Відсутність гігієни Після чищення перед чищенням
Ленцен-Шульте, Мартіна
Чи повинні клініки прибирати більше, інакше чи з кращим персоналом? У разі гігієнічної катастрофи лікарі, найімовірніше, опиняться у перехресному вогні критики.
Стаття “Tеdliche Keime” в журналі “stern” від 11 серпня 2016 року розпочинається трагічною смертю матері, яка померла від недостатності органу після кесаревого розтину - в результаті зараження мікрорезистентними мікробами (1). Підозри чоловіка спрямовані проти прибирального персоналу та його неохайності. Дослідження "суворого" автора доктора мед. Бернхард Альбрехт - таємне випробування контактних поверхонь зчеплення в 17 гамбургських лікарнях - також виявляє занепокоєння щодо чистоти: лише чверть дверних ручок, кнопок ліфта або змиву було очищено через 24 години таким чином, що таємно прикріплені маркування більше не були виявлені.
Як доказ було використано тест на перевірку світіння, який дозволяє отримати невидимі позначення, які під час перевірки світяться лише під флуоресцентним світлом (див. Ілюстрацію). Чи потрібно клінікам наймати більше прибиральників, щоб запобігти такій смерті? Манія заощаджень загрожувала життю, це називають у "зірці". Одним із прикладів є гамбургські клініки групи Асклепіос, в яких на даний час працює близько 700 прибиральних працівників - до 2000 року в цьому сегменті було більше 1000. Прес-секретар групи, Матіас Еберенц, у детальній заяві підраховує звинувачення на прохання Deutsches Дrzteblattes, проте, на той час, серед іншого, набагато більше працівників, що працюють на умовах неповного робочого часу, та старших службовців було зайнято прибиральним персоналом. З тих пір численні підрозділи у старих будівлях об’єднали у новий комплекс, і зараз великі площі очищаються за допомогою машин - все це свідчить про те, що одну і ту ж роботу можна виконати з меншою кількістю персоналу.
Професор доктор мед. Урсель Хайдорф, яка відповідає за інфекційні хвороби та гігієну у відділі охорони здоров’я у Франкфурті-на-Майні, регулярно перевіряє клініки, де вона та її команда також проводять стандартизовані перевірки за допомогою процедури перевірки світіння (2). Вона закликає до більшої диференціації, оскільки якість з точки зору гігієни не може бути визначена з точки зору штатних норм та одиниць часу на квадратний метр поверхні, що очищається.
Розгублене, випадкове прибирання
Вона помітила, що, наприклад, обмеження часу в лікарняних кімнатах та в коридорах, найімовірніше, дотримуватимуться, але працівники мокрих кімнат часто зазнають невдач, оскільки доводиться проводити занадто багато дрібних етапів прибирання. "Зокрема, ми бачимо, що заплутані випадкові дії коштують часу і неефективні, якщо хтось тричі витирає ту саму ділянку, але не помічає іншу", - пояснює експерт. Деякі працівники навіть не знають, що робити. "Траплялося, що на наших очах хтось намагався почистити піддон душем туалетною щіткою, яка все ще була коричневою", - описує вона одне з найбільш незручних переживань.
Тому Хойдорф виступає за якісний наступ, подібний до того, який мав місце при стерилізації або переробці медичних виробів і який помітно модернізував цю функціональну зону, яка раніше була перенесена в підвал клініки: "Ми повинні прийти до спеціаліста для прибирання в лікарні".
Візуальне прибирання як вихід
Однак сектор прибирання в німецьких клініках не пов'язаний з особливо кваліфікованими спеціалістами. Клініки роками передавали б ці завдання на роботу недорогим постачальникам, іноді без будь-яких консультацій з відділом гігієни клініки, як сказав проф. мед. Скаржиться Вальтер Попп, медичний директор приватної гігієнічної консалтингової фірми HyKoMed GmbH у Дортмунді та віце-президент Німецького товариства лікарні з гігієни. У зв'язку з нереальними вимогами до робочого навантаження якість дедалі знижується. Часто один задовольняється так званим "візуальним очищенням".
Послуга прибирання лише видаляє видимий бруд та спорожнює сміттєві баки. "З опитування в німецьких лікарнях ми знаємо, що 15% клінік проводять таке очищення зору до 3 днів на тиждень", - говорить Попп (3). По неділях це робилося майже скрізь, все частіше в суботу, а іноді і в додатковий день тижня. Він виступає за надійного постійного персоналу в зонах ризику, таких як відділення інтенсивної терапії, трансплантаційні відділення або гематологія, де знаходяться імунодепресовані пацієнти. Це мало б не лише перевагу в інтеграції на станцію, це також означало б, що ці працівники були зобов’язані інструкціями.
У разі нереально вигідних пропозицій щодо очищення поверхонь зовнішні компанії повинні спочатку провести попереднє очищення до того, як їм було присуджено контракт лише з причин витрат. Слід також залучити фахівців з гігієни. Для цього в будинках, де менше 400 ліжок, можна покластися на зовнішні поради; для великих клінік постійний гігієніст насправді є вимогою. "Однак є будинки з понад 800 ліжками та такі чутливі відділення, як неонатологія, де ці посади досі є вакантними", - критикує Попп.
Чому це зробити не так просто, пов’язано з відсутністю фахівців з гігієни, пояснює д-р. мед. Іріс Юдіцкі, консультант Німецького лікарняного товариства (DKG). "У німецьких клініках нам знадобиться приблизно в два-три рази більше лікарських гігієністів, недостатньо позицій для подальшого навчання", - підраховує вона проблему. Крім того, посади спеціалістів, а також посади спеціалістів немедичної гігієни, не так просто фінансувати. "Спеціальна програма сприяння гігієні лікарні" повинна передбачати тут засіб лікування, і - як свідчить найновіша публікація Національної асоціації статутних фондів медичного страхування - широко використовується (4).
Він передбачає 365 мільйонів євро на покращення персоналу та організацію з точки зору гігієни. Однак ці гроші однозначно не призначені для персоналу, що займається прибиранням, та: Медичні страхові органи обговорюють субсидії за цією спеціальною програмою обмежено в рамках всього бюджету клініки. "Суперечки повинні вирішуватися перед арбітражною комісією, але це негайно ставить під сумнів загальний бюджет", - пояснює Юдіцкі, - і клініки часто уникають цього.
План гігієни як орієнтир
Для реалізації правил гігієни в клініці це залежить від лікарні-гігієніста. Відповідно до рекомендації Комісії з лікарняної гігієни та профілактики інфекцій (KRINKO), вони повинні визначити, залежно від ризику, як часто певні поверхні та ділянки слід чистити або навіть дезінфікувати, і зафіксувати це в гігієнічному плані (5).
Рекомендація KRINKO Інституту Роберта Коха (RKI) від 2004 року, таким чином, надає "вказівки щодо професійного проектування ... ефективної профілактики інфекцій". Зрештою, він служить реалізації Закону про захист від інфекцій, який набрав чинності 1 січня 2001 р. Та був змінений у 2011 р. (6). Але: як часто, наприклад, доводиться чистити дверні ручки та вимикачі, у неї немає готових стандартних відповідей, це питання індивідуальних планів гігієни клініки. Однак KRINKO зазначає, що патогени, що мають відношення до інфекції, також можуть бути виявлені на неживих поверхнях.
Дослідження мікробіолога проф. Карен Вікері показала, що навіть за несприятливих, а саме сухих умов, бактерії можуть утворювати біоплівки, в яких вони можуть вижити. У своїй останній публікації директор Дослідницької групи з хірургічних інфекцій (SIRG) при Університеті Маккуорі в Сіднеї зміг ще раз продемонструвати, що звичайного очищення та дезінфекції, очевидно, недостатньо для безпечного усунення таких водойм (7). Більше того, згідно з рекомендацією KRINKO, патогени "на часто торкаються поверхнях контакту кисті" поблизу пацієнта, очевидно, призвели до колонізації та інфікування. У ньому також зазначається: "Оскільки передачі дверних ручок ... також були описані, ... ручки для захоплення поза кімнатою для пацієнтів повинні враховуватися при визначенні площі, що підлягає дезінфекції".
Помітно чистого недостатньо
Як часто слід чистити перемикач, дверну ручку чи іншу, часто торкану поверхню, вирішити не так просто. І: Коли ви сумніваєтесь, кожен інтервал занадто довгий, як вважає проф. мед. Сімоне Шайтхауер, завідувач Центрального відділення лікарні з гігієни та інфекційних хвороб Університетської клініки в Геттінгені, однозначно заявляє: "Кожна поверхня повинна розглядатися як забруднена без негайної попередньої обробки", це стосується комутаторів і клінік, а також громадського транспорту.
"Дуже важливо, щоб працівник - згідно з п’ятьма показаннями для дезінфекції рук ВООЗ - дезінфікував руки безпосередньо перед тим, як здійснити діяльність, що стосується інфекції", - наголошує гігієніст. Вона благає, що не розглядає це питання ізольовано; профілактика інфекцій - це загальний пакет.
Найважливішою проблемою є те, що патоген не потрапляє до таких вразливих місць, як хірургічна рана або судинний катетер. Наприклад, для зменшення післяопераційних інфекцій рани існує багато окремих етапів. Це включає правильний підбір антибіотиків та уникнення інтраопераційного переохолодження, а також хірургічну дезінфекцію рук, правильну дезінфекцію шкіри пацієнта, стерильні інструменти і, нарешті, оптимальну зміну пов’язки. Зменшення забруднення неживого середовища є одним із багатьох фрагментів мозаїки. "Помилковим є те, що це вже зроблено для гігієни з просто видимою чистотою", - попереджає Шейтхауер.
Ще однією помилкою є думка, що лише керівництво клініки в кінцевому рахунку несе відповідальність за відсутність гігієни. Майже всі експерти посилаються на § 23 Закону про захист від інфекцій, згідно з яким керівник закладу відповідає за виконання гігієнічних правил. "Але", - говорить мюнхенський експерт з медичного права, професор д-р Лікар. Клаус Ульзенхаймер, щоб розглянути: «Пацієнти та адвокати, швидше за все, дотримуються лікарів». Звільнення керівника дитячої клініки в клініці Бремен-Мітте, професора д-ра. мед. Іко Гупперц доводить, що як реакція на смертельні інфекції у відділенні для недоношених дітей головний лікар був звільнений в першу чергу без особливих проблем (8).
Крім того, забезпечення того, щоб гігієнічні заходи регулярно делегувались лікарям у договорах про надання послуг, так що "ми, юристи, радимо тут бути максимально обережними", як говорить Ульзенхаймер. У разі сумнівів він рекомендує самостійно задокументувати гігієнічні недоліки, а також підтвердити, що ви звернули на них увагу. Адвокат підкреслює, що тепер вимоги щодо відповідальності за відсутність гігієни є простішими для виконання пацієнтами, ніж, наприклад, за помилки в лікуванні.
Позивач мав лише продемонструвати, що зараження відбулося в клініці, що його можна було б уникнути, якщо дотримувались гігієнічних норм і що ці норми не дотримувались під час його прийому. Для цього актуальні рекомендації KRINKO. Однак і тоді це може дуже добре вплинути на керівництво, неадекватне управління гігієною є організаційною помилкою, що, в свою чергу, є грубою помилкою лікування, за яку відповідальність несе керівництво клініки (9, 10). У цьому контексті чітко звертається увага на небезпеку, пов’язану із залученням зовнішніх компаній заходів із прибирання за демпінговими цінами. Тут експерти одноголосно наголошують, що заощаджувати на гігієні лікарні також є помилкою. Існує передбачуваний ризик серйозних фінансових втрат, якщо ліжка та кімнати заблоковані в результаті забруднення - не кажучи вже про людську трагедію для пацієнтів та персоналу.
Лікар. мед. Мартіна Ленцен-Шульте
@ Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit4816
або за допомогою QR-коду.
Благородні метали для більшої гігієни
Ні в якому разі не існує єдиної думки щодо того, як прибирати найбільш ефективно. Більш консервативна фракція серед експертів досі вважає ручну чистку миючими засобами "найкращою практикою". Інші, однак, посилаються на дослідження, згідно з якими проблемні мікроби, такі як Achromobacter або Serratia, можуть навіть розповсюджуватися під час чищення за допомогою звичайного очищення та аргументують більшу кількість альтернатив (11,12).
Починається з нових типів дезінфекційних та очисних розчинів, продовжується встановленням самодезінфікуючих матеріалів до інноваційних форм нанесення без витирання. Що стосується рідких дезінфікуючих засобів, то покращені пероксиди, а також електролізована вода, холодна плазма або похідні похідних гуанідину випробовуються на предмет їх дезінфікуючого потенціалу. Для поверхонь, зокрема, мідь і срібло користуються стільки ж попитом, скільки вони дорогими, і не в останню чергу як обшивка дверних ручок. Принаймні одне дослідження сплавів міді показало, що відповідні покриття були пов'язані зі зменшенням так званих "інфекцій, що набули охорони здоров'я" (HAI). Однак інші дослідження не змогли підтвердити подібні успіхи, і експерти не радять перебільшених очікувань.
Також випробовуються методи “без дотику”; вони покладаються на автоматичну дезінфікуючу дію речовин і таким чином мають потенціал уникнути помилок у виконанні. Підраховуються аерозолі або випаровування сухими газами перекисів водню, а також застосування UV-C з мобільними пристроями або система, розроблена для NASA, яка працює з фотокаталізом діоксиду титану, що активується УФ, для знищення летких органічних сполук та мікроорганізмів.
В даний час усі ці процеси слід розглядати як експериментальні і, як правило, поки не виходять за межі пілотних проектів з контрольованим застосуванням.