Випадання прямої кишки - причини, симптоми, діагностика та лікування

Випадання прямої кишки - порушення анатомічного положення прямої кишки, при якому дистальна частина рухається над анальним сфінктером. Випадання прямої кишки може супроводжуватися болем, нетриманням, виділеннями слизу та крові, відчуттям сторонніх тіл в задньому проході та неправильним позивом до дефекації. Діагностика випадання прямої кишки базується на даних обстеження, ректальному пальцевому дослідженні, сигмоїдоскопії, іррігоскопії, манометрії. Лікування випадання прямої кишки переважно хірургічне; - це резекція та фіксація прямої кишки сфінктера.

Випадання прямої кишки

Проктологія розуміє випадання прямої кишки як вихід усіх шарів дистального відділу товстої кишки через задній прохід назовні. Довжина похилого відділу кишечника може становити від 2 до 20 см і більше, а випадання прямої кишки часто трапляється у дітей до 3-4 років, що пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями дитячого організму. У дорослих пролапс прямої кишки частіше зустрічається у чоловіків (70%), ніж у жінок (30%), переважно у працездатному віці (20-50 років). Це пов’язано з важкою фізичною роботою, яку в основному виконують чоловіки, а також специфікою анатомії жіночого тазу, що сприяє утриманню прямої кишки в нормальному положенні.

Причини випадання прямої кишки

Причини випадіння прямої кишки можуть бути схильними та результативними. Схильними факторами є порушення анатомічної будови тазових кісток, форми і довжини сигмовидної кишки і прямої кишки, патологічні зміни в м’язах тазового дна. Особливу роль відіграє структура крижів, яка зазвичай є кривизною з передньою увігнутістю. Зазвичай пряма кишка знаходиться в зоні цієї кривої. При слабкому або відсутнім викривленні, характерному для дітей, пряма кишка ковзає уздовж скелета, що супроводжується її випаданням.

Доліхосігмою може служити ще один схильний фактор - подовжена сигмоподібна кишка та її брижа. Слід зазначити, що у пацієнтів з випаданням прямої кишки довжина сигмовидної кишки в середньому на 15 см більше, а брижі - на 6 см, ніж у здорових людей. Випадання прямої кишки також можна полегшити, послабивши м’язи тазового дна та анальний сфінктер.

До прогресуючих факторів прямої кишки належать ті моменти, які безпосередньо провокують випадання. Найбільше це фізичний стрес: втрата може бути викликана або одноразовими надмірними навантаженнями (наприклад, підняттям сили тяжіння), або постійною важкою роботою, що супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску. Іноді випадання прямої кишки є наслідком травми - падіння на сідниці з висоти, сильний удар в крижі, сильна посадка парашутом, пошкодження спинного мозку.

У дітей випадання прямої кишки найчастіше безпосередніми причинами є проблеми з диханням із хриплим болісним кашлем - пневмонія, коклюш, бронхіт тощо. Випадання прямої кишки також часто призводить до поліпів та колоректальних пухлин. Шлунково-кишкові захворювання, що супроводжуються хронічною діареєю, запорами, метеоризмом; Сечостатева патологія -. Сечокам'яна хвороба, аденома передміхурової залози, фімоз тощо. У всіх цих випадках спостерігаються постійні навантаження, напруга живота та підвищення внутрішньочеревного тиску.

У жінок після численних або важких пологів (з вузьким тазом у породіллі, великими плодами, багатоплідними пологами) може розвинутися випадання прямої кишки, яке поєднується з опущенням матки, піхви, нетриманням сечі. Крім того, проктологи попереджають, що причиною випадіння прямої кишки може бути пристрасть до анального сексу та анальної мастурбації. Найчастіше етіологія випадання прямої кишки має багатофакторний характер із переважанням основної причини, з’ясування якої надзвичайно важливо для лікування патології.

Класифікація типів та ступенів випадання прямої кишки

У клінічній проктології найбільш цікава класифікація типів та ступенів випадання прямої кишки. У типологічній класифікації розмежовують варіанти перелому та інвагінації кишечника випадання прямої кишки. Грижовий механізм пролапсу обумовлений зміщенням мішка Дугласа вниз і передньої стінки прямої кишки вниз. Слабкість м’язів тазового дна в поєднанні з постійним підвищенням внутрішньочеревного тиску поступово призводить до випадання прямої кишки в анальний канал і назовні.

З часом місце випадання прямої кишки стає круговим (з усіма стінками) і збільшується. У килі міжхребцевого диска сигма і петлі тонкої кишки можуть рухатися вниз - так утворюються сигмоцел і ентероцеле. У разі кишкової інвагінації кишечника або внутрішнього випадіння прямої кишки частина прямої кишки або сигмовидний імплантат зазвичай імплантується внутрішньоректально, не залишаючи її зовні.

За механізмом, що призводить до випадання прямої кишки, виділяють 3 ступені випадання прямої кишки: I - пролапс пов’язаний лише з дефекацією; II - пролапс пов’язаний з дефекацією та фізичними навантаженнями; III - втрата відбувається при ходьбі і у вертикальному положенні тіла.

У дитячій проктології використовується класифікація випадання прямої кишки. Ленюшкіна. Відповідно до анатомічних критеріїв автор розрізняє випадання лише слизової оболонки прямої кишки та всіх її шарів. При першому ступені інциденту випадає частина прямої кишки довжиною не більше 2-2,5 см; на 2-му - 1/3-1/2 довжиною всієї прямої кишки; на 3-му - все прямо, іноді також місце сигмовидної кишки.

Відповідно до клінічних критеріїв ІІ. Ленюшкін виділяє стадії випадання прямої кишки:

компенсований - пролапс відбувається під час дефекації і освіжається самостійно;
субкомпенсований - пролапс виникає при дефекації та помірних фізичних навантаженнях; Відведення кишечника можливе лише за допомогою інструкцій з експлуатації; анальний сфінктер 1 ступеня відсутній;
декомпенсований - випадання прямої кишки може бути пов’язане з кашлем, сміхом, чханням; супроводжується нетриманням газів і калу, недостатністю сфінктера II-III ступеня.

Симптоми випадання прямої кишки

Клініка випадання прямої кишки може розвиватися раптово або поступово. Перший варіант характеризується несподіваним початком, зазвичай пов’язаним з різким підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізичні навантаження, навантаження, кашель, чхання тощо). Під час або після подібного епізоду розвивається пролапс прямої кишки, що супроводжується сильним болем у животі через натяг брижі. Напад болю може бути настільки сильним, що призводить до колапсу або шоку.

Частіше відзначається поступовий розвиток випадання прямої кишки. Випадання прямої кишки спочатку відбувається лише тоді, коли під час дефекації виникає стрес, і його легко можна усунути самостійно. Поступово після кожного стільця необхідно направляти пряму кишку вручну. Прогресування захворювання призводить до випадання прямої кишки при кашлі, чханні і у вертикальному положенні.

Випадання прямої кишки супроводжується відчуттям стороннього тіла в задньому проході, дискомфортом, нездатністю затримувати гази та стілець, частими неправильними позивами до дефекації (тенезми). Біль у животі посилюється, коли дефекація, ходьба, фізичні вправи та перефокусування кишечника зменшуються або повністю зникають.

При випадінні прямої кишки із заднього проходу виділяється слиз або кров, пов’язана з порушенням роботи судин в опухлій і пухкій слизовій оболонці, що випала. В процесі захворювання дизурія може бути пов’язана з періодичним або частим сечовипусканням. При внутрішньому випадінні прямої кишки на передній стінці кишки утворюється одиночна виразка багатокутної форми діаметром 2-3 см, виразка має плоскі краї і плоске дно, вкрите фібрином; наявність грануляційної хвилі не властиво. При відсутності виразок може виникнути вогнищева гіперемія та набряк слизової.

Груба або передчасна корекція впалої прямої кишки може спричинити травму. У цьому випадку набряк швидко наростає і кровопостачання тканин порушується, що може призвести до некрозу місця випадання прямої кишки. Найнебезпечнішим є одночасне зміщення петель тонкої кишки в очеревинну кишеню - часто при гострій кишкової непрохідності та перитоніті.

Діагностика випадіння прямої кишки

Випадання прямої кишки, виявлене при дослідженні проктології пацієнта, функціональних тестів та інструментальних обстежень (сигмоїдоскопія, колоноскопія, барієва клізма, дефектографія, манометрія та ін.) При огляді з відокремленої частини прямої кишки воно має форму конуса, циліндра або сфери яскраво-червоного або синюватого відтінку з наявністю в центрі прорізу або зірчастого отвору. Спостерігається помірний набряк слизової і легка кровотеча при контакті. Перестановка випавшої кишки призводить до відновлення кровотоку і нормального вигляду слизових оболонок. Якщо випадання прямої кишки на момент огляду не визначено, пацієнту пропонують натужитися як при випорожненні кишечника.

Виконуючи пальцевий ректальний огляд для оцінки тонусу сфінктера, пролапс прямої кишки розрізняє геморой, глибоке лежання та падіння через анальний анальний поліп. При ендоскопічному дослідженні (сигмоїдоскопія) легко виявляється інвагінація одиночних виразок і наявність передньої стінки прямої кишки. Колоноскопія необхідна для визначення причин випадіння прямої кишки - . дивертикульозу, пухлин та ін. При одиничній виразці проводять ендоскопічну біопсію з цитоморфологічним дослідженням біопсії, ідентифікуючи ендофітно для виключення раку прямої кишки.

За допомогою іригоскопії визначають наявність анатомічних (доліхосігма, інвагінація) та функціональних змін у товстій кишці (колостаз, порушення проходження барію). Ступінь випадіння прямої кишки визначається в процесі виконання дефектографії (проктографії) - рентгенологічного дослідження, при якому рентгенографія проводиться в момент імітації акту дефекації. Аноректальна манометрія оцінює функцію м’язів, що оточують пряму кишку, та їх участь у процесі дефекації. У жінок з випаданням прямої кишки проводиться консультація гінеколога з оглядом на стільці.

Лікування випадання прямої кишки

Ручна маніпуляція з прямою кишкою під час її інциденту призведе лише до тимчасового поліпшення стану та не вирішить проблему випадання прямої кишки. Адректальне введення склерозуючих речовин, що забезпечують електростимуляцію тазового дна та сфінктера, не гарантує повного одужання пацієнта. Консервативна тактика може бути використана для внутрішнього випадіння (інвагінації) у молодих пацієнтів з анамнезом пролапсу прямої кишки не більше 3 років.

Радикальне лікування випадання прямої кишки проводиться тільки хірургічним шляхом. Запропоновано багато методів радикальної елімінації випадіння прямої кишки, які можуть бути здійснені через промежину через черевну порожнину або лапароскопію. Вибір хірургічної техніки диктується віком, фізичним станом пацієнта, причинами та ступенем опущення прямої кишки.

У проктологічній резекційній хірургії, що застосовується в даний час на практиці, осаджений сегмент прямої кишки, пластичне тазове дно та анальний канал, резекція товстої кишки, фіксація дистальної кишки та методи поєднані. Резекція осадженої прямої кишки може бути здійснена за допомогою її кругового вирізання (за Мікулічем), стьобаного відсікання (за Нелатоною), зборуватого накладного зварного шва на м'язовій стінці (операція Делорме) та ін. Тому що.

Провідний пластичний анальний канал при випадінні прямої кишки при звуженні заднього проходу спеціальним дротом, шовковою та ниткою Лавсана та аутопластичними синтетичними матеріалами. Всі ці методи рідко застосовуються через високу частоту рецидивів випадання прямої кишки та післяопераційних ускладнень. Найкращі результати досягаються зашиванням країв м’язів підйомника і фіксацією їх до прямої кишки.

При інертній прямій кишці, одиночній виразці або доліхосігмі проводяться різні типи внутрішньочеревної та черевної резекції дистальних відділів товстої кишки, часто поєднуються з фіксуючими операціями. При виконанні некрозу кишечника проводиться резекція живота з введенням SIGMOSTOM. Серед методів фіксації - ректопексія, найпоширенішими є ушивання прямої кишки за допомогою швів або сітки до поздовжніх зв’язок хребта або крижів. Комбіновані хірургічні процедури для лікування випадання прямої кишки включають комбінацію резекції, пластики та фіксації дистального відділу кишечника.

Прогноз випадіння прямої кишки

Правильний вибір хірургічного посібника дозволяє усунути випадання прямої кишки у 75% пацієнтів та відновити спорожнювальну здатність товстої кишки. Стійкий ефект без рецидивів може бути досягнутий лише шляхом усунення етіологічних факторів випадання прямої кишки (запор, діарея, фізичні навантаження тощо).