії А і В за Чайлдом-П'ю), за даними деяких авторів, 6 але також повідомляється про високу частоту серйозних подій. 8 Лікування апріорі не пропонується пацієнтові в кінці життя. 5 Межу між паліацією запущеної хвороби та минулою стадією будь-якого втручання часто важко оцінити.
Ускладнення
Очевидні ускладнення, пов'язані з технікою ангіологічного втручання, такі як крововилив у місці проколу, гематома, розсічення артерії або алергічна реакція на контрастне середовище.
Раптовий викид вазоактивних речовин може спричинити ускладнення при емболізації нейроендокринних метастазів. 19
Хемінгуей визначає „синдром після емболізації” із нездужанням, болем і лихоманкою без або з лейкоцитозом, що триває від трьох до п’яти днів, із частотою 52% процедур емболізації. 19 Синдром пояснюється масовим вивільненням цитокінів та інших медіаторів після некрозу, викликаного хемоемболією. У своєму ретроспективному дослідженні Бергер задокументував біль і лихоманку у 121 пацієнта. Опіати вводили в середньому 3,1 доби. 20 Ми спостерігали лихоманку у 41% та біль у 59% з 29 пацієнтів, оцінених у ретроспективному дослідженні. Тільки двоє пацієнтів не потребували опіатів після процедури. 76% пацієнтів вдавалися до протиблювотних засобів. 21 стан минущої плутанини було описано Хемінгуеєм (1,6%), Елісон (2,7%) та в нашому дослідженні (14% у меншій вибірці пацієнтів). Перехідний паралітичний кишечник спостерігається приблизно в 13% випадків. 1,19,21 Хоча під час спостереження КТ часто виявляється наявність внутрішньопечінкового газу (44%), 1 утворення абсцесу печінки (5,3%) та сепсису (2,7%) досить рідкісні. Час госпіталізації в середньому становить чотири-п’ять днів.
В якості серйозних ускладнень були описані гостра ниркова недостатність, декомпенсація печінки жовтяницею та асцитом, некроз жовчного міхура та підшлункової залози, ішемічний холецистит, тромбоз ворітної вени, абсцес печінки та сепсис, гемоперитонеум. На антикоагуляції. Частота серйозних ускладнень у нашому дослідженні становила 20,7% на пацієнта або 8,3% на втручання. Смертність, пов'язана з втручанням, становить 3,8% від емболізації пухлини в Елісон і 3,5% у нашій групі. 1,19,20,21,22
Незважаючи на високий рівень ускладнень, медіана виживання після першої операції досить висока, що відображає, що більшість пацієнтів, які отримували лікування, не отримували
на стадії смерті (Бергер 428,5 днів, Шультхайс 420 днів, Раух 332 дні). 20.21
Однак частота та тяжкість ускладнень, з одного боку, та відсутність чітко встановленої користі, з іншого боку, спрацьовує проти надто широких ознак хіміоемболізації метастазів. Це все ще залишається варіантом лікування, але лише за умови, що місцеві симптоми клінічно чітко визначені і можуть бути раціонально полегшені процедурою. Крім того, пацієнт повинен мати тривалість життя та достатній загальний стан, щоб добре підтримувати операцію. Нарешті, очікуваний виграш з точки зору паліації, ускладнень та ризиків процедури слід пояснити пацієнту перед тим, як отримати його згоду. Потім хіміоемболізація повинна проводитися в умовах перспективного дослідження.