Варикоцеле - причина чоловічого безпліддя в лікарнях та медичних центрах Аркадії
Варикоцеле присутній у 15% загальної популяції, і 35% пацієнтів із первинним безпліддям та 75-81% пацієнтів із вторинним безпліддям діагностують цей стан. Близько 25% пацієнтів із патологіями сперматограми мають такий стан.
У 90% випадків варикоцеле розташоване з лівого боку, і в 10% випадків вона розташована двобічно. Частота двостороннього варикоцеле оцінюється залежно від обраного діагностичного методу: термографія, допплерівське УЗД або венографія демонструють наявність двостороннього варикоцеле у понад 80% випадків.
Чому варикоцеле частіше зустрічається з лівого боку?
Наявність варикоцеле частіше з лівого боку пояснюється численними анатомічними факторами:
- дренування яєчкової вени в лівій нирковій вені, яка на 8-10 см довша порівняно з правою яєчковою веною, яка схильна до некомпетентності системи венозного клапана;
- дренаж на противагу лівій наднирковій вені, звідки багато вазоактивних речовин викидається в кров;
- здавлення лівої ниркової вени в аорто-брижових щипцях;
- відсутність клапанів у лівій яєчковій вені.
Ці анатомічні фактори змінюють венозний дренаж яєчка, а також викликають рефлюкс крові у яєчкових венах, підвищуючи місцеву температуру на 0,6 ° С, що несприятливо впливає на сперматогенез, основну функцію яєчка поряд із секрецією тестостерону. Механізми, за допомогою яких впливає на фертильність чоловіків з цього підвищення місцевої температури включають фрагментацію ДНК, апоптоз, окислювальний стрес, анеуплоїдію та внутрішньоклітинні метаболічні та іонні зміни.
Модифікація сперми, лабораторний тест, який кількісно визначає порушення сперматогенезу, впливає в 90% випадків на рухливість сперми і лише в 65% випадків на їх кількість. Ступінь ураження прогресуюча і пропорційна тривалості захворювання.
Яка клінічна картина варикоцеле?
Варикоцеле - це зазвичай безсимптомно, виявлення під час планової перевірки; симптоматично викликає відчуття дискомфорту або ваги мошонки. При огляді виявляється варикозне набрякання сім’яного канатика, безболісне, нерегулярне, м’яке, непридатне, розташоване у верхній частині мошонки. Набряк збільшується в обсязі під час маневру Вальсальви (закрите зусилля на видиху голосової щілини). Яєчко з боку варикоцеле, як правило, трохи невелике і з більш м’якою консистенцією порівняно з контралатеральним.
Раптова поява варикоцеле або наявність варикоцеле з правого боку повинно змусити нас завжди думати про розвиток тазового або заочеревинного новоутворення, яке в еволюції викликає обструкцію і тромбоз сім’яної вени, клінічним результатом є поява венозного розширення в мошонці. Об’ємні пухлини нирок, гідронефроз, полікістоз нирок, заочеревинний фіброз, пухлини малого тазу можуть спричинити застій у венозній системі, що клінічно проявляється появою варикоцеле. Наявність цього сценарію вимагає обов’язкового обстеження зображень.
Параклінічні тести необхідні для діагностики варикоцеле в основному представлені Доплерівське УЗД, висвітлення реносперматичного венозного рефлюксу під час маневру Вальсальви та виконання а сперміограми проявляється олігоастеноспермія (зміна кількості та рухливості сперми).
Ці тести можна завершити, виконавши флебографія сперми лише у вибраних випадках, a термографія або через гормональні дозування FSH, LH, Lh-RH, інгібіну або тестостерону.
У сучасній практиці ми використовуємо наступне класифікація варикоцеле:
- субклінічне варикоцеле - не пальпується і не видно, для діагностики потрібне доплерівське УЗД;
- клас I - розширення вен відчутно лише після того, як пацієнт виконає маневр Вальсальви, для підвищення внутрішньочеревного тиску;
- клас II - венозний пакет достатньо розширений і пальпується без маневру для підвищення внутрішньочеревного тиску;
- клас III - варикоцеле видно, пальпація не потрібна.
При лікуванні варикоцеле?
В даний час клінічно або візуалізація виявленого варикоцеле коригується хірургічно в таких ситуаціях:
- клінічне варикоцеле II або III стадії, пов’язане з гіпотрофією/атрофією яєчка та дисфункцією яєчок;
- клінічне варикоцеле, пов’язане з постійним болем/дискомфортом в яєчках;
- клінічне варикоцеле, пов’язане з порушеннями сперматогенезу у безплідної пари.
Безплідні пацієнти з нормальною спермограмою та пацієнти з субклінічним варикоцеле не отримують хірургічного лікування.
Лікування варикоцеле
Варикоцелектомія на сьогоднішній день є найбільш часто використовуваним способом лікування безплідних пацієнтів.
З часом при лікуванні варикоцеле було використано безліч підходів. У давнину було поширеним зовнішнє затискання шкіри мошонки, яке також включало вени пампініформного сплетення. Згодом, на початку двадцятого століття, на мошонному рівні застосовували відкритий підхід, який зараз відмовився через численні випадки пошкодження яєчкової артерії, що призвело до атрофії яєчок.
Ретроперитонеальна варикоцелектомія відкритим методом передбачає перехоплення яєчкових вен на рівні внутрішнього пахового отвору, де є 1-2 яєчкові вени, які перев’язані після ідентифікації. Частота рецидивів за цією процедурою становить 15% через збереження периартеріальної венозної системи (комутативних вен), яку неможливо перехопити і яка з часом може спричинити рецидив варикоцеле.
Лапароскопічний підхід до варикоцеле це також ретропритонеальна техніка, яка має перевагу візуалізації та розсічення вен яєчка, які потрібно перев’язати, а також наближення двостороннього варикоцеле. Частота рецидивів подібна до відкритої техніки, і можливі ускладнення включають пошкодження внутрішніх органів або судин.
Subginginal хірургічна техніка представляють найпоширеніший метод сьогодні. Це дозволяє підходити і перехоплювати всі вени, що дренують яєчко, так що частота рецидивів зменшується. Це також дозволяє проводити інші процедури на яєчку - біопсію яєчка або корекцію гідроцеле. Швидкість пошкодження яєчкової артерії подібна до відкритих заочеревинних процедур, а частота виникнення гідроцеле становить близько 7%; використання мікрохірургічних методик значно зменшує частоту виникнення післяопераційного гідроцеле.
Вибіркова емболізація яєчкової вени застосовували для лікування варикоцеле з успішністю 75-90%, решта випадків вимагала хірургічного підходу. Ускладнення можуть бути серйозними - втрата ниркової або легеневої тромбоемболії шляхом міграції оклюзійного агента, перфорація стегнової вени, венозний тромбоз або анафілактична реакція на контрастну речовину. Процедура займає 1-3 години, порівняно з 20-45 хвилинами, необхідними для операції. Багато пацієнтів повторно обстежуються протягом 2-5 років після емболізації варикоцеле через рецидив захворювання.
Склеротерапія вен яєчка успішно застосовується в Європі шляхом антероградної або ретроградної ін’єкції склерозуючого агента.
Профілактичне лікування варикоцеле у молодих пацієнтів не рекомендується, за винятком тих випадків, коли повторні обстеження підтверджують порушення росту яєчок, пов'язані зі зміною кількості сперми.
Відчуття тяжкості в мошонці, збентеження або постійний біль у яєчках, який може посилитися після статевого акту - симптоми, які необхідно враховувати. Також показані регулярні медичні огляди, тим більше, що варикоцеле часто протікає безсимптомно. Щоб запланувати консультацію, у вас є кілька Кол-центр Аркадія - 032 920.