Уремічний синдром - уремія
уремія (уремічний синдром) відноситься до накопичення в крові органічних продуктів, які фізіологічно очищаються нирками.
Уремія - це стан, характерний для запущеного захворювання нирок, при якому швидкість клубочкової фільтрації нижче 50% від нормальної швидкості фільтрації, яка становить від 100 до 120 мл/хвилину/1,73 м2. Такі ранні симптоми уремії, як втома, неспецифічні, що затримує діагностику. В даний час уремію можна лікувати, підтримуючи функцію нирок.
Лікування уремії передбачає діаліз або трансплантацію нирки. На першому місці - гемодіаліз через дефіцит нирок, необхідних для трансплантації.
Діаліз це відбувається, коли симптоми виражені. Швидкість клубочкової фільтрації в цьому випадку становить 7% від норми. Діаліз передбачає видалення патологічно затриманих сполук у крові через складність процесу очищення нирками.
Продуктів, що накопичуються в уремії, безліч. Назва цього патологічного стану наводить на думку про сполуку, яка накопичується переважно, а саме сечовину. Обидва методи лікування (перитонеальний діаліз та гемодіаліз) видаляють сечовину. Іншими сполуками, що накопичуються в уремії, є аліфатичні аміни, монометиламін, диметиламін, триметиламін. Ці аміни впливають на мозок.
Багато уремічних сполук мають ароматичне кільце. Феноли в уремії отримують з амінокислот тирозину та фенілаланіну та ароматичних сполук в овочах. Індол отримують з триптофану та овочів. Структурна схожість між фенолами та індолами та нейромедіаторами спонукає до гіпотези про те, що ці сполуки впливають на функцію нервової системи, але докази токсичності цих сполук, вивчені окремо, обмежені. Найбільш вивченим фенолом є p-крезол, який виробляється бактеріями товстої кишки з тирозину та фенілаланіну. Підвищений рівень р-крезолу у хворих на діаліз є маркером несприятливого розвитку.
Нирка також відіграє роль у очищенні білків з молекулярною масою від 10 до 30 кД. Коли порушується функція нирок, рівень цих білків у плазмі крові зростає, але токсичним є лише бета-2-мікроглобулін.
Збільшення споживання білка збільшує концентрацію азотистих продуктів. Таким чином, пацієнти з нирковою недостатністю зменшують споживання білка. Обмеження білка покращує симптоми і рекомендується хворим на діаліз отримувати 1,2 г білка на кілограм.
Виходячи з передумови, що кілька сполук, що утримуються в уремії, таких як: аліфатичні аміни, метилгуанідин, індоли та феноли, виробляються кишковими бактеріями, вживається використання речовин для запобігання всмоктуванню цих сполук.
Ознаки та симптоми при уремії
Якість життя сильно постраждала у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. Симптоми уремічного синдрому дуже різноманітні. Накопичені продукти стають токсичними та впливають на низку органів та систем.
Таким чином, на рівні нервової системи і м’язовий з’являються такі симптоми: втома, периферична нейропатія, знижена здатність до концентрації уваги, анорексія, зниження смаку та нюхових почуттів, з’являються м’язові судоми, у пацієнта може спостерігатися синдром неспокійних ніг, порушення сну, навіть кома.
симптоми ендокринної та метаболічної він також різноманітний, включаючи аменорею, статеву дисфункцію, зниження температури тіла, недостатній рівень амінокислот, пошкодження кісткової системи, спричинене затримкою фосфатів, гіперпаратиреоз та дефіцит вітаміну D, резистентність до інсуліну, підвищений катаболізм м’язів.
Інші прояви, виявлені при уремічному синдромі, - це серозит (уремічний перикардит), свербіж, окислювальний стрес, гикавка, анемія, вторинна внаслідок дефіциту еритропоетину та зниження виживання еритроцитів, зміни гранулоцитів, лімфоцитів та тромбоцитів.
Більшість досліджень показують, що втома при уремії є наслідком дефіциту м’язової енергії та пошкодження нейронів. Нещодавнє дослідження показало, що пацієнти, які страждають на діаліз, мають значні обмеження у фізичній активності, зниженні швидкості ходьби та сенсорних функцій.
Вплив токсичних сполук на нервову систему важливий. Когнітивні порушення були виявлені у пацієнтів, у яких швидкість фільтрації становить від 30 до 60 мл на хвилину порівняно з 1,73 м2 площі поверхні тіла. У міру зміни функції нирок пацієнти переходять у кому або кататонію, з якої вони можуть вийти на діаліз. Недавні дослідження показали, що когнітивна функція залишається незмінною у пацієнтів, які перебувають на діалізі. Поразка судин є основою цих змін.
Наслідком ураження нервів є порушення сну, у пацієнтів безсоння. Сон переривається періодами апное, які пов'язані з неспокійними рухами ніг. Ось чому у пацієнтів з уремічним синдромом спостерігається синдром неспокійних ніг, контекст, в якому вони відчувають потребу у безперервному русі. У минулому пацієнти з нелікованою уремією часто мали сенсорно-моторну нейропатію. В даний час завдяки протоколам діалізу невропатія часто є субклінічною, але її можна виявити за допомогою тестів нервової функції.
Метаболічні ефекти уремії
Найбільш вивчений вплив уремії на метаболізм резистентність до інсуліну який відповідає за судинні захворювання (основна причина смерті у пацієнтів з порушеннями функції нирок). Інсулінорезистентність встановлюється, коли швидкість клубочкової фільтрації знижується до 50 мл/хв/1,73 м2. Механізм інсулінорезистентності в контексті уремії недостатньо відомий. Гіпотеза інсулінорезистентності при уремії може бути підтверджена тим фактом, що діаліз та обмеження білка покращують інсулінорезистентність. Крім того, сидячий спосіб життя знижує активність інсуліну, а у пацієнтів з інсулінорезистентною уремією може бути наслідком фізичного декондиціонування.
Індукує також уремія окислювальний стрес. Виробляються такі елементи, як супероксидний аніон та перекис водню. Отримані продукти окисного стресу зв’язуються з білками, які їх модифікують, утворюючи структури, подібні до продуктів глікування, виявлених при діабеті. Окислення вуглеводів і ліпідів призводить до утворення гліоксалю та метилгліоксалю. Модифіковані білки не сприяють оборотним ефектам уремії, таким як сплутаність свідомості, але можуть викликати зміни в структурі тканин. Особливу увагу слід звернути на окислення альбуміну, яке відбувається в тіоловій групі. Альбумін плазми піддається більш вираженому окисленню у пацієнтів з уремією порівняно зі здоровими суб'єктами і швидко перетворюється у знижену форму шляхом гемодіалізу.
Ще одним наслідком уремії є системне запалення. Деякі пацієнти з уремією мають підвищені маркери запалення (С-реактивний білок, інтерлейкін 6, фактор некрозу пухлини α). У цих пацієнтів запалення взаємодіє з інсулінорезистентністю та окислювальним стресом, причому три фактори відповідають за судинні захворювання у пацієнтів з уремією. Ці три фактори сприяють смертності від серцево-судинних захворювань серед пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок.
Лікування
При важкій хронічній хворобі нирок стандарт є гемодіаліз. Цей метод передбачає дифузію молекул у розчин через напівпроникну мембрану на основі градієнта концентрації. Метою гемодіалізу є відновлення концентрації речовин у внутрішньоклітинному та позаклітинному середовищі, як у випадку зі здоровою ниркою. Таким чином, сечовина крові затримується в діалізаторі, а такі розчинники, як бікарбонат, рециркулюють у крові. Замінюючи видільну функцію нирок, діаліз має на меті усунути комплекс симптомів, породжених уремічним синдромом.
Клінічна допомога хворому на діаліз ускладнена через системні наслідки уремії. Кожен орган зазнає порушень обміну речовин при термінальній стадії захворювання нирок. Уремія викликає зміни в шлунково-кишковому тракті, змінюючи абсорбцію з несприятливими наслідками для харчового стану. Збільшує ризик серцево-судинних захворювань та інфекцій.
Кілька рандомізованих досліджень спостерігали за серцево-судинними подіями у пацієнтів на гемодіалізі, але результати не задовільні. Застосування гіполіпідемічних препаратів (аторвастатин та розувастатин) не дало явних поліпшень. Метаболічні та структурні фактори, що відповідають за серцево-судинні захворювання, відрізняються у хворих на діаліз у порівнянні з тими, хто не має ниркової недостатності.
Серцево-судинна уремічна хвороба характеризується кальцинатами судинного середовища, ригідністю судин та зміненою геометрією лівого шлуночка. У пацієнтів з уремією зупинка серця та застійна серцева недостатність є більш важливими причинами смертності в контексті серцево-судинних захворювань, ніж гострий інфаркт міокарда. Багато токсинів, відповідальних за пошкодження серцево-судинної системи, які зв’язуються з білками або виділяються в клітинах або кістках, такі як р-крезол, індоксилсульфат, фосфат, не піддаються ефективному лікуванню за допомогою гемодіалізу.
Потрібні подальші дослідження, щоб зрозуміти, як токсини уремії сприяють серцево-судинним захворюванням. Нові експериментальні пропозиції є альтернативою діалізу. Тому, штучна нирка може бути більш ефективною системою лікування токсинів у контексті уремії.