Ускладнення цирозу печінки, варикозного розширення стравоходу, асциту та карциноми

резюме

Лікування варикозного розширення стравоходу залежить від ендоскопічної перев’язки. У первинній профілактиці некардіоселективні бета-адреноблокатори є першочерговим методом лікування.

Лікування асциту базується на дієті зі зниженим вмістом натрію та діуретиками, насамперед спіронолактоном, який при необхідності поєднується з петльовим діуретиком. При рефрактерному асциті парацентез або трансжугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS) представляють два можливих способи лікування. У пацієнтів з цирозом печінки підвищений ризик розвитку гепато-клітинної карциноми. Операція можлива лише в обмеженій кількості випадків. Методи черезшкірної деструкції пропонують виживання, подібні до тих, що отримані хірургічним шляхом, і їх слід обговорювати у нехірургічних пацієнтів.

Варикозні розширення стравоходу

Ендоскопічним викликом залишається лікування гострої кровотечі з розриву варикозу стравоходу. Проспективне багатоцентрове дослідження у 725 пацієнтів з портальною гіпертензією вказує на щотижневу смертність лише 12,9%, 1 що значно нижче, ніж смертність 30-50%, визнана в минулому. Таке зниження смертності, ймовірно, пов’язане з частішим використанням екстреної ендоскопії, вазоактивних речовин та ТІПС. 2

Лікування гострої кровотечі

Ендоскопічна склеротерапія вже давно є першочерговим методом лікування початкових кровотеч. Нещодавно проведений мета-аналіз порівняв ефективність екстреної склеротерапії з фармакологічним лікуванням (вазопресин, октреотид, терліпресин, соматостатин). Показано, що склеротерапія не перевершує фармакологічного лікування, але була причиною більшої кількості ускладнень. У цьому мета-аналізі фармакологічне лікування контролювало кровотечу у 83% пацієнтів. 3 Завдяки їхній чудовій серцево-судинній безпеці октреотид та соматостатин сьогодні віддають перевагу над вазопресином. Терліпресин, аналог вазопресину, має хорошу серцево-судинну безпеку та чудову ефективність. Мета-аналіз показує зниження смертності та кількості екстрених ендоскопій лише за допомогою терліпресину; 4 Зниження смертності спостерігається при застосуванні терліпресину в поєднанні з ендоскопічною терапією. 4 Терліпресин - єдиний препарат у цьому мета-аналізі, який продемонстрував зниження смертності при гострій кровотечі із розриву варикозного розширення стравоходу.

Сьогодні перев’язка варикозного розширення вен стала золотим стандартом лікування гострих кровотеч завдяки поліпшеній кровоспинній ефективності та меншій частоті ускладнень. Корисно поєднувати ендоскопічне лікування з фармакологічним. Мета-аналіз, опублікований у 2002 р. 5, справді показує кращий початковий контроль кровотечі при негайному поєднанні ендоскопічного та фармакологічного лікування, а не вдавання лише до ендоскопії. На відміну від цього, смертність порівнянна між двома групами.

Розміщення затискачів та ендоскопічне накладення петлі (Endoloop) на варикозне розширення вен були предметом невеликих перспективних досліджень 6,7, які потребують більш широкої перевірки.

При портальній гіпертензії варикозне розширення вен може утворюватися поза стравоходу або шлунка. Нещодавнє дослідження 8 показує ефективність ТІПС із додатковою емболізацією або без неї у випадках гострого крововиливу із позаматкової варикозної хвороби. Кровотеча успішно лікувалася у вісімнадцяти із включених пацієнтів.

Вторинна профілактика

Основною метою вторинної профілактики є зменшення наступних епізодів кровотечі та необхідності переливання крові, але жодне лікування не може поліпшити довготривале виживання. Некардіоселективні бета-адреноблокатори, незалежно від того, пов'язані вони з нітратами чи ні, зазвичай використовуються, але не можуть застосовуватися у всіх пацієнтів. Лігування, поєднане з терапією бета-адреноблокаторами чи ні, є вибором ендоскопічного лікування. У рандомізованому дослідженні 121 пацієнта лігування порівнювали з бета-адреноблокаторами. Через двадцять п’ять місяців спостереження рецидив кровотечі при розриві варикозного розширення стравоходу спостерігався у 20% пацієнтів після перев’язки та у 42% - на бета-адреноблокаторах. 9 Інше рандомізоване дослідження робить висновок про еквівалентність бета-адреноблокаторів та перев’язування варикозу. 10 У цьому дослідженні частота рецидивів протягом року була порівняно високою (54% після перев'язки, 44% - для бета-адреноблокаторів). Повторні кровотечі після перев’язки частіше трапляються у пацієнтів із розвиненим цирозом (Child C, 41,7%), ніж у A/B стадії дитини (20,2%). 11

Поєднання лігатур та склеротерапії не дає переваг перед перев'язуванням. Навпаки, кількість стриктур стравоходу вище в комбінованій групі. 12

Введення гістоакрилу в варикоз фундалу не доведено як вторинну профілактику через неприпустимий рівень ускладнень (50% у дослідженні 41 пацієнта). Він не надає переваг щодо смертності перед бета-блокаторами. 13 ПОРАДИ також не є виправданим як вторинна профілактика через ризик енцефалопатії та відсутність поліпшення виживання. 14 Він повинен бути зарезервований для невдалих фармакологічних та ендоскопічних методів лікування.

Провісники кровотечі з варикозу

Проспективне дослідження у хворих на цироз печінки виявило прості клінічні параметри, які можуть передбачити наявність варикозного розширення стравоходу. Було показано, що взаємозв'язок між кількістю тромбоцитів та розміром селезінки є єдиним фактором, незалежним від наявності варикозного розширення стравоходу. 15 У цих пацієнтів можна уникнути скринінгової ендоскопії. Інше дослідження показало, що 83% людей із варикозним розширенням вен мають тромбоцитопенію 16

Первинна профілактика

Лікування некардіоселективними бета-блокаторами (пропранолол, надолол) залишається найефективнішою та найменш дорогою терапевтичною стратегією для запобігання першому епізоду кровотечі. На жаль, 30% пацієнтів не підтримують та не реагують на це лікування. Додавання нітратів до бета-блокаторів не є виправданим і супроводжується більшою кількістю побічних ефектів. 17,18 Профілактичне лікування бета-адреноблокаторами у хворих на цироз печінки з малим варикозним розширенням вен зменшує ризик прогресування до великих варикозних вен (ризик прогресування після п’яти років спостереження 20% на бета-адреноблокаторах проти 51% на плацебо, p 18

Два останні дослідження показали, що лігатури є такими ж ефективними, як і бета-адреноблокатори, для запобігання кровотечі. 19,20 У першому дослідженні 100 пацієнтів з великими варикозними розширеннями стравоходу кровотечі з розривів варикозного розширення спостерігались у десяти пацієнтів (20%) у групі перев'язки та у шістнадцяти пацієнтів (32%) у групі надололу (p = 0,23). Смертність була однаковою в обох групах. 19 Друге дослідження, в якому брали участь 152 пацієнти, прийшло до такого ж висновку. Після середнього спостереження тридцять чотири місяці перший епізод кровотечі спостерігався у 25% пацієнтів з перев’язками та 29% на пропранололі. 20

Таким чином, лікування гострих шлунково-кишкових кровотеч із розриву варикозу стравоходу завжди покладається на ендоскопічну перев’язку в поєднанні з фармакологічним лікуванням. Терліпресин та соматостатин ефективні при цьому показанні та безпечні у використанні. При вторинній профілактиці лігатури, незалежно від того, пов’язані вони з бета-адреноблокаторами чи ні, залишаються методом вибору. У первинній профілактиці некардіоселективні бета-адреноблокатори представляють ефективну та недорогу стратегію. За цим показанням лігатури мають ефективність, порівнянну з ефективністю бета-блокаторів.

Асцит

Початок асциту затемнює прогноз цирозу, і п'ятирічна виживаність пацієнтів становить 30-40%. 21 У цьому контексті будь-якого пацієнта з асцитом слід обстежити на предмет можливої трансплантації печінки.

Оцінка стану пацієнта з циротичним асцитом повинна включати не тільки оцінку функції печінки, але також оцінку функцій нирок та кровообігу (табл. 1). Будь-який асцит слід проколоти, щоб виключити спонтанний бактеріальний перитоніт у пацієнтів з першим загостренням і у пацієнтів з ознаками інфекції, болями в животі, енцефалопатією, шлунково-кишковими кровотечами або погіршенням стану організму.

Лікування циротичного асциту засноване на обмеженні натрію та застосуванні діуретиків. На практиці дієта з низьким вмістом натрію буде мало обмежувальною, забезпечуючи 2-3 г солі на добу (30-50 ммоль/добу натрію). Обмеження рідини не ефективно як лікування асциту. Це слід враховувати лише у разі розведення гіпонатріємії (Na

Пацієнти з помірним асцитом можуть лікуватися амбулаторно і не потребують госпіталізації, якщо у них немає інших ускладнень цирозу. Діуретиком першої лінії є спіронолактон, який застосовуватимуть у дозі від 50 до 200 мг/добу. 22 Доза альдактону буде коригуватися відповідно до реакції, виміряної втратою ваги. Це не повинно перевищувати 300-500 г/добу у пацієнтів без набряків та 800-1000 г/добу у пацієнтів з периферичним набряком. 23 Крім цих значень існує ризик функціональної ниркової недостатності. За відсутності відповіді на збільшені дози спіронолактону петльовий діуретик, наприклад фуросемід, слід поєднувати з початковою дозою від 40 до 80 мг/добу фуросеміду до максимальної дози 160 мг.

Коли асцит великий і знаходиться під напругою, це може спричинити значний дискомфорт для пацієнта. У такій ситуації можна або застосовувати діуретики у зростаючих дозах, або виконувати евакуаційні проколи асциту (парацентез). Два проспективних рандомізованих дослідження показали, що парацентез був методом вибору при об’ємному асциті, хоча різниці щодо тривалої смертності не було. 24,25 Парацентез швидший, ефективніший і пов'язаний з меншою кількістю побічних ефектів, ніж лікування діуретиками. Парацентез викликає дисфункцію кровообігу, що може бути пов'язано з розвитком гепаторенального синдрому. Цю дисфункцію кровообігу можна попередити, вводячи альбумін із розрахунку 8-10 г на літр вилученого асциту. 26 Ускладнення парацентезу, такі як інфекція, перфорація кишечника, крововилив у місце проколу, рідкісні.

Тугоплавкий асцит зустрічається у 5-10% хворих на асцит. Це визначається як відсутність реакції на високі дози діуретиків (400 мг спіронолактону + 160 мг фуросеміду). 27 Пацієнти з асцитом, де застосування діуретиків ефективно, але супроводжується важкими ускладненнями (печінкова енцефалопатія, гіпонатріємія, азотемія), також вважаються рефрактерним асцитом. 27 Очеревно-яремні шунти, наприклад, шунт ЛеВена, дедалі більше відмовляються через їх високий рівень ускладнень: 28 портосистемний внутрішньопечінковий трансгугулярний шунт (TIPS) ефективний при лікуванні рефрактерного асциту 29 і становить гемодинамічний еквівалент латеро- бічний хірургічний анастомоз. Це зменшує механізми затримки натрію та покращує реакцію нирок на діуретики. ПОРАДИ не ускладнюють подальшу трансплантацію печінки. Порівняно з ітеративним парацентезом, TIPS не покращує виживання пацієнтів з рефрактерним асцитом. 31,32 Єдиним лікувальним методом лікування тугоплавкого асциту є трансплантація печінки з виживаністю від 70 до 80% через п’ять років.

Печінково-нирковий синдром - це функціональна ниркова недостатність внаслідок ниркової гіпоперфузії внаслідок сильної вазоконстрикції. 27 Діагноз гепаторенального синдрому заснований на наявності креатиніну> 130 ммоль/л або кліренсі креатиніну 27

Існує два типи гепато-ниркового синдрому: тип I визначається швидко прогресуючою нирковою недостатністю (креатинін> 230 ммоль/л) менш ніж за п’ятнадцять днів. Тип II характеризується менш важкою та повільно прогресуючою нирковою недостатністю. Медіана спонтанного виживання становить менше одного місяця для типу I без лікування. Деякі судинозвужувальні препарати, такі як терліпресин у поєднанні з інфузіями альбумінів, ефективні приблизно у двох третин цих пацієнтів. 34,35 Терліпресин вводять у вигляді внутрішньовенного болюсу в дозі від 0,5 до 2 мг кожні чотири до 12 годин, у комбінації з інфузією альбуміну зі швидкістю 1 г/кг у перший день, а потім від 20 до 40 г/d наступні дні. Тривалість лікування становить від п’яти до п’ятнадцяти днів. ПОРАДИ можуть бути корисними для лікування гепато-ниркового синдрому. 36,37 Система MARS (Молекулярна рециркуляційна система адсорбенту) поєднує в собі діаліз альбуміну та адсорбцію на колонці вуглецевої та іонообмінної смоли. Він виявляється ефективним у попередніх дослідженнях. 38 Єдиним лікувальним методом лікування печінково-ниркового синдрому є трансплантація печінки

Таким чином, асцит є найчастішим ускладненням цирозу та ознаками погіршення циротичного процесу. Лікування легкого та середнього ступеня асциту завжди ґрунтується на обмеженні споживання натрію до 2-3 г солі на день у поєднанні з діуретиками. Діуретиком першого вибору є спіронолактон, який при необхідності поєднується з петльовим діуретиком. Лікування об’ємного асциту засноване на евакуації парацентезу, пов’язаної з інфузіями альбуміну, та продовженням діуретиків. Вогнетривкий асцит лікують за допомогою ітераційного парацентезу або розміщення ТІПС. Трансплантація печінки, якщо це можливо, є вибором лікування тугоплавкого асциту.

Печінково-клітинна карцинома: до більш лікувальних варіантів ?

Гепатоцелюлярна карцинома (HCC) стала основною проблемою охорони здоров'я. У всьому світі це п’ятий за поширеністю рак. Вона посідає третє місце серед причин смерті, пов’язаної з раком. 39 Це головна причина смерті хворих на цироз печінки. 40 Частота захворюваності в різних країнах коливається від 5 до 15 випадків на рік на 100 000 жителів. Він різко зростає в промислово розвинених країнах і, як очікується, ще зросте протягом наступних двадцяти років через епідемію гепатиту С.

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства з вивчення печінки (EASL) скринінг на HCC проводиться за допомогою УЗД черевної порожнини та аналізу альфа-фетопротеїну сироватки кожні шість місяців. 41 Такий скринінг слід робити пацієнтам, яким може бути запропоновано лікування: 42 зазвичай це пацієнти з оцінкою Child A або певні пацієнти з вибраною оцінкою Child B. У пацієнтів дитини С повинні проходити скринінг лише тих, хто перебуває на програмі трансплантації, оскільки вони можуть отримати користь від лікування, перебуваючи в списку очікування трансплантації, або отримати відвід, якщо HCC не відповідає прийнятим критеріям.

Хірургія резекції печінки у хворих на цироз печінки залишається складною процедурою, і для досягнення хороших результатів довготривалого виживання необхідно застосовувати суворі критерії відбору. Відсутність портальної гіпертензії та нормальний рівень білірубіну дозволяють сподіватися на виживання 70% через п’ять років, незважаючи на ризик рецидиву захворювання порядку 70% за ці п’ять років. 49 Застосовуючи ці критерії відбору, лише 5-10% пацієнтів можуть пройти це втручання. У пацієнтів з портальною гіпертензією та високим рівнем білірубіну п'ятирічна виживаність не перевищує 50%, а періопераційна смертність значно зростає.

Нарешті, слід згадати, що нещодавно американський журнал Gastroenterology присвятив спеціальний випуск гепато-клітинній карциномі, і резюме та рекомендації написав Джей Хуфнагле. 52

Що робити, коли виявляєте СНС ?

Якщо пацієнт має оцінку Child A, терапевтичний вибір широкий і варіюється від хірургічного втручання до трансплантації радіочастотою. Вибір буде зроблений відповідно до особливостей пухлини, основного захворювання печінки, наявності портальної гіпертензії та загального стану пацієнта. Саме з цієї причини в CHUV терапевтичні рішення щодо цих пацієнтів приймаються під час міждисциплінарних зустрічей, де присутні всі гравці, щоб запропонувати найкращі терапевтичні варіанти. Трансплантація завжди вигідна завдяки її чудовим результатам, тоді інші варіанти лікування обговорюються з урахуванням різних факторів, і наша мета завжди пропонувати пацієнтам якомога частіше варіанти лікування.