Управління шлунковим шунтуванням харчових ускладнень та незручностей - Revue Médicale
резюме
Баріатрична хірургія - це єдине лікування, яке дозволяє значно знизити вагу в довгостроковій перспективі, але успіх такого втручання насамперед залежить від ретельного відбору та підготовки пацієнта.
Хороше знання наслідків операції допомагає сприяти зміні харчової поведінки, а отже, також зменшити харчові ускладнення та незручності.
Навчання пацієнтів має сенс лише в тому випадку, якщо воно є частиною мультидисциплінарної допомоги, включаючи також контроль дієти, запланований на довгострокову перспективу.
Жування, швидкість прийому їжі, відмова від газованих напоїв і необхідність регулярно пити між прийомами їжі є найскладнішими елементами для пацієнта.
Вступ
В даний час шлункове шунтування вважається золотим стандартом для баріатричних процедур. Це операція змішаного типу, яка поєднує обмеження їжі, спричинене зменшенням об’єму шлунка (15 мл) та порушенням всмоктування через коротке замикання проксимального відділу тонкої кишки на 100-150 см. 1.2
Харчова непереносимість після хірургічного втручання є ускладненням, яке ми спостерігаємо частіше за все через збільшення кількості процедур, що проводяться в кілька разів занадто швидко, без попередньої підготовки пацієнта. 3
Відбір, навчання та спостереження за пацієнтами, які є кандидатами на шунтування шлунка, вимагає мультидисциплінарного підходу та групи (ендокринологи, дієтологи, психологи, хірурги) з метою зменшення не тільки передопераційного ризику та метаболічних ускладнень, а й 'покращити толерантність до їжі та якість життя після операції. 4
Мета цієї статті - проаналізувати недоліки, які частіше спостерігаються після операцій шунтування шлунка, та запропонувати дієтичні та поведінкові поради, щоб їх зменшити або навіть уникнути.
Харчові ускладнення та незручності після шлункового шунтування
Втручання призводить до суттєвих змін у фізіології травлення (видалений шлунковий резервуар, асинергія між харчовим болюсом та біліопанкреатичним секретом, явища мальабсорбції), наслідки яких можуть порушити щоденне життя оперованих пацієнтів. Крім того, невідповідна харчова поведінка може бути причиною інших нефункціональних ускладнень (табл. 1). Харчові дефіцити та ускладнення вже розглядались у попередній статті. 5
Харчові ускладнення та незручності після шлункового шунтування
Зневоднення
Дегідратація може бути наслідком значних втрат води (діарея, блювота), але часто є наслідком недостатньої гідратації. Оперовані пацієнти повинні випивати мінімум два літри на день між прийомами їжі, щоб компенсувати кількість води, яка зазвичай міститься в їжі.
Дійсно, ризик зневоднення великий, з одного боку, тому що пити не так часто, а з іншого, тому що деякі пацієнти просто забувають зволожувати. Враховуючи розмір шлункового неопохе, великі ковтки неможливі.
Ми радимо їм спланувати та визначити кількісну кількість випитої рідини або закликати оточуючих подумати над цим.
Блювота - непереносимість їжі
У більшості випадків блювота є наслідком недостатнього жування, занадто великих укусів, надмірного споживання їжі або занадто швидкого вживання їжі. Зрозуміло, що джерело стресу або стан депресії не сприятиме адекватній поведінці. Деякі продукти їжі важче пережовувати, наприклад, волокнисту їжу (спаржа, цибуля-порей) або жилаву їжу (м’ясо з жорсткими м’язовими волокнами). Їжу, яка вже є від природи м’якою (макарони, хліб, рис), як правило, ковтає занадто швидко або занадто великими порціями. Блювота також може бути ознакою стриктури, яка може з’являтися протягом трьох місяців після процедури. Блювота ніколи не повинна розглядатися як неминуча, а як симптом недотримання або ускладнення. 6
Шлунково-стравохідний рефлюкс
Цей недолік можна покращити положенням пацієнта після їжі. Пацієнт повинен уникати відходу до сну відразу після їжі або збільшення часу на вечерю, наприклад. Зі втратою ваги, спричиненою байпасом, внутрішньочеревний тиск зменшиться, а також рефлюкс.
Порушений транзит
Діарея через порушення травлення неминуча і покращується протягом одного місяця після процедури. Оскільки проксимальний відділ тонкої кишки, де розташовані клітини, що продукують лактазу, був обійдений, іноді може знадобитися дієта без лактози (виключення молока та його похідних, крім твердого сиру).
Це вплине на споживання білка та кальцію; тоді рекомендується індивідуальний контроль дієти.
Недостатнє споживання води та різке зменшення кількості поглиненої супроводжується фактичною відсутністю харчових волокон, що уповільнює транзит, що може спричинити запор.
Демпінг-синдром
Порушення травлення та всмоктування вуглеводів може сприяти демпінговому синдрому, ранні прояви якого зазвичай зникають через вісімнадцять місяців. 7 Дієтичні поради, такі як дієта з низьким вмістом простих цукрів (сахароза, фруктоза: солодкі напої, фруктовий сік, сорбет) та використання підсолоджувача можуть зменшити симптоми.
Збільшення ваги
Харчова поведінка пацієнта може скомпрометувати довгострокові результати шлункового шунтування. Насправді, споживання рідкої їжі протягом дня через відсутність знань, зручності або регулярні перекуси значно збільшує споживання енергії, часто без відома пацієнта (1 літр фруктового соку
460 ккал, 100 г сирного спред
560 ккал, 250 г шоколадної пасти
1400 ккал, 1 літр льоду
1700 ккал). За відсутності їжі та тимчасової структури почуття голоду залишається стійким, а почуття ситості - відсутністю.
Таким чином, скринінг на порушення харчової поведінки (компульсивні перекуси, запої) є важливою передумовою для того, щоб лікувати їх, якщо це можливо, і перевизначити більш реалістичні цілі ваги. 8 У всіх випадках пацієнтів слід інформувати про вплив їх поведінки на оперативний успіх. Ми навчаємо їх спостерігати за собою і просити про допомогу, коли набирають вагу.
Передопераційна дієтична підготовка
Інформація та освіта пацієнтів, які є кандидатами на операцію, є основоположними для запобігання або зменшення дієтичних незручностей, спричинених шунтуванням шлунка (рисунок 1).
Вже під час передопераційного інформаційного курсу пацієнт отримує розуміння змін, які йому доведеться вносити у своє повсякденне життя. Це включає сенсибілізацію до обсягів і кількостей їжі, до прийому напоїв, до швидкості прийому їжі та до жування (рисунок 2). Практичні демонстрації організовуються за допомогою лійки, пісочного годинника, градуйованих склянок, барабанів, пляшок, вигаданих продуктів, тарілок різного розміру, столових приборів.
Слід зазначити, що 10% пацієнтів відмовляються від процедури, оскільки не почуваються готовими або здатними змінити свої харчові звички. 9
Для пацієнта, який підтверджує свою зацікавленість в байпасі, пропонуються два інші курси, мета яких - підготувати його активно та практично на рівні харчування, а також на поведінковому рівні (різниця між бажанням та голодом) (табл. 2). Дійсно, операція не зводиться до оперативного жесту, це підхід, що передбачає значні зміни в харчових звичках, кількості та якості їжі; це на все життя (таблиця 3).
Цілі та теми передопераційних дієтичних курсів
За 10-12 місяців до втручання • 4 сеанси по 2 години
6-10 місяців до втручання • 3 сеанси по 2 години
Зміни поведінки після байпасу
Протягом чотирьох тижнів після операції їжу слід змішувати (гладку, без грудочок), щоб мінімізувати пошкодження травлення (звільнення швів). Через місяць можна розглянути можливість повторного введення твердої їжі залежно від терпимості пацієнта.
Не існує встановленої дієти чи плану харчування. Саме дотримання та активна участь пацієнта є визначальним для переносимості їжі.
Напої
Настійно рекомендується не їсти і не пити одночасно. Напої братимуть з їжі (приблизно за 20-30 хвилин до або після). Кількість рідини має становити не менше двох літрів на день протягом дня, включаючи максимум 0,5 літра на день калорійних напоїв (молоко, сиропи, вино, фруктовий сік).
Газовані напої категорично не рекомендуються через відчуття насичення, яке вони забезпечують, гастроезофагеальний рефлюкс і значне споживання калорій.
Сума
Ємність шлункової торбинки становить приблизно дві столові ложки. Укуси будуть еквівалентні чверті чайної ложки. Пацієнт дестабілізується через дуже малі кількості, поглинені протягом перших місяців, не відчуваючи почуття голоду. Його додатково турбуватиме регулярне збільшення кількості: від кількох ложок до тарілки типу "страва дня" (без закуски, напою чи десерту), протягом дванадцяти місяців. Візуальні сигнали йому дадуть дієтологи, використовуючи підроблені тарілки з їжею.
Святкові страви їдять легше, оскільки їх зазвичай їдять у невимушеній обстановці та протягом більш тривалого періоду часу.
Ритм годування
Зазвичай рекомендується вживати два-три прийоми їжі на день, десерт відкладається як закуска. Такі прийоми їжі повинні бути присутніми навіть за відсутності почуття голоду та апетиту, щоб уникнути неадекватного споживання їжі. Однак пацієнт повинен бути обережним, щоб не їсти щогодини, поведінка, що імітує закуски.
Поведінка за столом: жування та швидкість
Ми наполегливо наполягаємо на тому, щоб умови їжі були дотримані: їжте за столом, з тарілкою та столовими приборами, у місці, передбаченому для цього, не виконуючи жодних інших дій. Пацієнту рекомендується жувати стільки разів, скільки потрібно, щоб їжа стала майже рідкою. Для цього рекомендуються зуби в хорошому стані та невеликі прикуси. Таким чином, тривалість їжі значно подовжиться (близько тридцяти хвилин).
Якість та різноманітність
Чим більше пацієнт урізноманітнює споживання їжі, тим менше він буде відчувати розчарування і тим більше його харчова поведінка буде, як правило, регулярною. Пацієнта навчають підбирати продукти з високою харчовою цінністю (багаті білком). Залежно від ситуації даються конкретні поради. Їжа "Задоволення" інтегрована, і приправа (спеції) буде відповідати толерантності та смаку кожного.
Для адаптації пацієнта може знадобитися період від шести місяців до дванадцяти місяців, протягом якого різноманітність та якість їжі збільшаться.
Післяопераційне дієтичне спостереження
Під час госпіталізації призначено два інтерв’ю з дієтою, а телефонне інтерв’ю організовується через десять днів після повернення додому.
Післяопераційний курс пропонується через два-три місяці після операції. Теми ідентичні передопераційним курсам, але розроблені з урахуванням пережитих та нових вражень нещодавно оперованого пацієнта (рисунок 3). Завдання полягає, перш за все, у тому, щоб допомогти пацієнту визначити продукти, які важко ковтати, знайти стратегії їх споживання або заміни (рис. 4). Теми організації на роботі, а також у ресторанах представляють особливий інтерес для пацієнтів.